張 智，趙立勇，王 蛟，舒文韜，羅建平，歐陽松，李先樑

(四川省第二中醫(yī)醫(yī)院/四川省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)研究所，

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，其特征是關(guān)節(jié)軟骨原發(fā)或繼發(fā)性退行性變以及骨質(zhì)增生，其病理改變主要是關(guān)節(jié)軟骨變性、軟骨下骨硬化增生、滑膜及關(guān)節(jié)囊水腫炎性改變及關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶痙攣狀態(tài)，其主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、骨贅形成，屬中醫(yī)“痹證或骨痹”范疇[1-2]。目前，我國(guó)已開始進(jìn)入老年化社會(huì)，文獻(xiàn)顯示60歲以上的人接近100%的人群有膝關(guān)節(jié)退變的組織學(xué)表現(xiàn)，約60%～80%在膝關(guān)節(jié)DR檢查中可見OA X線征像，其中具有疼痛和活動(dòng)受限的人群約占20%[3]。在美國(guó)目前約有4 300萬OA患者，每年有300萬人住院。在我國(guó)，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率約4%，而我國(guó)的老年人口遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過1億，膝關(guān)節(jié)OA已經(jīng)成為最常見和最重要的關(guān)節(jié)疾病，也是引起老年人致殘的最主要原因之一[4]。目前還沒有療效特別突出的治療方法，我科采用杜氏手法配合關(guān)節(jié)沖洗、玻璃酸鈉灌注治療膝OA與關(guān)節(jié)沖洗配合玻璃酸鈉灌注作對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本組130例，來源于2012年7月～2013年7月期間收治于我院骨科的膝OA患者，所有病例均診斷明確，并排除其他類型的關(guān)節(jié)炎。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)單盲分組，試驗(yàn)組：杜氏手法+關(guān)節(jié)沖洗+玻璃酸鈉灌注治療；對(duì)照組：關(guān)節(jié)沖洗+玻璃酸鈉灌注治療。治療過程中中止2例(試驗(yàn)組、對(duì)照組各1例)、脫落4例(對(duì)照組)，占總數(shù)的5%。試驗(yàn)組64例，其中男17例，女47例；對(duì)照組60例。其中男8例，女52例。兩組患者性別、年齡、身高、體重、病程病情等情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1、2。

表1兩組臨床資料比較

組別性別(例) 男 女 年齡(x±s，歲)身高(x±s，cm)體重(x±s，kg)試驗(yàn)組174762 14±12 477160 32±6 28056 14±8 721對(duì)照組85263 28±12 121158 73±5 81957 20±7 666

注：兩組性別構(gòu)成,經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P=0.067 >0.05；年齡比較：P=0.606>0.05；身高P=0.279>0.05；體重P=0.475 >0.05

表2兩組臨床資料比較

組別部位(例)左 右 雙病程(例)<1年 1～3年 >3年病情(例)中度重度試驗(yàn)組1693947532836對(duì)照組3651494717143

注：兩組患病部位構(gòu)成，P=0.064>0.05；兩組病情構(gòu)成，P=0.074>0.05；兩組病程構(gòu)成，P=0.786 >0.05

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)1995年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂的 “疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)”下“KOA”項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[5]。臨床表現(xiàn)結(jié)合X線檢查標(biāo)準(zhǔn)：①1個(gè)月來大多數(shù)時(shí)間膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線檢查顯示關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③滑液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎(至少符合：透明、黏性、WBC<2×106/L之兩項(xiàng))；④不能查滑液者，年齡≥40歲；⑤晨僵時(shí)間≤30 min；⑥關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)彈響。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者可診斷為骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合本課題所選定的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，病情程度屬中度、重度的病例；②年齡40～85歲；③能遵照醫(yī)囑治療者；④簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)：①有外敷中藥過敏史者(直接納入對(duì)照組1)；②年齡在40歲以下或85歲以上，妊娠或哺乳期婦女；③合并有心腦血管疾病、肝腎障礙、造血系統(tǒng)疾病等，精神病患者；④膝關(guān)節(jié)局部皮膚有破損、膝關(guān)節(jié)周圍存在感染、皮膚病患者等不宜施用手法者；⑤膝關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、感染等。

1.5中止、脫落標(biāo)準(zhǔn)：①未完成試驗(yàn)而中途退出者；②未按規(guī)定方案治療，或合并使用其他療法或藥物而無法判定療效者；③出現(xiàn)不良事件或不良反應(yīng)者。

