譚彩慈

閉合性腹部創(chuàng)傷是指在外力作用下,腹腔內(nèi)臟器受到嚴(yán)重?fù)p傷而腹壁完整的疾病,包括如實(shí)質(zhì)性臟器肝、腎、脾、胰腺破裂,或腹腔內(nèi)大血管、腸管破裂等［1］。由于閉合性腹部創(chuàng)傷早期表現(xiàn)不明顯,如不細(xì)心觀察極易忽視,易發(fā)生嚴(yán)重腹膜炎、腹腔內(nèi)出血,致嚴(yán)重感染或失血性休克,繼而引發(fā)臟器功能衰退致預(yù)后不良甚至死亡［2］,因此早期的觀察與護(hù)理十分重要。本院對26例重癥閉合性腹部創(chuàng)傷患者早期實(shí)施嚴(yán)密觀察,根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理,降低了死亡率,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016年1月～2017年3月收治的26例重癥閉合性腹部創(chuàng)傷患者作為研究對象,其中男19例,女7例；年齡19～57歲,平均年齡(42.3±11.2)歲；致傷因素分別為交通事故傷12例,鈍物擊傷7例,高處墜落傷4例,擠壓傷 3例；致受傷到入院就診時(shí)間17～96 min,平均時(shí)間(53.7±12.6)min。26例患者均實(shí)施手術(shù),證實(shí)為閉合性腹部外傷,其中肝臟損傷6例,胃腸損傷8例,脾臟損傷4例,胰腺損傷5例,腎臟損傷2例,腹腔內(nèi)大血管損傷1例。

1.2 方法 患者入院后遵循創(chuàng)傷救治策略,包括限制性液體復(fù)蘇、損傷控制性外科、確定性救命手術(shù)進(jìn)行救治,并根據(jù)這一原則制定救治護(hù)理流程和觀察要點(diǎn),具體措施如下。

1.2.1 入院評(píng)估 入院即刻由主管醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士一起協(xié)同對患者的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度情況進(jìn)行評(píng)估,詳細(xì)詢問患者情況,包括致傷原因、直接損傷部位、首先著地部位、倒地姿勢、受傷準(zhǔn)確時(shí)間、既往病史、家族史、過敏史、現(xiàn)病史等。

1.2.2 早期觀察 ①密切關(guān)注患者腹部疼痛,根據(jù)疼痛判斷損傷。本組26例患者均伴有不同程度的腹痛,患者入院臥床休息,禁用止痛藥,暫禁食水,監(jiān)測生命體征,在護(hù)理時(shí)詳細(xì)詢問患者疼痛情況,并根據(jù)疼痛部位、類型判斷損傷類型,如3例腸系膜或腸管漿膜下出血時(shí)患者表現(xiàn)為腹部脹痛或絞痛,且疼痛位置不確定；1例實(shí)質(zhì)臟器包膜下破裂患者表現(xiàn)為該部位脹痛；4例腸管破裂致腹膜炎患者中2例表現(xiàn)為反跳痛,2例表現(xiàn)為全腹彌漫性疼痛；而1例腹腔內(nèi)出血較多患者腹痛反而較輕；②發(fā)熱。密切監(jiān)測發(fā)熱程度,5例腹腔炎患者熱度較高,其中1例出現(xiàn)高熱,1例有寒戰(zhàn)表現(xiàn),21例腹腔內(nèi)出血患者為中度發(fā)熱或低熱；③腹脹出現(xiàn)和進(jìn)展情況。閉合性腹部創(chuàng)傷患者一般腹脹出現(xiàn)較緩慢,在護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)2例患者腹脹發(fā)展迅速,提示腹內(nèi)有出血或較大體積的積氣,立即報(bào)告醫(yī)師；④心率加快。本組患者中2例出現(xiàn)不明原因的心率加快,護(hù)士發(fā)現(xiàn)后即時(shí)報(bào)告,剖腹探查發(fā)現(xiàn)肝、脾臟損傷各1例,均發(fā)生腹腔內(nèi)出血,因出血較慢,因此局部癥狀不明顯,血紅蛋白也在正常范圍,但患者心率在平臥時(shí)都明顯高于正常心率10次/min；⑤排便感覺異常。2例患者傷后有迫切的便意,開腹探查為1例為腸系膜出血,1例為腸破裂,迫切的便意是血液或腸破裂漏出物對腸管的刺激導(dǎo)致蠕動(dòng)增強(qiáng)所致 。

