武曉春，孫立群，牛常明，王丹，周游，周峰，周蓉，孫伏喜

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇南京210003）

橫紋肌溶解癥是一種嚴(yán)重的臨床綜合征，可出現(xiàn)急性腎損傷、肝損害、下肢筋膜間隙綜合征等全身多器官、組織的臨床表現(xiàn)。該病的病因較多，包括近年來江浙地區(qū)多例食用小龍蝦后導(dǎo)致的合并腎損害的橫紋肌溶解癥[1]。我科收治了1例在急診給予電除顫55次后收住院進(jìn)一步診治的急性心肌梗死并發(fā)室顫患者，其住院期間出現(xiàn)了橫紋肌溶解癥且合并嚴(yán)重急性腎損傷，需行床邊連續(xù)性血液凈化治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），現(xiàn)報告如下。

1 病例

患者，男，66歲，農(nóng)民，因心前區(qū)疼痛4 h、意識喪失2 h收住本院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）?；颊呒韧懈哐獕翰∈罚词苷?guī)治療，否認(rèn)其他病史。患者住院前4 h無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈持續(xù)性，性質(zhì)不明確，不能自行緩解，含服硝酸甘油后無改善，住院前3 h由家屬送至我院急診。急診心電圖檢查顯示室性心動過速、ST段異常、異常Q波，心肌酶譜檢查顯示磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）1.8 ng/mL、肌紅蛋白 163 ng/mL、TnI＜0.05 ng/mL。立即給予電除顫以及鹽酸胺碘酮等藥物治療。住院前2 h出現(xiàn)意識喪失，瞳孔對光反射消失，心電監(jiān)護(hù)示反復(fù)發(fā)作室顫，多次電除顫，并予腎上腺素、多巴胺、阿托品、多巴酚丁胺等藥物治療，并行經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。經(jīng)上述治療后患者神志逐漸轉(zhuǎn)清，恢復(fù)竇性心律。記錄的電除顫次數(shù)為55次，均為雙向波，每次200焦耳。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿素氮6.17 mmol/L、肌酐 76.6μmol/L、尿酸 359μmol/L、ALT 54 U/L、AST 17 U/L、磷酸肌酸激酶（CK）122 U/L、LDH 153 U/L、WBC 8.15×109/L、血紅蛋白 156 g/L、NT-proBNP＜100 pg/mL，收入 ICU住院。

入院查體：體溫37.0℃、呼吸20次/min，脈搏104次/min，血壓 84/56 mmHg，神志模糊，精神萎靡，躁動不安，查體欠合作，皮膚無黃染，顏面無浮腫，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射存在，口唇無發(fā)紺，氣管插管在位，頸軟，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗，未聞干濕性啰音，叩診心界向左下擴(kuò)大，心率104次/min，律不齊，未聞及病理性雜音。急性生理和慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）16分，序貫器官衰竭評分（SOFA）7分，床邊心臟彩色超聲檢查示左心室心腔明顯擴(kuò)大、室間隔增厚、室壁運(yùn)動幅度降低，診斷為急性心肌梗死、室顫、心肺復(fù)蘇后、高血壓。

入院后給予重癥監(jiān)護(hù)、液體復(fù)蘇、抗休克、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、營養(yǎng)心肌、改善微循環(huán)等綜合治療。其中入院當(dāng)天到入院第6天給予瑞舒伐他汀鈣片10 mg，1次/晚，鼻飼或口服，患者入院當(dāng)天神志轉(zhuǎn)清楚，入院第2天拔除氣管插管，改為雙腔鼻導(dǎo)管吸氧?；颊呙咳找后w平衡和尿量見圖1，總體呈正平衡狀態(tài)，但尿量呈減少趨勢。入院第2天實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿素氮 8.68 mmol/L、肌酐68.0μmol/L、尿酸 356μmol/L、ALT 152 U/L、AST 616 U/L、NT-proBNP 5 036 pg/mL。入院第 5天尿素氮 12.66 mmol/L、肌酐 128.0 μmol/L、尿酸 400μmol/L、ALT 122 U/L、AST 423 U/L。入院第7天尿素氮29.16mmol/L、肌酐365.0 μmol/L、尿酸 648μmol/L、ALT 316 U/L、AST 698 U/L，24 h尿量＜400 mL，且呈明顯的醬油色。入院第8天尿素氮 35.76 mmol/L、肌酐 488.9μmol/L、尿酸 650μmol/L、ALT 523 U/L、AST 784 U/L、CK 185 240 U/L、LDH 4 362 U/L，顯示腎功能、酶譜等指標(biāo)急劇升高，診斷為橫紋肌溶解癥、急性腎損傷。當(dāng)天放置右頸內(nèi)靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管，開始行床邊CRRT。

