張雪倩 ，李高彪 ，周云云 ，李雨薇 ，任翠翠 ，艾華 ，雷曉琴

雷曉琴主任醫(yī)師從事眼科臨床、教學(xué)、科研工作20余年，勤求古訓(xùn)，博采眾長(zhǎng)，在古方駐景丸基礎(chǔ)上，創(chuàng)制通絡(luò)駐景丸。筆者根據(jù)雷曉琴主任醫(yī)師多年在臨床中應(yīng)用通絡(luò)駐景丸治療眼底病的經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合課題組對(duì)中醫(yī)古籍的研究與現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究，撰寫(xiě)本文。文章梳理了通絡(luò)駐景丸的理論淵源，包括駐景丸、加減駐景丸、駐景丸加減方的溯源、方義分析、臨床應(yīng)用，同時(shí)對(duì)通絡(luò)駐景丸的方義分析、實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用也進(jìn)行了論述，使通絡(luò)駐景丸的理論淵源明晰化，以更好應(yīng)用于臨床。

1 理論淵源

1.1 駐景丸

溯源：駐景丸首見(jiàn)于宋代官修方書(shū) 《太平圣惠方》，最初被稱(chēng)為“駐景圓”[1]，《本草圖經(jīng)》一書(shū)改稱(chēng)其為駐景丸，之后醫(yī)籍皆稱(chēng)此名[2]。首見(jiàn)駐景丸的眼科專(zhuān)著是《銀海精微》[3]。藥物組成略有不同，以《太平圣惠方》版為尊。

方義分析：《太平圣惠方》[1]載“菟絲子五兩浸三日曝干別搗為末，車(chē)前子一兩，熟干地黃三兩，右件藥，搗羅為末，煉蜜和搗，圓如梧桐子大。每于空心，以溫酒下三十圓。晚食前再服”。方中菟絲子補(bǔ)腎固精，養(yǎng)肝明目；熟地補(bǔ)血滋陰；車(chē)前子利水通淋，明目，借其清泄作用，抑前兩藥滋膩。功效：補(bǔ)益肝腎。主治：肝腎兩虛，兩目昏暗。

臨床應(yīng)用：《秘傳眼科龍木論》載此方治療肝腎兩虛視物不清，眼前黑影，眼生翳膜等癥[4]。

1.2 加減駐景丸

溯源：首見(jiàn)于元代《原機(jī)啟微》[5]一書(shū)，被稱(chēng)為簡(jiǎn)易加減駐景丸，《普濟(jì)方》[6]稱(chēng)其為加減駐景丸，后世醫(yī)籍多載為加減駐景丸。

方義分析：《原機(jī)啟微》[5]載此方“熟地黃、當(dāng)歸各五兩，楮實(shí)子、川椒炒，各一兩，五味子、枸杞子各二兩，菟絲子酒制，半斤，車(chē)前子炒，二兩，上為末，蜜糊丸如梧桐子大……食前溫酒下?！狈街需坭阶友a(bǔ)肝滋腎，楮實(shí)子補(bǔ)精益陰、五味子斂耗散而益金水，當(dāng)歸和氣血而益肝脾，川椒溫下焦之虛寒。在駐景丸補(bǔ)益肝腎的基礎(chǔ)上更添溫陽(yáng)益氣養(yǎng)血之效。功效：補(bǔ)益肝腎。主治：肝腎俱虛，兩目昏暗，視物不明。

臨床應(yīng)用：《證治準(zhǔn)繩》[7]載此方治療“見(jiàn)目前有無(wú)數(shù)細(xì)細(xì)紅星……甚則如燈光掃星之狀”之癥，與現(xiàn)代中醫(yī)眼科學(xué)云霧移睛證相類(lèi)似?！吨嗅t(yī)眼科學(xué)》[8]用加減駐景丸治療青風(fēng)內(nèi)障肝腎虧虛證。

1.3 駐景丸加減方

溯源：此方出自陳達(dá)夫《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》[9]。

方義分析：《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》載：“菟絲子八兩、楮實(shí)子八兩、茺蔚子六兩、枸杞子二兩、車(chē)前子二兩、木瓜二兩、寒水石三兩、河車(chē)粉三兩、生三七五錢(qián)、五味子二兩。研為細(xì)末，做蜜丸……用水煎服亦可，但應(yīng)取出三七粉、河車(chē)粉，兌藥水服?！狈街休私z子、楮實(shí)子、枸杞子滋腎陰、溫腎陽(yáng)；紫河車(chē)補(bǔ)益肝腎，填精益髓；寒水石性涼以防全方過(guò)燥；茺蔚子補(bǔ)肝腎，通血脈，養(yǎng)陰明目；生三七活血而通利血脈；五味子益氣生津，補(bǔ)虛明目；木瓜舒筋活絡(luò)，通利玄府；車(chē)前子利水清熱除濕，使全方補(bǔ)而不滯[9]。功效：補(bǔ)益肝腎。

