劉偉，朱蒙，陳小虎

(荊州市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 荊州 434000)

髖部骨折一般多發(fā)生于老年人群中，并且女性居多，因?yàn)槔夏昱月殉补δ軠p退，雌激素水平急速下降，骨內(nèi)成骨減少，而破骨相對(duì)增多，骨脆性增加，所以更易發(fā)生骨質(zhì)疏松。隨著中國(guó)人口老齡化的加劇，老年髖部骨折人數(shù)也在逐年增加[1-3]，60歲以上的老人骨質(zhì)疏松癥患病率55%左右，髖部骨折發(fā)生率20%[4]。針對(duì)髖部骨折的主要療法便是手術(shù)固定，但術(shù)后的骨質(zhì)改善情況還是需要抗骨質(zhì)疏松藥物來實(shí)現(xiàn)。臨床中治療骨質(zhì)疏松藥物多為西藥干預(yù)，但近幾年在該疾病的治療中中醫(yī)藥體現(xiàn)出了較好的療效。本院對(duì)骨質(zhì)疏松性髖部骨折術(shù)后采用益骨湯治療，并取得了滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取87例2015年9月—2017年2月本院骨科由X線和MRI檢查確診為股骨頸骨折或粗隆間骨折的骨質(zhì)疏松患者。按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組42例，男16例，女26例;年齡55～73歲，平均年齡(65.9±8.2)歲;骨折分類：股骨頸骨折25例，粗隆間骨折17例。觀察組45例，男17例，女28例;年齡55～74歲，平均年齡(66.1±7.7)歲;股骨頸骨折26例，粗隆間骨折19例。兩組患者年齡、性別、骨折情況、病例數(shù)等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較后均沒有顯著性差異(P>0.05)，兩組患者可比性較高。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考世界衛(wèi)生組織(WHO)的原發(fā)性或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]及髖部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。1)有外傷史。2)髖部劇烈疼痛、活動(dòng)受限不能站立或行走、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，下肢外展或內(nèi)收內(nèi)旋位畸形，有叩擊痛。3)骨質(zhì)疏松癥診斷：雙能X線(DEXA)峰值骨量(均值為M)為依據(jù)：>M-1SD為正常；M-1SD～2SD為骨量減少；M-2SD為骨質(zhì)疏松癥；M-2SD伴有一處或多處骨折，為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。4)CT明確髖骨骨折及損傷程度，MRI判斷為新鮮骨折。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡≥55 歲；2)符合以上髖部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，均具有骨質(zhì)疏松典型的臨床表現(xiàn)和體征；3)參與研究前6個(gè)月內(nèi)未使用過激素或其他影響骨代謝的藥物；4)患者及其家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)合并血友病及其他造血系統(tǒng)性疾病患者；2)有嚴(yán)重肝腎功能不全、內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病患者；3)由先天性骨病、骨癌等引起的病理性骨折的患者；4)過敏體質(zhì)的患者及精神病患者或意識(shí)障礙患者；5)先天性骨病、骨腫瘤等引起的病理性骨折的患者。

1.5 治療方法

基礎(chǔ)治療：所有病例入院后采用手術(shù)內(nèi)固定，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療，按照醫(yī)生指導(dǎo)對(duì)兩組患者進(jìn)行相同的康復(fù)鍛煉。CT檢查顯示骨折愈合后，再對(duì)患者進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

對(duì)照組患者給予阿侖膦酸鈉片(萬特制藥(海南)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20083481)，70 mg/次，1次/天，每天早餐前至少30 min 200 ml溫開水送服；口服碳酸鈣D3咀嚼片(商品名：鈣爾奇D，惠氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950030)，2片/次，1～2次/天；骨化三醇軟膠囊(商品名：羅蓋全，Roche Pharma(Schweiz) Ltd.，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140597)，1粒/次，3次/d，每天晨起空腹溫開水送服，連續(xù)治療3個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予益骨湯。組方：骨碎補(bǔ)20 g，黃芪15 g，杜仲10 g，當(dāng)歸10 g，沒藥10 g，續(xù)斷10 g，雞血藤10 g，補(bǔ)骨脂10 g，肉桂10 g，水蛭10 g，牛膝10 g，川芎15 g，血竭10 g，紅花10 g，元胡10 g，山藥10 g，土鱉蟲10 g，白芍10 g，炙甘草6 g。以上藥物加水浸泡30 min，煎至200 ml，每日1劑，分早晚2次溫服，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