圖1 患者CRRT前每日液體平衡和24 h尿量

繼續(xù)給予重癥監(jiān)護(hù)、相關(guān)藥物、適當(dāng)水化等治療，未再使用他汀類藥物。從入院第8天到入院第28天的21 d內(nèi)，共進(jìn)行CRRT治療319 h，使用金寶Prismaflex連續(xù)性血液凈化裝置和M100血液透析濾過器[膜面積 0.90 m2，超濾系數(shù) 22 mL/（mmHg·h）]，血液凈化模式以靜脈靜脈血液濾過（CVVHF）為主，共312.5 h，靜脈靜脈血液透析濾過（CVVHDF）1次 6.5 h，透析液劑量 500 mL/h，肝素鈉或低分子肝素鈣抗凝或無抗凝劑。開始治療時設(shè)定超濾治療劑量為35 mL/（kg·h），從入院第21天開始治療劑量調(diào)整為30 mL/（kg·h）。治療中，酶譜、肌紅蛋白逐漸降低，血濾廢液中肌紅蛋白濃度最高達(dá)2 393.30 ng/mL，患者少尿（＜400 mL/24 h）共持續(xù)20 d。見圖2。

圖2 患者24 h尿量的變化

患者入院第27天起，24 h尿量大于400 mL（圖2）。入院第29天起未再行CRRT治療，入院第30天晨血尿素氮 20.74 mmol/L、肌酐 310.8μmol/L、尿酸 359μmol/L、ALT 21 U/L、AST 13 U/L、CK 26 U/L、LDH 219 U/L。入院第 32天尿素氮 33.51 mmol/L、肌酐 379.7μmol/L、尿酸 590μmol/L、ALT 13 U/L、AST 15 U/L、CK 28 U/L、LDH 248 U/L，入院第33天尿素氮 32.26 mmol/L、肌酐 386.1μmol/L、尿酸 642μmol/L、ALT 10 U/L、AST 14 U/L、CK 26 U/L、LDH 253 U/L，患者神志清楚，病情基本穩(wěn)定，拔除右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，同意患者出院，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療觀察。出院隨訪3個月，腎功能指標(biāo)中尿素氮15 mmol/L、肌酐 200μmol/L左右，24 h尿量1 000～2 500 mL。出院半年后腎功能仍穩(wěn)定，心臟彩超示節(jié)段性室壁運(yùn)動障礙（廣泛前壁）、室壁瘤形成、心功能不全，在外院行心臟室壁瘤切除。

2 討論

橫紋肌溶解癥是指多種病因造成橫紋肌細(xì)胞破壞，肌細(xì)胞分解產(chǎn)物釋放入血循環(huán)，造成多臟器功能障礙的臨床綜合征。其造成器官、組織損傷的機(jī)制主要為橫紋肌損傷后大量肌紅蛋白釋放入血，阻塞全身血管、腎小管，同時亞鐵血紅蛋白可誘導(dǎo)氧自由基形成，引起內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞的氧化損傷，并減少一氧化氮的產(chǎn)生，引起缺血；另外腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)，血管收縮，加重缺血。腎臟是最容易受累的靶器官，該病常常造成不同程度的急性腎損傷。

