蘇彥洲 程娜 張繼紅

在各種類型心肌病中,CHF占據(jù)較大的比例,并且對(duì)患者的心臟功能和生活質(zhì)量均產(chǎn)生重大影響。既往CHF治療觀念中大多認(rèn)為該病患者應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期臥床休息,而康復(fù)運(yùn)動(dòng)很有可能會(huì)誘發(fā)病情加重甚至導(dǎo)致猝死,因而被列為CHF患者絕對(duì)性禁忌方案。但是此種情況下CHF患者往往不得不長(zhǎng)期臥床靜養(yǎng),除可能會(huì)增加壓瘡、下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)外,對(duì)患者整體素質(zhì)和心功能的改善也并無(wú)積極作用。因此越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)工作者逐漸意識(shí)到應(yīng)當(dāng)給予CHF患者個(gè)性化的康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)。本研究通過(guò)對(duì)BNP和PeakVO2在CHF患者規(guī)范化治療中的指導(dǎo)意義和應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討,期待為臨床提供一種科學(xué)性的康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方制定方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2015年10月～2017年3月收治的200例CHF患者作為研究對(duì)象,診斷標(biāo)準(zhǔn)為《ACC/AHA成人CHF診斷和治療指南》［1］,納入符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、近1個(gè)月未接受相關(guān)治療,自愿參與本研究者,排除存在心律失常、急性心力衰竭、未控制的高血壓、高度房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌炎和心包炎等、存在靜息狀態(tài)下呼吸困難加重、血栓性靜脈炎等,存在心律失常、房顫、急性心肌梗死、房撲者。采用隨機(jī)綜合平衡法將患者分為指導(dǎo)組和常規(guī)組,每組100例。指導(dǎo)組中男52例,女48例；年齡54～90歲,平均年齡(63.4±8.9)歲；疾病分級(jí)：B級(jí)57例、C級(jí)43例；心功能指標(biāo)：平均左室射血分?jǐn)?shù)(32.3±5.4)%、平均左心室收縮末容積(162.6±13.3)mm、平均左心室舒張末期直徑(57.2±4.4)mm。常規(guī)組中男54例,女46例；年齡52～89歲,平均年齡(62.4±8.9)歲；疾病分級(jí)：B級(jí)55例、C級(jí)45例；心功能指標(biāo)：平均左室射血分?jǐn)?shù)(32.2±5.0)%、平均左心室收縮末容積(161.6±12.4)mm、平均左心室舒張末期直徑(57.3±4.2)mm。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 常規(guī)組接受西醫(yī)基礎(chǔ)治療,方法主要有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、活血化淤、及控制血壓、血糖等治療,維持治療3個(gè)月。指導(dǎo)組在常規(guī)組基礎(chǔ)上根據(jù)BNP、PeakVO2水平制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),方法如下：首先 將 BNP 為 125～175、176～250、251～325、326～400 pg/ml,PeakVO2＜10、10～16、17～20、＞20 ml/(kg·min)者分別記為 A、B、C和D四個(gè)等級(jí),分別測(cè)定患者BNP、PeakVO2水平后確定運(yùn)動(dòng)等級(jí),四個(gè)等級(jí)運(yùn)動(dòng)時(shí)間分別為30～60 min、60～90 min、90～120 min、120～150 min。運(yùn)動(dòng) 2～3 次 /周 ,密切注意避免誘發(fā)心血管不良事件,適當(dāng)放緩運(yùn)動(dòng)頻率,并注意提醒患者注意分配體力和時(shí)間,維持治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療效果,治療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率、再住院率以及死亡率。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《CHF診療指南》評(píng)定,其中顯效：水腫和頸靜脈怒張等癥狀均明顯消退,心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)者；有效：水腫和頸靜脈怒張等癥狀有好轉(zhuǎn)跡象,心功能有所改善者；無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 指導(dǎo)組顯效72例(72.0%)、有效15例(15.0%)、無(wú)效13例(13.0%)、總有效率為87.0%；常規(guī)組顯效53例(53.0%)、有效19例(19.0%)、無(wú)效28例(28.0%)、總有效率為72.0%。指導(dǎo)組總有效率高于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組復(fù)發(fā)率、再住院率、死亡率比較 治療后6個(gè)月內(nèi),指導(dǎo)組復(fù)發(fā)率為2.0% (2/100)、再住院率為5.0%(5/100)、死亡率為1.0%(1/100),均低于常規(guī)組的16.0%(16/100)、27.0%(27/100)、7.0%(7/100),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

