王青青，尹治清，袁振飛

(南通瑞慈醫(yī)院麻醉科，江蘇 南通 226010)

腹腔鏡下胃腸癌根治術(shù)因?yàn)镃O2氣腹所致的腹內(nèi)壓增加和CO2吸收可引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，如心率增快、血壓升高以及心肌耗氧量的增加[1]。尤其是老年患者，由于頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈弓壓力感受器敏感性降低、血管彈性功能減退等原因使心血管代償功能及自我調(diào)節(jié)能力減退，圍術(shù)期拔管期急驟的血壓及心率變化容易引起嚴(yán)重的心腦血管意外的發(fā)生[2]。而鹽酸右美托咪定為高度選擇性α2受體激動(dòng)藥，通過刺激中樞神經(jīng)突出前及突觸后腎上腺素能受體而發(fā)揮藥理作用。具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性、易喚醒且無呼吸抑制等作用[3]。大量研究表明，右美托咪定具有心臟保護(hù)作用。本研究通過觀察右美托咪定輔助麻醉對(duì)于老年腹腔鏡胃腸癌根治術(shù)手術(shù)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及心肌酶學(xué)的影響[4-5]，為右美托咪定在老年腫瘤患者全身麻醉中的臨床合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署患者及家屬知情同意書。選擇2012年12月～2016年12月?lián)衿谛懈骨荤R胃腸癌根治術(shù)的患者，性別不限，年齡65～81歲，體重45～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病及肝腎功能障礙的患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移者，有麻醉藥物過敏史者，嚴(yán)重慢性阻塞性肺病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為右美托咪定組(D組)和對(duì)照組(C組)，每組35例。

1.2麻醉方法：所有患者采用經(jīng)口氣管插管全身麻醉，術(shù)前肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉100 mg。入室后太空監(jiān)護(hù)儀常規(guī)連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、呼吸(RR)、血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻譜指數(shù)(BIS),開放外周靜脈通路，局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管建立有創(chuàng)測(cè)壓通路。D組插管前1 μg/kg 緩慢靜脈滴注右美托咪定，輸注時(shí)間超過10 min，隨后以0.5 μg/(kg·h)持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前30 min；C組以生理鹽水代替右美托咪定。麻醉誘導(dǎo)：兩組患者均采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣。參數(shù)設(shè)置：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～15次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。行右側(cè)頸內(nèi)深靜脈置管。麻醉維持：持續(xù)吸入2～3%七氟醚，持續(xù)靜脈泵入瑞芬太尼0.2 μg(kg/min),并間斷靜脈注射苯磺酸順阿曲庫(kù)銨維持肌松，維持BIS在40～60及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(MAP和HR波動(dòng)≤20﹪)。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射舒芬太尼0.15 μg/kg，手術(shù)結(jié)束前10 min停止泵注瑞芬太尼，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止吸入七氟醚。術(shù)中若出現(xiàn)血壓偏低可靜脈給予麻黃堿5～10 mg；血壓偏高可適當(dāng)提高七氟醚的吸入濃度，所有麻醉操作均由同一位麻醉醫(yī)生完成。術(shù)后患者恢復(fù)自主呼吸后給予新斯的明0.04～0.06 mg/kg、阿托品0.02～0.03 mg/kg，待患者完全清醒后拔出氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo)：記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管后即刻(T1)、氣腹建立即刻(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)、拔管即刻(T4)及拔管后30 min(T5)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：包括平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。記錄T0及術(shù)后12 h(T6)、48 h(T7)心肌酶學(xué)指標(biāo)：包括血清肌鈣蛋白(cTnI)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)的濃度。記錄圍術(shù)期和術(shù)后3個(gè)月相關(guān)不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

本研究共納入70例患者。兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級(jí)及手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

與T0時(shí)比較，兩組MAP明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。D組T1～T5時(shí)段MAP、HR波動(dòng)較C組波動(dòng)明顯小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。D組在T1、T2、T4時(shí)HR明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1兩組患者一般情況的比較

組別例數(shù)男/女(例)年齡(x±s，歲)體重(x±s，kg)ASAⅠ/Ⅱ級(jí)(例)手術(shù)時(shí)間(x±s，min)D組3518/1769 4±4 460 6±8 116/19180±16C組3522/1370 8±5 260 9±8 417/18176±21

指標(biāo)組別例數(shù)T0T1T2T3T4T5MAP(mmHg)D組3595±1083±8①85±7②87±8②90±9②86±10②C組3597±1180±13①91±11①90±15①93±16①88±14①HR(次/min)D組3574±1565±8①②68±9①②66±7①②70±9①②69±10①②C組3578±1784±1574±1376±1190±1482±12

注：與T0比較，①P<0.05；與C組比較，②P<0.05

與T0時(shí)比較，T6、T7兩組cTnI、CK-MB水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與T0時(shí)比較，T6、T7時(shí)兩組LDH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。D組在T6、T7時(shí)cTnI、CK-MB水平明顯低于NS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。圍術(shù)期無一例外心腦血管意外等不良事件發(fā)生。見表3。

指標(biāo)組別例數(shù)T0T6T7cTnID組350 29±0 030 48±0 10①②0 40±0 09①②(μg/L)C組350 30±0 050 66±0 07①0 83±0 12①CK-MBD組3510 3±4 816 5±3 0①②14 4±2 9①②(U/L)C組3510 2±4 523 8±5 2①15 3±3 5①LDHD組35163 5±65 1169 2±60 2186 9±87 4(U/L)C組35178 3±62 6182 1±57 9165 6±75 3