1.6療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”的療效標(biāo)準(zhǔn)修訂：以患者證候累計(jì)分值變化計(jì)算出改善率，以[(治療前積分-治療后積分)]÷治療前積分×100%分作為判定依據(jù)。痊愈：總積分減少≥95%；顯效：總積分減少≥70%且<95%；有效：積分減少≥30%且<70%；無效：積分減少不足30%。

1.7 治療方法

1.7.1試驗(yàn)組：采用我科多年臨床實(shí)踐的以“杜氏手法為主”的綜合療法治療。其治療流程為：杜氏手法 +關(guān)節(jié)沖洗+玻璃酸鈉灌注治療。

1.7.1.1關(guān)節(jié)沖洗：局部麻醉下給予雙(左或右)膝關(guān)節(jié)沖洗治療。常規(guī)消毒，鋪巾，分別取膝關(guān)節(jié)內(nèi)上及外下膝眼為穿刺點(diǎn)，用2%鹽酸利多卡因局部麻醉后，用16號(hào)針頭分別穿刺內(nèi)上及外下膝眼進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。用內(nèi)上穿刺針接輸液器，先后用0.9% NaCl溶液500 ml，外下穿刺針接引流管充分引流。沖洗完畢后拔出外下穿刺針，從內(nèi)上穿刺針加壓抽吸積液后，灌注入玻璃酸鈉注射液2.5 ml，之后拔出針頭，無菌加壓包扎，石膏托板外固定48 h。術(shù)畢48 h后去除石膏托板外固定，給予杜氏手法推拿治療。

1.7.1.2杜氏手法：患者取仰臥位，按以下步驟操作：①推摩患肢肌群：操作者用手掌推摩患肢大腿、小腿前后肌群，由大腿至膝再至小腿，重點(diǎn)推磨大腿前側(cè)和膝關(guān)節(jié)周圍肌群，推磨時(shí)間為3 min。②捏拿患肢肌群：操作者用手指捏拿患肢大腿、小腿前后側(cè)肌群，以髕腱及膝關(guān)節(jié)周圍筋膜肌腱為重點(diǎn)操作部位，捏拿時(shí)間為2 min。③揉撥患肢膝周肌群：操作者用拇指揉撥髕骨上下、腘窩內(nèi)外側(cè)韌帶、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶，重點(diǎn)在髕腱和膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶，約2 min。④推磨患肢髕骨：腘窩處放置一軟硬適中、厚度約4 cm墊枕，操作者者用手掌根部垂直向下壓住髕骨，先分別向上、下、左、右推磨髕骨各10次，再?gòu)捻槙r(shí)針和反時(shí)針方向推磨髕骨各10次。⑤推拿點(diǎn)穴：拿點(diǎn)梁丘、血海、陰陵泉、陽陵泉，點(diǎn)揉足三里、風(fēng)市、三陰交、髀關(guān)。⑥叩擊膝關(guān)節(jié)：術(shù)者五指張開放松，用側(cè)掌叩擊膝關(guān)節(jié)上下，內(nèi)外及髕骨，重點(diǎn)在髕腱和髕骨處約2 min。適用于腫脹不明顯和原發(fā)性患者。

每天按照上述操作步驟治療1次，7次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程，第1個(gè)療程與第2療程后中間各休息1 d(以防皮膚過度受損并得到及時(shí)修復(fù))。

1.7.1.3玻璃酸鈉注射：兩組患者均選用玻璃酸鈉注射液(商品名：佰備；規(guī)格：2.5 ml：25 mg；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000643)。注射時(shí)間點(diǎn)：首次關(guān)節(jié)腔沖洗后、沖洗后7 d、沖洗后14 d、沖洗后14 d、沖洗后21 d共5次。注射方法：膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，注射點(diǎn)選擇膝關(guān)節(jié)內(nèi)上角，單膝或雙膝。注射劑量每側(cè)膝關(guān)節(jié)2.5 ml/次。

1.7.2對(duì)照組：關(guān)節(jié)沖洗同試驗(yàn)組；玻璃酸鈉注射液(佰備)，2.5 ml/支，每周注射1次，單膝或雙膝，共注射5次，同試驗(yàn)組。

1.7.3觀察指標(biāo)及評(píng)分

1.7.3.1指標(biāo)：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、皮膚顏色、皮溫、壓痛點(diǎn)、磨髕試驗(yàn)、壓髕股四頭肌收縮試驗(yàn)、Feber征、Murry征等。