1.2.3 護(hù)理要點(diǎn) ①急診救治護(hù)理。首先入院后保持患者呼吸道通暢,閉合性腹部創(chuàng)傷患者多伴有低氧血癥,給予3～5 L/min 40%濃度氧氣。其中4例合并胸部傷、顱腦損傷患者用舌鉗將舌拉出,以防止舌后墜,同時(shí)對口腔和呼吸道內(nèi)的血液、痰液進(jìn)行清除,以確保呼吸道通暢；其次建立兩條靜脈通路,出現(xiàn)失血性休克患者快速擴(kuò)容,盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量；配合醫(yī)師進(jìn)行各項(xiàng)輔助檢查,包括抽取血液標(biāo)本,護(hù)送患者行CT、X線攝片檢查,護(hù)送時(shí)注意安全,以防發(fā)生意外；做好急診手術(shù)前的護(hù)理,備好術(shù)野皮膚,放置尿管、胃管,觀察胃液、尿液顏色和量等；②術(shù)后護(hù)理。首先密切監(jiān)測生命體征和尿量；其次,腹部術(shù)后管道多,術(shù)后加強(qiáng)各種管道的護(hù)理,囑患者活動(dòng)和翻身時(shí)注意管道,防止管道受壓、脫落、扭曲,確保各個(gè)管道通暢。同時(shí)對引流液量、顏色、性質(zhì)進(jìn)行觀察,發(fā)現(xiàn)異常立即留取標(biāo)本送檢。進(jìn)行引流液操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作,防止逆行感染。做好并發(fā)癥預(yù)防性護(hù)理,包括加強(qiáng)肺部護(hù)理,定時(shí)翻身、叩背,指導(dǎo)患者有效咳嗽咯痰方法,鼓勵(lì)咳痰,必要時(shí)給予霧化吸入,防止肺部感染和呼吸窘迫綜合征。同時(shí)加強(qiáng)皮膚、口腔等護(hù)理,預(yù)防壓瘡；③心理護(hù)理。本組患者均為突然受傷,從健康人到傷重入院一時(shí)難以適應(yīng)角色轉(zhuǎn)化,再加之腹部疼痛,靜脈輸液,急診術(shù)后多條管道,患者多伴有焦慮、緊張、恐懼。在護(hù)理的同時(shí)認(rèn)真傾聽患者的訴求,在進(jìn)行每一項(xiàng)治療操作前均耐心詳細(xì)講解操作目的、步驟及配合要點(diǎn),告知患者輸液和各種管道、生命體征監(jiān)測會(huì)隨著病情的好轉(zhuǎn)逐漸減少并拔除,不會(huì)對將來的生活和工作造成影響,鼓勵(lì)患者積極應(yīng)對,遵從醫(yī)囑,打消思想顧慮,積極配合治療,早期康復(fù)；④營養(yǎng)支持。胃腸損傷患者吻合術(shù)后前一周給予腸外營養(yǎng),以保證胃腸得到很好地休息。腸外營養(yǎng)保證機(jī)體所需的蛋白質(zhì)、各種微量元素等,根據(jù)患者的恢復(fù)情況恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng),行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)掌握營養(yǎng)液的濃度、量、速度,遵循由稀到濃、由少而多、由慢變快的原則［3］。

2 結(jié)果

本組患者入院后均行相關(guān)檢查,包括CT、腹部體征、X線片、腹部穿刺及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)檢查等,其中18例患者CT陽性,3例腹部穿刺陽性,5例入院時(shí)腹部體征不明顯,CT無陽性指征,入院觀察11～16 h發(fā)現(xiàn)病情變化把握手術(shù)時(shí)機(jī),根據(jù)臟器損傷情況行臟器修補(bǔ)術(shù)。25例患者治愈出院,治愈率為96.15%；住院時(shí)間22～36 d,平均住院時(shí)間(28.7±4.2)d,無一例發(fā)生壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥,1例合并顱腦損傷患者搶救無效死亡。

3 討論

腹部閉合性外傷是臨床常見的創(chuàng)傷性疾病之一,雖然腹部無傷口,但伴有腹腔臟器損傷,病情復(fù)雜,且癥狀隱匿,臨床處理困難,死亡率較高,如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,易失去救治時(shí)機(jī),給治療造成困難［4-6］。相關(guān)研究顯示,外傷患者的死亡有三個(gè)峰值,早期的救治應(yīng)把握三個(gè)時(shí)間窗和救治時(shí)機(jī)［7］。早期通過護(hù)理觀察,可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,使患者得到及時(shí)救治,避免病情加重,縮短住院時(shí)間并降低死亡率［8-10］。

本組26例患者入院后均進(jìn)行相關(guān)檢查,但由于部分腹部閉合性創(chuàng)傷癥狀隱匿,相關(guān)檢查并不能完全明確病情,部分患者需要通過病情觀察來發(fā)現(xiàn)。本組患者中就有5例入院時(shí)腹部體征不明顯,CT無陽性指征,因此早期觀察十分重要。在患者入院后均進(jìn)行密切的觀察,包括疼痛類型、疼痛部位、發(fā)熱程度、腹脹進(jìn)展情況、心率及排便感覺異常等,及時(shí)記錄并匯報(bào)主管醫(yī)師,進(jìn)行綜合分析,及時(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī),避免了病情的進(jìn)一步進(jìn)展給治療帶來困難。同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后給予個(gè)性化護(hù)理,包括密切監(jiān)測生命體征,做好各種管道的護(hù)理,給予營養(yǎng)支持,預(yù)防并發(fā)癥等。經(jīng)過積極的救治和護(hù)理,除1例合并顱腦損傷患者搶救無效死亡外,其余25例患者治愈出院,治愈率為96.15%；住院時(shí)間22-36 d,平均住院時(shí)間(28.7±4.2)d,無一例發(fā)生肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥,取得了較好的效果。

綜上所述,早期密切觀察復(fù)雜多變的閉合性腹部創(chuàng)傷患者病情變化,進(jìn)行綜合分析,有助于醫(yī)師在有效時(shí)間內(nèi)作出準(zhǔn)確的判斷,及時(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī),術(shù)后進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理,對促進(jìn)患者的康復(fù)有積極的作用。

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