周啟新 黃秒 李明珠

噬血細(xì)胞綜合征是一組造血組織(如脾臟、骨髓、淋巴結(jié)等)中良性、反應(yīng)性增生的組織細(xì)胞吞噬自身血細(xì)胞,所引發(fā)的臨床病癥。川崎病,最早見于80年代中期,具有死亡率高的特點(diǎn),多見于兒童。開始,連續(xù)多日高燒不退,緊接著,雙手出現(xiàn)腫塊、脫皮,同時(shí),舌頭膨脹,嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)心臟病,可致死。因川崎大夫研究該病成績卓越,因而命名為“川崎病”。實(shí)驗(yàn)室檢查,患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高,且血小板增加,C反應(yīng)蛋白有所升高,血沉明顯加快。近些年,大量數(shù)據(jù)表明［1,2］,噬血細(xì)胞綜合征合并川崎病發(fā)病率逐年升高,危害患兒身心健康。目前,關(guān)于噬血細(xì)胞綜合征合并川崎病的研究,引起了學(xué)術(shù)界的關(guān)注,旨在有效控制噬血細(xì)胞綜合征合并川崎病。本研究選取36例噬血細(xì)胞綜合征合并川崎病患兒為研究對(duì)象,回顧性分析患者的臨床資料,研究分析噬血細(xì)胞綜合征合并川崎病,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月～2017年5月于本院收治的36例噬血細(xì)胞綜合征合并川崎病患兒為研究對(duì)象,其中男17例,女19例,年齡1～5歲,平均年齡(3.10±1.29)歲。因間斷發(fā)熱、腹脹、腹痛、皮疹等癥狀入院。

1.2 方法

1.2.1 入院查體 患兒神志清楚,精神狀態(tài)不佳,雙側(cè)眼瞼、背部、胸腹部、面頰部等可見出血性皮疹,球結(jié)膜伴有充血癥狀,14例患兒眼瞼浮腫,19例口唇潮紅,呈楊梅舌,咽充血。雙肺聽診,呼吸音較粗,肺部稍微膨隆。體溫(T)：37.0～37.3℃；心率(HR)：106～115次/min；呼吸(R)：27～35次 /min；血壓 (BP)：80～90/54～60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.2.2 入院血常規(guī) ①白細(xì)胞(WBC)：(17.49～23.55)×109/L；②中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(N)：67.95%～83.91%；③淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(L)：4.59%～7.82% ；④血小板 (PLT)：(372～439)×109/L。⑤ C 反應(yīng)蛋白(CRP)：(116.38±32.91)mg/L。肝功能與凝血功能檢查,結(jié)果正常。經(jīng)心臟彩超檢查,提示右冠狀動(dòng)脈的內(nèi)膜毛糙。

1.2.3 入院診斷 參照2005年日本川崎病研究委員會(huì)修正的第5版診斷標(biāo)準(zhǔn),確診為完全型川崎病。參照2004年國際組織細(xì)胞學(xué)會(huì)修訂的噬血細(xì)胞綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷為噬血細(xì)胞綜合征。

1.2.4 治療 根據(jù)患者實(shí)際病情,結(jié)合家屬意愿,予以化療,羅氏芬與阿糖腺苷,予以抗感染治療；注射丙種球蛋白1 g/kg,持續(xù)治療2 d,阿司匹林20 mg/kg,1次/d。體溫正常后,減少至3 mg/(kg·d),并配合保肝等治療；體溫控制欠佳者,入院第3天,按照HLH-2004方案,進(jìn)行化療。化療19 d后 ,檢查各項(xiàng)指標(biāo) ,WBC ：(3.4～3.7)×109/L,PLT ：(148～150)×109/L,NE：(2.0～2.2)×109/L。其中,EB病毒的 DNA載量＜5×102copies/ml。

2 結(jié)果

患兒病情基本得到控制,臨床癥狀已經(jīng)消失,經(jīng)心臟彩超復(fù)查,結(jié)果顯示,冠狀動(dòng)脈沒有擴(kuò)張現(xiàn)象,且鐵蛋白等各項(xiàng)指標(biāo),恢復(fù)至正常水平?；純翰∏槊黠@好轉(zhuǎn),經(jīng)醫(yī)生允許,出院。