兩組患者在治療前及治療3個(gè)月后分別空腹靜脈采血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)試血清中的鈣(Ca)、磷(P)、骨堿性磷酸酶(B-ALP)、抗酒石酸鹽酸性磷酸酶異構(gòu)體5b(TRACP-5b)、Ⅰ型前膠原氨基端前肽(PINP)及Ⅰ型膠原羧基前肽(β-CTX)。采用雙能X線骨密度儀(DEXA)檢測(cè)兩組患者治療前及治療3個(gè)月后的腰椎正位及健側(cè)股骨頸骨密度(BMD)變化。VAS評(píng)分[7]比較兩組患者手術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月后疼痛程度，患者自評(píng)主觀疼痛程度，評(píng)分范圍0～10 分，0～3分為輕微疼痛并且不影響睡眠；4～6為疼痛感已經(jīng)影響睡眠，需要處理后方可入睡；7～10分，疼痛難以忍受，嚴(yán)重影響睡眠和日常生活。采用Harris評(píng)分[8]評(píng)價(jià)患者術(shù)后3個(gè)月后髖關(guān)節(jié)功能，分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)，優(yōu)：>95分。良：85～94 分；中：75～84分；差：<75 分。比較兩組臨床療效。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9]

顯效：髖部疼痛基本消失，CT檢查骨折部位完全愈合，骨關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)傷前狀況，骨密度增加。顯效：髖部偶爾有疼痛，CT檢查骨折部位基本愈合，髖關(guān)節(jié)的功能基本恢復(fù)到治療前，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍>正常的50%，骨密度稍有增加。髖部活動(dòng)時(shí)疼痛，髖內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，CT檢查骨折基本愈合，骨密度較治療前略有增加。無效：髖部疼痛依舊，CT檢查骨折部位無變化，髖關(guān)節(jié)的功能無改善，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的比較 見表2。

表2 兩組患者血清中骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.3 治療前后兩組患者BMD的變化情況

由表3可見，觀察組患者治療后腰椎正位及健側(cè)股骨頸的BMD均較對(duì)照組升高(P<0.05)。

表3 兩組患者血清中腰椎正位及健側(cè)股骨頸BMD的水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.4 兩組患者疼痛VAS評(píng)分比較 結(jié)果見表4。

表4 兩組患者疼痛VAS 評(píng)分比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.5 兩組患者治療后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分

如表5所見，兩組的Harris評(píng)分有顯著差異(P<0.05)。

表5 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較[n(%)]