3 討論

CHF可由多種原因誘發(fā),凡是能夠?qū)е滦募p傷的原因均可能會(huì)誘發(fā)該病,如心肌梗死、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、心肌病或者炎癥反應(yīng)等［2,3］。上述因素均能夠?qū)π募〗Y(jié)構(gòu)和功能造成一定的損傷,最終可導(dǎo)致心室充盈和泵血的功能被明顯削弱,以致出現(xiàn)乏力、呼吸困難等癥狀。隨著病情的惡化,CHF可發(fā)展至失代償期,將會(huì)對(duì)日?；顒?dòng)和生命健康產(chǎn)生重大的威脅。由此可知,心室重構(gòu)是CHF患者最為主要的病理改變,同時(shí)也是對(duì)患者生活和心臟功能造成嚴(yán)重影響的重要因素［4-6］。故此,在針對(duì)CHF患者選擇治療方案的過(guò)程中,除考慮補(bǔ)充體液、穩(wěn)定水電解質(zhì)、預(yù)防感染、擴(kuò)張血管、利尿強(qiáng)心外,還應(yīng)當(dāng)延緩甚至阻斷心肌重構(gòu),才能盡可能減輕癥狀以及對(duì)患者的不良影響,最終達(dá)到降低再住院率和死亡率的目的［7］。

規(guī)范化康復(fù)運(yùn)動(dòng)在CHF患者中應(yīng)用能夠降低其再住院率和病死率,同時(shí)對(duì)改善運(yùn)動(dòng)耐力和整體生活質(zhì)量水平也有積極且顯著的意義。研究發(fā)現(xiàn)［8］,保持規(guī)范化康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)控制CHF患者醫(yī)療成本也有理想的作用,并且一定量的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)已經(jīng)證實(shí)了規(guī)范化康復(fù)運(yùn)動(dòng)的重要性、安全性和有效性?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)在CHF患者臨床治療中已經(jīng)被列為二級(jí)預(yù)防措施,但是目前大多數(shù)病例對(duì)“規(guī)范化”并無(wú)明確的概念和定量的把握。因此“規(guī)范化”也就成了單純的限定詞語(yǔ),并沒(méi)有具體的參考價(jià)值,也缺少量化的參考標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)性化的把控,使其推廣應(yīng)用受到了明顯的限制。因此探究定量轉(zhuǎn)換及指導(dǎo)CHF患者規(guī)范化康復(fù)運(yùn)動(dòng)的指標(biāo)及成效具有至關(guān)重要的作用和意義,不僅有利于明確“規(guī)范化”的真正內(nèi)涵,還能夠根據(jù)患者綜合情況制定個(gè)性化、規(guī)范化、科學(xué)化的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案［9,10］。

BNP屬于機(jī)體中一種重要的神經(jīng)內(nèi)分泌激素,水平異常升高,則說(shuō)明心室負(fù)荷加重或(和)室壁張力增加,對(duì)于CHF病情及療效的評(píng)估特異性和準(zhǔn)確性均較為理想［11,12］。該因子水平升高幅度越大,說(shuō)明CHF患者病情越嚴(yán)重,承受的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度也越小,需要堅(jiān)持鍛煉的時(shí)間也越長(zhǎng)。PeakVO2是指人體在極量運(yùn)動(dòng)時(shí)最大耗氧能力,也代表了人體供氧能力的極限水平,該指標(biāo)水平越高,說(shuō)明在進(jìn)行極量運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)體的最大耗氧能力也越強(qiáng)［13］。從理論上來(lái)說(shuō)將血清BNP和PeakVO2水平作為依據(jù)制定個(gè)性化、規(guī)范化的CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案既貼合病情,又能夠考慮到患者的康復(fù)需求和整體機(jī)能,應(yīng)用價(jià)值較高。

本研究中首先根據(jù)CHF患者血清BNP和PeakVO2水平將其分為A、B、C和D四個(gè)不同的等級(jí),不同等級(jí)則代表了CHF患者不同病情嚴(yán)重程度及運(yùn)動(dòng)耐力。據(jù)此給予不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案,既避免了常規(guī)狀況下患者自行活動(dòng)的盲目性,同時(shí)又可提升其機(jī)體整體素質(zhì)和健康水平,對(duì)于生活質(zhì)量水平的提高也有良好且積極的作用。本研究結(jié)果顯示指導(dǎo)組總有效率均顯著優(yōu)于常規(guī)組(P＜0.05),肯定了個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案聯(lián)合常規(guī)療法對(duì)CHF患者的療效的改善作用。治療后6個(gè)月內(nèi),指導(dǎo)組復(fù)發(fā)率、再住院率以及死亡率均明顯低于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說(shuō)明該療法對(duì)預(yù)后改善的積極作用。

綜上所述,血清BNP和PeakVO2水平在CHF患者規(guī)范化、個(gè)性化、科學(xué)化康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案治療中具有重要的指導(dǎo)作用和應(yīng)用價(jià)值。

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