3 討論

噬血細(xì)胞綜合征是一種反應(yīng)性組織細(xì)胞增生癥,在臨床上并不少見,一般情況下不具傳染性,常見的潛在疾患包括感染、免疫介導(dǎo)性疾病、腫瘤等。人體血液中包含的吞噬細(xì)胞是一把雙刃劍,一方面猶如清潔工,可吞噬衰老細(xì)胞,及時(shí)清理對(duì)人體有害的物質(zhì),實(shí)現(xiàn)對(duì)人體的保護(hù)；另一方面吞噬細(xì)胞若活躍過度,敵我不分,連同對(duì)人體有用的細(xì)胞一并吞噬,一點(diǎn)點(diǎn)侵蝕人體組織及器官,造成一系列損傷,導(dǎo)致嚴(yán)重后果,如呼吸衰竭、肝功能衰竭、大出血點(diǎn)等。診斷噬血細(xì)胞綜合征時(shí)可從以下幾方面著手：①發(fā)熱：發(fā)熱時(shí)間＞1周,熱峰＞38.5℃。②肝脾腫大：肝脾大,且全血細(xì)胞明顯減少。③血細(xì)胞呈減少趨勢,其中,血紅蛋白 ＜90 g/L,血小板 ＜100×109/L,中性粒細(xì)胞 ＜1.0×109/L。④伴有高甘油三酯血癥,或(和)低纖維蛋白原血癥。⑤骨髓、脾或者淋巴結(jié),可見噬血細(xì)胞,但沒有惡性表現(xiàn)［1,2］。噬血細(xì)胞綜合征病理及生理過程主要涉及3部分：①自然殺傷細(xì)胞(NK)與細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞(CTL)功能缺陷。②T細(xì)胞與巨噬細(xì)胞活化過度。③持續(xù)高細(xì)胞因子血癥,引起一系列組織損傷［3-5］。臨床上,一般將其分為2類,即原發(fā)性與繼發(fā)性。針對(duì)原發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征,又可分為2種,一是家族性,二是免疫缺陷,目前,學(xué)術(shù)界基本確定Syntaxin 11基因、穿孔素(perforin)基因、Munc13-4(17q25)基因與其有關(guān),而先天性白細(xì)胞顆粒異常綜合征(Chediak-Higashi)、X-連鎖淋巴增值綜合征(XLP)等免疫缺陷疾病與其可能有關(guān)；針對(duì)繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征一般分為3類,一是感染相關(guān)性,二是腫瘤相關(guān)性,三是其他因素相關(guān)性,真菌、寄生蟲、病毒、細(xì)菌等多種病原體均可能導(dǎo)致噬血細(xì)胞綜合征［6］。

川崎病,也稱小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征(MCLS),是一種急性發(fā)熱出疹性疾病,以全身血管炎為主要病變,常見于5歲以下的患兒。至今為止,關(guān)于川崎病的病因,尚不明確。臨床上,最初多表現(xiàn)為高熱,一般＞39℃,熱程一般＞5 d。發(fā)熱數(shù)日后,掌跖面紅腫,且伴有疼痛感,軀干部位,出現(xiàn)斑丘疹,形態(tài)并不特殊,面部及四肢也可見,不癢,也沒有皰疹、結(jié)痂。數(shù)日后,眼結(jié)膜充血,特別是球結(jié)膜,少數(shù)病例可見化膿性結(jié)膜炎,借助裂隙燈,可能檢查出前虹膜睫狀體炎。另外,患者唇面紅腫、干燥甚至皸裂、出血。舌,多呈楊梅舌,口腔黏膜伴有充血癥狀,但是,并不見潰瘍［7,8］。臨床診斷時(shí),一般可從以下幾方面著手：①發(fā)熱時(shí)間＞5 d,若伴有其他征象,5 d內(nèi),便可確診。②具備下條件：a.雙側(cè)眼結(jié)膜充血,且沒有滲出物；b.口腔與咽部黏膜可見充血癥狀,口唇干燥、皸裂,呈楊梅舌；c.急性期,手足紅腫,亞急性期,甲周脫皮；d.出疹,主要位于軀干部,多為斑丘疹,呈猩紅樣或紅斑樣；e.頸部淋巴結(jié)呈腫大狀態(tài),直徑＞1.5 cm。③沒有其他疾病可解釋上述表現(xiàn),另外,發(fā)熱伴3條其他癥狀,且有冠狀動(dòng)脈瘤,也可確診。診斷過程中,需將其與特異性炎癥疾病(感染性)、非特異性炎癥疾病鑒別開。

就國內(nèi)而言,關(guān)于噬血細(xì)胞綜合征合并川崎病,相關(guān)研究并不多,發(fā)展至噬血細(xì)胞綜合征的機(jī)制,也不明確。然而,近些年,噬血細(xì)胞綜合征合并川崎病的發(fā)病率逐年升高。因此,臨床醫(yī)師十分重視噬血細(xì)胞綜合征合并川崎病診治方法的研究,通過綜合考慮臨床表現(xiàn)等因素,合理診斷,為制定可行的治療方案提供依據(jù)。

綜上所述,綜合分析噬血細(xì)胞綜合征合并川崎病,可提高對(duì)疾病的認(rèn)知程度,輔助臨床診斷,減少誤診、漏診現(xiàn)象,為制定可行的治療方案,提供可靠依據(jù)。

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