注：與T0比較，①P<0.05；與C組比較，②P<0.05

3 討論

隨著生活水平的提高，患者對(duì)健康和美觀的要求越來越高，腹腔鏡下胃腸癌根治術(shù)手術(shù)與常規(guī)開腹胃腸癌根治術(shù)相比較創(chuàng)傷小，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，且在減少對(duì)患者損傷的同時(shí)減少了術(shù)中出血量，并在一定程度上降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但腹腔鏡手術(shù)畢竟不及常規(guī)開放手術(shù)方便，所以其手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但是隨著腹腔鏡設(shè)備和器械的優(yōu)化以及醫(yī)生操作水平的提高，手術(shù)時(shí)間亦在慢慢變短。腹腔鏡手術(shù)時(shí)由于CO2人工氣腹的建立，對(duì)呼吸、循環(huán)及神經(jīng)內(nèi)分泌可產(chǎn)生一定的影響，表現(xiàn)為心率增快，血壓升高。盛卓人等認(rèn)為PaCO2升高促使體內(nèi)兒茶酚胺含量較明顯增高，盡管高碳酸血癥可延長(zhǎng)副交感系反應(yīng)，但患者的交感神經(jīng)系反應(yīng)更明顯[6]。氣腹對(duì)心血管系統(tǒng)的影響還表現(xiàn)在快速充氣時(shí)，由于充氣使腹膜膨脹刺激腹膜的牽張感受器，興奮迷走神經(jīng)引起心律失常，發(fā)生率約為14%，表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、結(jié)性心律、室性早搏、房室分離，甚至心臟停搏。老年患者由于自身并存的疾病，衰老過程發(fā)生器官生理構(gòu)造、功能改變的影響，其循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生生理改變，主要表現(xiàn)為心臟收縮力下降，動(dòng)作電位的延遲，心室順應(yīng)性降低，冠脈血流儲(chǔ)備減少以及交感神經(jīng)興奮增加時(shí)β受體敏感度下降。因此，老年人圍術(shù)期發(fā)生心腦血管意外的可能性顯著的高于青壯年[7]。

心肌缺血損傷是一個(gè)漸進(jìn)性的過程，將其分為兩個(gè)階段，第一階段為輕度缺血期，心肌細(xì)胞能量供需失衡；第二階段為嚴(yán)重缺血期，心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)、形態(tài)破壞。心肌損傷時(shí)，細(xì)胞膜通透性增加，心肌酶釋放入血，其中cTnI、CK、CK-MB和LDH反映心肌損傷程度敏感性和特異性最高[8-9]。有研究顯示，右美托咪定可加速缺血-再灌注損傷心肌功能恢復(fù)，并抑制心肌再灌注引起的室性心律失常，其原因?yàn)橛颐劳羞涠ㄍㄟ^興奮心臟突出前腎上腺素能受體使缺血心肌區(qū)域的冠狀靜脈去甲腎上腺素水平下降，通過直接作用心臟局部起到的心肌保護(hù)作用[10]。右美托咪定是α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，通過激動(dòng)突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，并終止了疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)。臨床試驗(yàn)證實(shí)右美托咪定具有獨(dú)特的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感神經(jīng)作用[11]，能減少麻醉中鎮(zhèn)痛藥用量、優(yōu)化術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)以及降低心肌缺血的發(fā)生率，同時(shí)對(duì)呼吸系統(tǒng)抑制輕微，在穩(wěn)定循環(huán)、進(jìn)行神經(jīng)、器官保護(hù)方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其適用于老年患者[12]。

本研究結(jié)果分析，持續(xù)泵注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)對(duì)術(shù)前無明顯心肌損傷的老年腹腔鏡胃腸癌根治術(shù)患者具有一定的心肌保護(hù)作用，并能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，降低心肌耗氧量。

[1] 曹月敏.腹腔鏡外科學(xué)[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，2009:220-227.

[2] 張耀之，曾靜賢，李 恒.右美托咪定復(fù)合七氟烷全身麻醉對(duì)高血壓患者行腹腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)的影響[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2014,22(7)：727.

[3] Kumar A,Sharma D,Date B.Addition of ketamine or dexmedetomidine to lignocaine in intravenous regional anesthesia:A randomized controlled study[J].J Anaesthesiol Clin pharmacol,2012,28(4)：501.

[4] 董 文.在老年患者全身麻醉中應(yīng)用鹽酸右美托咪定的臨床效果分析[J].醫(yī)藥前沿.2014,(13)：163.

[5] 陳 峰.右美托咪定對(duì)老年高血壓患者腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2016，13(5)：167.

[6] 盛卓人.實(shí)用臨床麻醉學(xué)[M].第3版.遼寧：科學(xué)技術(shù)出版社，1996：31.

[7] Kim S,Brooks AK,Groban L.Preoperative assessment of the older surgical patient:honing in on geriatric syndromes[J].Clin Interv Aging,2015,10:13.

[8] 袁 素，石 佳，王谷巖，等.右美托咪定對(duì)全身麻醉低溫心肺轉(zhuǎn)流下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期的心肌保護(hù)作用[J].臨床麻醉學(xué)會(huì)雜志，2015,31(5)：432.

[9] 鄧小強(qiáng)，陳 珂，江 徽，等.磷酸肌酸鈉預(yù)先給藥對(duì)2型糖尿病心肌缺血-再灌注損傷的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2015,31(1)：9.

[10] 張加強(qiáng)，張 衛(wèi).右美托咪定對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者的心肌保護(hù)作用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30(5)：426.

[11] Venn RM,Kard MD,Grounds IM.Pharmacokinetics of the dexmedetimidine infusions for the postoperative patients by requiting intensive care[J].Anaesth,2012,88(5)：669.

[12] 郎 宇，王天龍.右美托咪定在老年麻醉中的應(yīng)用及進(jìn)展[J].中國(guó)新藥雜志，2013，(4)：438.