其病因包括創(chuàng)傷如擠壓綜合征、過度運(yùn)動、酒精戒斷綜合征、肌肉缺氧、遺傳缺陷、感染、機(jī)體溫度改變、代謝和電解質(zhì)紊亂、藥物和中毒、特發(fā)性等[2－4]。我們2008年還報道過1例吸服海洛因的患者出現(xiàn)橫紋肌溶解癥[5]，與長期濫用海洛因后造成的肌細(xì)胞膜損傷和細(xì)胞代謝異常有關(guān)，并與發(fā)病前海洛因靜脈注射可能造成的感染因素、血流動力學(xué)改變等因素直接相關(guān)。本例患者的特點(diǎn)是電除顫1周后出現(xiàn)明顯的橫紋肌溶解癥表現(xiàn)，在治療上，早期已經(jīng)給予液體復(fù)蘇、抗休克等措施，每日出入量基本呈正平衡狀態(tài)，但CK、LDH、AST等肌酶指標(biāo)在入院次日即升高，后尿量明顯減少，出現(xiàn)嚴(yán)重的急性腎損傷。既往文獻(xiàn)對于電擊傷等造成橫紋肌溶解報道少，在萬方數(shù)據(jù)庫中僅有1篇文獻(xiàn)報道地震中觸電導(dǎo)致電擊傷出現(xiàn)嚴(yán)重的肌損害，給予封閉負(fù)壓吸引創(chuàng)面配合CRRT治療后，橫紋肌溶解癥得以改善[6]。本例患者電除顫次數(shù)達(dá)55次，總能量達(dá)11 000焦耳，可造成細(xì)胞損傷。同時本例患者還服用了他汀類降脂藥物，而較多文獻(xiàn)報道此類藥物可造成肌細(xì)胞損害，其危險因素除了他汀類藥物劑量，還包括特定的基因，如SLCO1B1*5等位基因，其異常的表型導(dǎo)致肝細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)攝取他汀類藥物的能力降低，他汀類藥物的血藥濃度延遲降低而導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)增加[7]。因此，對于已經(jīng)存在肌損害表現(xiàn)的患者，使用他汀類等藥物時需更加慎重。

橫紋肌溶解癥的治療方法除了去除病因、水化、堿化尿液等措施，有較多文獻(xiàn)報道CRRT也是一種有效治療方式[3，8]。肌紅蛋白的相對分子質(zhì)量為17.8 kDa，可通過濾器的濾膜清除。本例患者進(jìn)行CRRT（以血濾模式為主）治療后，生命體征基本穩(wěn)定，酶譜等指標(biāo)呈改善趨勢，在30～35 mL/（kg·h）的超濾液治療劑量下，血濾廢液中也可以檢測出高濃度的肌紅蛋白，證實(shí)療效確切且安全。另外此綜合征無尿的時間較長，往往超過兩周，因此，建議增加CRRT治療時間，使得患者順利地度過少尿期。關(guān)于是否需加用透析模式，大部分文獻(xiàn)報道未使用，而以濾過模式為主，Cochrane循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫也明確指出加用CRRT治療有益，單純血液濾過模式即能明顯降低血清肌紅蛋白水平[8]，還可間斷使用血漿置換治療，以直接清除血液中游離的肌紅蛋白等廢物。除此之外，文獻(xiàn)還報道了一些新的治療藥物，如抗氧化劑、鐵螯合劑，可以降低三價鐵離子的毒性[9]。

[1]陳旭鋒，黃培培，張勁松，等.小龍蝦致橫紋肌溶解癥197例臨床分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（12）：1269－1272.

[2]Bosch X，Poch E，Grau JM.Rhabdomyolysis and acute kidney disease[J].N Engl JMed，2009，361（1）：62－72.

[3]Torres PA，Helmstetter JA，Kaye AM，et al.Rhabdomyolysis：pathogenesis，diagnosis，and treatment[J].Ochsner J，2015，15（1）：58－69.

[4]Kim J，Lee J，Kim S，et al.Exercise-induced rhabdomyolysismechanisms and prevention：a literature review[J].JSport Health Sci，2016，5（4）：324－333.

[5]姚剛，武曉春，唐利群，等.海洛因致急性腎衰竭的臨床特征及防治（附2例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2008，9（4）：330－332.

[6]崔家平，李才應(yīng)，李宗浩，等.封閉負(fù)壓引流技術(shù)應(yīng)用于電擊傷合并橫紋肌溶解癥個案報道[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2016，11（5）：541－543.

[7]賴勝榮，苗苗，劉俊.1例SLCO1B1*5等位基因攜帶者服用辛伐他汀致橫紋肌溶解癥的案例分析 [J].藥學(xué)和臨床研究，2016，24（2）：167－169.

[8]Zeng X，Zhang L，Wu T，et al.Continuous renal replacement therapy（CRRT）for rhabdomyolysis[J].Cochrane Database Syst Rev，2014，15（6）：CD008566.

[9]Panizo N，Rubio-Navarro A，Amaro-Villalobos J，et al.Molecularmechanisms and novel therapeutic approaches to rhabdomyolysis-induced acute kidney injury[J].Kidney Blood Press Res，2015，40（5）：520－532.