1.7.3.2評(píng)分方法：疼痛：0分：無疼痛；5分：輕度疼痛能正常行走；10分：中度疼痛，較難受，尚能行走；15分：重度疼痛，極難受，行走困難可忍受，需扶持或坐下。關(guān)節(jié)腫脹、積液：0分：無腫脹；5分：輕度腫脹；關(guān)節(jié)積液誘發(fā)膨出試驗(yàn)(±)；10分：中度腫脹；關(guān)節(jié)積液誘發(fā)膨出試驗(yàn)(+)；15分：重度腫脹；浮髕試驗(yàn)(+)。股四頭肌萎縮：0分：無萎縮(以髕底上1 cm為標(biāo)準(zhǔn))；5分：<1 cm；10分：1～2 cm；15分：>2 cm。關(guān)節(jié)活動(dòng)度：0分：關(guān)節(jié)活動(dòng)度>130°；5分：關(guān)節(jié)活動(dòng)度>120°～≤130°；10分：關(guān)節(jié)活動(dòng)度>110°～≤120°；15分：關(guān)節(jié)活動(dòng)度≤110°。跛行：0分：無跛行；5分：輕度跛行，不需人攙扶；10分：中度跛行，單人攙扶；15分：重度跛行，雙人攙扶。拐杖：0分：不扶拐；5分：?jiǎn)喂眨?0分：雙拐；15分：輪椅。步行能力：0分：步行正常；5分：輕度：≥1 km；10分：中度：≥599 m；15分：重度：<500 m。上下樓梯：0分：無困難；5分：輕度困難，不扶梯緣；10分：中度困難，扶梯緣，不需間歇；15分：重度困難，扶梯緣，需間歇。下蹲：0分：無困難；5分：輕度困難，深蹲較正常弱；10分：中度困難，可半蹲；15分：重度困難，無法下蹲。小跑：0分：無困難；5分：輕度困難，稍氣喘；10分：中度困難，氣喘；15分：重度困難，無法小跑。

1.8觀察時(shí)間節(jié)點(diǎn)：兩組患者均于術(shù)后7 d、14 d、21 d共3個(gè)時(shí)間采集節(jié)點(diǎn)，采集膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、皮膚顏色、皮溫、壓痛點(diǎn)、磨髕試驗(yàn)、壓髕股四頭肌收縮試驗(yàn)、Feber征、Murry征等數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1癥狀分級(jí)觀察評(píng)分：試驗(yàn)組治療前及治療7 d、14 d及21 d后的隨訪其評(píng)分結(jié)果與對(duì)照組比較，治療前，兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、股四頭肌萎縮程度、跛行、扶拐程度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步行能力、上下樓梯、下蹲、小跑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療7 d后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹改善最為明顯(P<0.01)；治療21 d后上下樓梯、下蹲改善最為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。評(píng)分結(jié)果對(duì)比及統(tǒng)計(jì)見表3。

2.2綜合評(píng)分療效觀察：試驗(yàn)組：治療前與治療7 d后、21 d后自身比較，試驗(yàn)組患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等綜合情況明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；對(duì)照組：治療前與治療7 d后比較，患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)功能等綜合情況有一定改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者在治療7 d后與21 d后比較，其關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)功能等綜合情況無明顯改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.3臨床療效評(píng)價(jià)：試驗(yàn)組中64例無任何不良反應(yīng)，安全性為100%；對(duì)照組63例無任何不良反應(yīng)，安全性為100%。兩組臨床療效比較，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表5。

癥狀7d 試驗(yàn)組 對(duì)照組 14d 試驗(yàn)組 對(duì)照組 21d 試驗(yàn)組 對(duì)照組 疼痛7 27±3 325①9 17±1 8795 86±4 2316 50±2 4872 03±3 303 00±4 239關(guān)節(jié)腫脹5 86±3 157①8 33±2 5494 45±3 577①5 92±2 8362 11±2 6431 83±2 430股四頭肌萎縮6 56±3 197①8 08±3 0665 55±2 8345 33±2 4123 44±2 504 33±2 679關(guān)節(jié)活動(dòng)度6 33±3 242①8 92±2 4525 78±3 2396 17±2 8172 42±2 8162 42±2 520跛行6 64±2 6817 08±2 9535 39±3 485①3 14±2 6092 34±3 208①0 33±1 258①扶拐5 86±3 1574 83±4 2154 69±3 8702 83±7 3861 56±2 654①0 08±0 645①步行能力7 34±2 668①8 83±2 8176 25±3 4506 25±3 3191 25±2 5202 17±2 663上下樓梯7 97±2 777①10 25±2 5086 80±3 1337 67±3 1172 34±3 082①4 33±2 978①下蹲7 50±3 212①9 50±2 7156 02±4 002①7 75±2 6721 72±2 848①4 58±3 937①小跑7 19±3 318①10 00±4 2196 25±4 364①6 75±3 6622 03±3 05①3 92±4 228①