臨床應(yīng)用：陳老用駐景丸加減方治療云霧移睛、高風(fēng)雀目、青風(fēng)內(nèi)障、玻璃體積血等?，F(xiàn)代醫(yī)家在陳老研究的基礎(chǔ)上，將此方用于治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、高度近視黃斑病變、原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性、角結(jié)膜干燥癥、老年黃斑變性、視網(wǎng)膜靜脈周?chē)住⒁暽窠?jīng)萎縮等[10]。

2 通絡(luò)駐景丸的方義分析、實(shí)驗(yàn)研究及其臨床應(yīng)用

2.1 方義分析

通絡(luò)駐景丸處方由熟地黃、菟絲子、車(chē)前子、三七、蒲黃、墨旱蓮、砂仁、地龍等組成。方中熟地滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)血調(diào)肝，菟絲子填精補(bǔ)髓，益精明目，二藥補(bǔ)充精血治其肝腎之虛，肝血充則目得血而能視，腎精足則腦髓充而目精明，二者相須為用，針對(duì)肝腎虧虛而設(shè)，故為君藥；車(chē)前子能利水祛濁而瀉肝腎邪熱，《名醫(yī)別錄》載其有“明目”功效，且使熟地黃、菟絲子補(bǔ)而不滯，實(shí)有相反相成，相得益彰之妙；三七、蒲黃活血化瘀，有止血不留瘀，化瘀不傷正的特點(diǎn)，為臣藥；墨旱蓮既可滋陰以佐助君臣補(bǔ)益肝腎之力，且兼涼血止血之效；地龍為蟲(chóng)類(lèi)搜剔之品，長(zhǎng)于通經(jīng)入絡(luò)，治療血脈不暢之疾；氣滯氣虛則血液運(yùn)行不暢，而成瘀血，瘀血阻滯氣機(jī)，使津液失布，加重病情，故用砂仁理氣化濕，以上三味，佐君臣藥以補(bǔ)益肝腎，化濕祛濁，通絡(luò)明目，故為佐藥[11]。全方共奏補(bǔ)益肝腎，祛濕化瘀，活血通絡(luò)之功，具補(bǔ)益而不膩滯，止血而不留瘀，瀉濁不忘滋陰，通絡(luò)以達(dá)明目之用藥特點(diǎn)。

2.2 實(shí)驗(yàn)研究

糖尿病性視網(wǎng)膜病變 (diabetic retinopathy,DR)代謝記憶氧化應(yīng)激反應(yīng)可引起超氧化物歧化酶(SOD)和谷胱甘肽氧化物酶(GSH-Px)的活性降低，丙二醛(MDA)含量增加，引起轉(zhuǎn)錄因子、染色體重組、炎癥等持續(xù)改變[12]。而炎癥在DR的代謝記憶機(jī)制中起重要作用，白細(xì)胞介素-6(IL-6)、視網(wǎng)膜核因子-KB(NF-KB)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性因子參與DR的發(fā)生發(fā)展，通絡(luò)駐景丸可顯著提高代謝記憶模型大鼠血清SOD和GSH-Px活性，降低MDA含量，抑制代謝記憶模型大鼠視網(wǎng)膜NF-KB高表達(dá)，降低血清中IL-6、TNF-α水平，從而起到阻止糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展的作用[13、14]。

2.3 臨床應(yīng)用

治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病黃斑水腫[11,15-17]。本病既由“消渴”所致，其基本病機(jī)為陰津虧耗，燥熱偏盛，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。消渴日久，肝腎陰虧，燥熱耗損津液，營(yíng)陰虧損，血稠滯澀，阻滯脈絡(luò)，遂成瘀血，其為有形之邪阻滯氣血正常運(yùn)行，影響津液的輸布、排泄，故瘀而生痰，即“血不利則為水”；同時(shí)燥熱煉津?yàn)樘担瑢?dǎo)致痰濁產(chǎn)生，呈現(xiàn)痰瘀同病。痰濁滯澀血脈，又成瘀血，形成痰瘀交互為患。久病入絡(luò)，久瘀入絡(luò)，痰濁、瘀血入絡(luò)，形成痰瘀阻絡(luò)證。而通絡(luò)駐景丸具有補(bǔ)益肝腎，祛濕化瘀，活血通絡(luò)之效，切中本病病機(jī)。