3 討論

隨著老年人身體各項(xiàng)機(jī)能均減退，骨量流失嚴(yán)重，所以一旦患者輕微的扭傷、摔倒及顛簸等均會(huì)導(dǎo)致骨折，尤其是髖骨骨折的發(fā)生率尤為高。而中醫(yī)學(xué)對(duì)“骨質(zhì)疏松癥”沒有明確的概念，其辨證可歸于“骨痹”“骨痿”等證范疇?！澳I者，主蟄，封藏之本，精之處也，其充在骨”，肝氣衰、腎脾虧虛、腎氣熱以及外邪侵襲均與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)。老年髖骨骨折外因是外傷皮肉筋骨，使血溢脈外，血瘀氣滯，而內(nèi)因則是腎精不足，滋養(yǎng)骨髓無力，以致髓虧骨枯[10-12]。故治療老年髖骨骨折應(yīng)重在活血化瘀，補(bǔ)腎健骨。益骨湯中骨碎補(bǔ)活血散瘀，消腫止痛，續(xù)筋接骨，入腎治骨，為君藥。黃芪大補(bǔ)元?dú)猓箽馔鷦t血行，瘀消而不傷正；杜仲可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；續(xù)斷辛以散瘀，有補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，通利血脈之功；土鱉蟲性善走竄，破血逐瘀，活血消腫；水蛭咸苦入血，破血逐瘀力強(qiáng)；并配伍沒藥?kù)铕鲂袣?，消腫止痛，共為臣藥。佐以當(dāng)歸既補(bǔ)血活血，辛溫止痛，又助黃芪補(bǔ)氣生血，祛瘀而不傷血；血竭活血定痛、化瘀止血，與沒藥同用可解筋骨疼痛；雞血藤可舒筋活絡(luò)，行血養(yǎng)血。牛膝活血通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，配續(xù)斷、杜仲、補(bǔ)骨脂可治肝腎虧虛。肉桂味辛，補(bǔ)火助陽(yáng)，溫經(jīng)通脈，引火歸原；山藥補(bǔ)腎氣，滋養(yǎng)腎陰，陰陽(yáng)同補(bǔ)。紅花通利血脈，消腫止痛，增強(qiáng)沒藥之祛瘀消腫之效。白芍收斂肝陰以養(yǎng)血，與當(dāng)歸配伍，改善血虛肝郁。川芎、元胡辛散溫通，均可活血行氣止痛；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共奏祛瘀行氣，益補(bǔ)肝腎，續(xù)筋接骨之功。

骨折愈合是一個(gè)動(dòng)態(tài)骨轉(zhuǎn)換的過程，骨轉(zhuǎn)換或稱骨重建，是由骨吸收和骨形成構(gòu)成的，破骨細(xì)胞清除殘留死骨，成骨細(xì)胞形成新骨[13]。機(jī)體中骨吸收速度顯著大于骨形成的速度時(shí)，骨代謝的平衡被打破，使得骨量丟失，骨密度降低，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生，而一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折后，骨折愈合速度自然會(huì)減慢[14]。因此骨代謝的生化指標(biāo)可反映骨折愈合過程中的骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)。堿性磷酸酶(ALP)是由成骨細(xì)胞分泌的廣泛參與到骨質(zhì)代謝促進(jìn)Ca和P吸收過程中的特異性標(biāo)志物，主要功能是促進(jìn)鈣和磷的排泄，是評(píng)價(jià)骨形成和骨吸收的重要生化指標(biāo)之一。而B-ALP主要源于骨組織，由成骨細(xì)胞分泌，含量反映成骨細(xì)胞的活性，可以更加敏感地反映骨代謝狀況[15]。Ⅰ型前膠原氨基端前肽(PINP)是由Ⅰ型前膠原分子在細(xì)胞外裂解出N 端前肽并釋放入血液而產(chǎn)生的，PINP在血清中的含量反映成骨細(xì)胞合成骨膠原的能力，受晝夜節(jié)律和飲食的影響較小，是反映新骨形成的特異性敏感性指標(biāo)。CTX是破骨細(xì)胞在骨吸收過程中降解產(chǎn)生的特異性產(chǎn)物，可以較為直觀的反映骨吸收活性。而近年來β-CTX作為Ⅰ型膠原末端肽進(jìn)一步膠原分解產(chǎn)物，越來越受到關(guān)注[16]。已有研究顯示，發(fā)生髖關(guān)節(jié)脆性骨折的患者血清中β-CTX水平明顯高于正常人，血清β-CTX濃度均與雙髖關(guān)節(jié)BMD 成反比。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的臨床療效、骨密度、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及疼痛評(píng)分均優(yōu)于采用常規(guī)治療的對(duì)照組，并且觀察組患者血清中Ca、P、B-ALP及PINP均較治療前顯著升高，TRACP-5b、β-CTX較治療前顯著降低。由此提示,益骨湯不僅可以加快Ⅰ型膠原的合成，使骨形成活躍，促進(jìn)骨轉(zhuǎn)換的過程，加快骨折愈合的時(shí)間，還可以增加骨密度，調(diào)節(jié)骨代謝，對(duì)骨質(zhì)疏松性髖骨骨折有良好的治療作用，值得臨床推廣。

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