注：與對(duì)照組比較：①P<0.05

組別例數(shù)治療前治療7d后治療21d后試驗(yàn)組6490 08±9 15①②68 59±13 288②21 17±15 320②對(duì)照組60106 83±20 10584 83±16 20828 17±21 173

注：與同組治療7 d后，治療21 d后比較，①P<0.05；與對(duì)照組比較，②P<0.05

表5臨床療效比較[例(%)]

組別例數(shù)治愈顯效有效無效有效率(%)試驗(yàn)組646(9 38)36(56 25)22(34 38)0100 00①對(duì)照組603(5 00)16(26 67)33(55 00)8(13 33)86 70

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

3 討論

原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性退行性關(guān)節(jié)病變，系多種因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、關(guān)節(jié)邊緣、關(guān)節(jié)軟骨下骨反應(yīng)性增生，關(guān)節(jié)局部氧自由基、白介素、腫瘤壞死因子等細(xì)胞免疫因子堆積及介導(dǎo)，從而引發(fā)臨床癥狀[6]。目前臨床上藥物治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的方法包括采用口服非甾體抗炎藥、口服軟骨素、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉等[7]。口服非甾體抗炎藥的優(yōu)點(diǎn)在于止痛效果確切、使用方便，缺點(diǎn)在于長(zhǎng)期服用導(dǎo)致其胃腸道不良反應(yīng)或心血管不良反應(yīng)事件增加?？诜浌撬氐膬?yōu)點(diǎn)在于安全、不良反應(yīng)少，缺點(diǎn)在于其緩解膝關(guān)節(jié)疼痛緩慢、對(duì)于中重度膝關(guān)節(jié)炎可能效果不佳。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉優(yōu)點(diǎn)在于直接恢復(fù)關(guān)節(jié)滑液、軟骨基質(zhì)黏彈性及緩沖膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，缺點(diǎn)在于關(guān)節(jié)穿刺為有創(chuàng)操作、存在關(guān)節(jié)感染等風(fēng)險(xiǎn)。因此,當(dāng)前對(duì)該病治療尚未取得突破性進(jìn)展。

本課題在臨床觀察過程中，共脫落病例6例(占收集樣本總數(shù)的7%)，其中試驗(yàn)組1例，對(duì)照組5例；4例因療效不佳而退出，2例因出差而中斷治療。試驗(yàn)組有效率100%，對(duì)照組的有效率為86.7%，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前后癥狀及體征觀察評(píng)分中，膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)功能活動(dòng)及上下樓梯等指標(biāo)明顯改善，股四頭肌萎縮、扶拐雖有一定程度的降低，但不如上述指標(biāo)明顯，提示患者病程時(shí)間長(zhǎng)，未及時(shí)到醫(yī)院診治，未進(jìn)行有效、規(guī)范的功能鍛煉，在治療的同時(shí)保持良好的心態(tài)非常重要。綜合觀察評(píng)分中，試驗(yàn)組的積分隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸降低，對(duì)照組雖有一定降低，但不明顯，提示杜氏手法使膝關(guān)節(jié)炎癥狀得到較好的改善。杜氏手法改善膝關(guān)節(jié)炎癥狀的作用機(jī)理是：①促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉群的血液循環(huán)，改善髕腱接合處的血液供養(yǎng)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)外的營(yíng)養(yǎng)代謝，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換，抑制軟骨下硬骨的囊性增生，減少髕韌帶的纖維化改變[8-9]。②通過松解緊張的關(guān)節(jié)囊、軟化肥厚的脂肪墊，改善關(guān)節(jié)周圍軟組織痙攣狀態(tài)，減輕大腿股四頭肌群對(duì)髕骨上緣的應(yīng)力負(fù)荷，加速內(nèi)外側(cè)副韌帶局部血液循環(huán)，改善韌帶纖維化變，一定程度上延緩髕骨上緣的應(yīng)力性增生。③減輕股四頭肌、髕韌帶張力，改善髕韌帶與患肢長(zhǎng)軸的力學(xué)平衡，改善股四頭肌與髕韌帶交界處、髕骨與髕韌帶交界處血供狀態(tài)，減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的張力負(fù)荷等[10-11]。

綜上所述，采用“杜氏手法+關(guān)節(jié)沖洗、玻璃酸鈉灌注治療”能夠顯著改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀，減輕疼痛，改善并延緩膝關(guān)節(jié)及周圍軟組織退變，顯示出良好的治療效果，操作安全，實(shí)用性強(qiáng)，易于在臨床上推廣應(yīng)用。但由于樣本量較小，觀察時(shí)間較短，有待大樣本的隨訪。

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