典型案例：患者李某，男，65歲，主訴“雙眼視物模糊2周”于2015年10月13日就診。伴咽干口燥，神疲乏力，五心煩熱，飲食欠佳，小便可，大便難，舌暗，苔厚膩，脈沉細(xì)。2型糖尿病史10年，口服二甲雙胍3年，平時(shí)血糖控制差，未予重視。否認(rèn)其他病史。眼科檢查：視力右眼0.4，左眼0.3，矯正不提高。眼壓：右眼 13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼 14 mm Hg。雙眼晶狀體輕度混濁，玻璃體透明。雙眼眼底視盤(pán)色淡紅，邊界清楚，動(dòng)脈稍細(xì)，靜脈輕度迂曲擴(kuò)張，A:V=1:2，視網(wǎng)膜可見(jiàn)散在點(diǎn)、片狀出血、黃白色硬性滲出及少量棉絮斑，中心凹反光存在。雙眼熒光素眼底血管造影（FFA）顯示：視網(wǎng)膜及視盤(pán)循環(huán)輕度延遲，視網(wǎng)膜散在點(diǎn)片狀出血遮蔽低熒光及視盤(pán)上方2.5個(gè)視盤(pán)直徑（DD）處小片狀無(wú)灌注低熒光，后極部大量微血管瘤樣高熒光，黃斑拱環(huán)完整，暗區(qū)存在。診斷：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ期；雙眼白內(nèi)障。根據(jù)患者全身癥狀和舌暗，苔厚膩，脈沉細(xì)，并結(jié)合患者眼底的表現(xiàn)，辨為氣陰兩虛、痰瘀阻絡(luò)證。應(yīng)用益氣養(yǎng)陰，祛瘀化痰，通絡(luò)明目的治法。在控制血糖基礎(chǔ)上予以通絡(luò)駐景丸合生脈散、二陳湯化裁：熟地黃、菟絲子、車(chē)前子、五味子、酒大黃、墨旱蓮、蒲黃、三七、地龍、西洋參、法半夏、茯苓、陳皮、砂仁（后下）、甘草，每日1劑，水煎服，早晚分服，以1個(gè)月為1個(gè)療程。

第二、三診根據(jù)患者臨床表現(xiàn)隨證加減，患者咽干口燥，神疲乏力，五心煩熱，大便難等癥狀減輕時(shí)，上方去酒大黃、西洋參；舌苔厚膩和眼底滲出減輕時(shí)，去法半夏、茯苓、陳皮。共3個(gè)療程。2016年1月12日復(fù)診，患者精神可，五心煩熱消失，咽干口燥好轉(zhuǎn)，二便正常。視力：右眼0.5，左眼0.5。眼壓：右眼13 mm Hg，左眼14 mm Hg。雙眼晶狀體輕度混濁，玻璃體透明。雙眼眼底視盤(pán)色淡紅，邊界清楚，動(dòng)脈稍細(xì)，靜脈輕度迂曲擴(kuò)張，A:V=1:2，視網(wǎng)膜散在點(diǎn)、片狀出血及黃白色硬性滲出較就診時(shí)明顯減少，中心凹反光存在。FFA顯示：視網(wǎng)膜及視盤(pán)循環(huán)正常，視網(wǎng)膜少量散在點(diǎn)片狀出血遮蔽低熒光，視盤(pán)上方2.5個(gè)DD處小片狀無(wú)灌注低熒光消失，后極部散在微血管瘤樣高熒光，黃斑拱環(huán)完整，暗區(qū)存在。效不更方，繼服20劑，鞏固療效，囑患者定期復(fù)診。

治療年齡相關(guān)性黃斑變性。《素問(wèn)》：“肝受血而能視。”肝主藏血，肝腎同源，精血互生，黃斑區(qū)的脈絡(luò)豐富，故黃斑的功能直接受肝血盛衰的影響?！端貑?wèn)》：“夫精明者，所以視萬(wàn)物……審長(zhǎng)短。以長(zhǎng)為短，以白為黑，如是則精衰矣。”因此腎精的盛衰直接影響著目的功能，筆者據(jù)此認(rèn)為黃斑功能和肝腎兩臟密切相關(guān)。人體隨著年齡增長(zhǎng)，氣血化生能力減弱，氣虛無(wú)力推動(dòng)津液上榮于目；精血同源，血少精虧，則目竅不得濡養(yǎng)；隨著年齡增長(zhǎng)，人體腎精消耗，易出現(xiàn)肝腎陰虛之象，陰不制陽(yáng)，陰虛火旺，脈絡(luò)被灼，血溢絡(luò)外成為瘀血，血不利則為水，水滲于絡(luò)外為水腫，目中絡(luò)脈瘀阻。通絡(luò)駐景丸具有補(bǔ)肝益腎，滋陰養(yǎng)血，祛濕利水，活血通絡(luò)之效，治療本病取得較好的臨床療效。通絡(luò)駐景丸治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、高度近視黃斑病變等病癥均取得較好的臨床療效。

通絡(luò)駐景丸源于中醫(yī)經(jīng)典方，而不拘泥于經(jīng)典，臨床中辨證論治，靈活化裁治療多種眼底病變。實(shí)驗(yàn)研究闡明了治療DR的部分作用機(jī)制，更進(jìn)一步的作用機(jī)制及通絡(luò)駐景丸治療其他病種的作用機(jī)制有待探究。

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