陳美榮，王高峰，王靜波

弱視是兒童常見病、多發(fā)病，國內(nèi)發(fā)病率達(dá)2.68%[1]，其失治、誤治成為當(dāng)前嚴(yán)重影響兒童視覺發(fā)育及生活、工作質(zhì)量的重要原因。中醫(yī)古籍中無弱視的病名，根據(jù)其外無翳障，僅視物模糊的癥狀將其歸屬于“視瞻昏渺”“能近怯遠(yuǎn)”“能遠(yuǎn)怯近”或“小兒青盲”等范疇。劉光耀的《眼科金鏡·盲》曰“癥之初起不痛不癢，不紅不腫，如無癥狀，只是不能睹物，盲瞽日久，父母不知為盲?！?/p>

王靜波教授為山東省名中醫(yī)藥專家，全國第五批名中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，博士生導(dǎo)師，師從已故全國名老中醫(yī)衣元良主任醫(yī)師，一直從事中醫(yī)眼科的臨床及科研工作，對弱視的病因病機(jī)認(rèn)識深刻，對其中醫(yī)治療有豐富的經(jīng)驗。

1 病因病機(jī)

王老師認(rèn)為肝腎陰精虧損，神光發(fā)生無源為弱視的病機(jī)基礎(chǔ)，同時要重視腦神的作用。上世紀(jì)末，王靜波教授在跟隨恩師衣元良主任學(xué)習(xí)的過程中，認(rèn)識到弱視的病因病機(jī)主要是由于先天稟賦不足或后天攝養(yǎng)失宜，腎氣不足而導(dǎo)致肝腎陰精虧損，精氣不能上承濡養(yǎng)于目，陰陽失調(diào)，目失所養(yǎng)，神光發(fā)生無源，發(fā)越無能，視力欠缺，日久不愈而成[2]。為明確弱視的發(fā)病原因及病機(jī)變化，王靜波教授帶領(lǐng)她的團(tuán)隊做了詳盡的臨床及實驗研究，具體如下。

1.1 弱視發(fā)病相關(guān)因素的研究

我們將確診的62例弱視患兒作為研究病例，設(shè)計32個發(fā)病相關(guān)可能因素，進(jìn)行1∶1配比對照研究，通過單因素條件logistic回歸分析篩選出主要危險因素為患兒身高、嬰兒出生后體重、母親文化程度、母親屈光狀況?；純荷砀咻^低，出生后低體重，母親有屈光不正，這些都會導(dǎo)致患兒先天不足，體質(zhì)低下，母親文化程度低，對患兒的關(guān)注不夠，對弱視疾病的認(rèn)識不足，不能及時就診及遵醫(yī)囑治療，導(dǎo)致治療晚，治療依從性差?？措娨暫途幼欠繛楸Ｗo(hù)性因素，電視作為一種多色彩的視覺刺激，可有效的加強(qiáng)進(jìn)入患兒眼中的光線，住樓房較平房采光好，也有助于刺激視網(wǎng)膜、視神經(jīng)及視皮質(zhì)，防止弱視形成[3]。

1.2 弱視患兒體質(zhì)研究

根據(jù)2009年實施的《中華中醫(yī)藥學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》對確診的弱視患兒進(jìn)行體質(zhì)分型，141例弱視患兒體質(zhì)歸類及頻次依次為：陰虛質(zhì) 37例（26.24%），平和質(zhì) 32例（22.70%），濕熱質(zhì) 17例（12.05%），痰濕質(zhì) 15例（10.64%），陽虛質(zhì)14例（9.93%），血瘀質(zhì) 13例（9.22%），氣虛質(zhì) 13例（9.22%）。男性弱視患者76例常見體質(zhì)依次為：平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)。女性弱視患者65例常見體質(zhì)依次為：陰虛質(zhì)、平和質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)。屈光不正性弱視75例多為平和質(zhì)、陰虛質(zhì)和濕熱質(zhì)，屈光參差性弱視43例多為陰虛質(zhì)和平和質(zhì)，斜視性弱視22例多為陽虛質(zhì)，形覺剝奪性弱視1例為陰虛質(zhì)?？偟目磥?，各種類型的弱視患兒以陰虛質(zhì)為主，進(jìn)一步佐證了弱視肝腎陰精虧損的病機(jī)。平和質(zhì)患兒也占一定比例，考慮與眼病患兒以局部表現(xiàn)為主，全身癥狀、體征少有關(guān)，嚴(yán)格按照體質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)劃分，勢必有一部分患兒診斷為平和質(zhì)。

1.3 弱視病因病機(jī)的再認(rèn)識

隨著現(xiàn)代診療設(shè)備越來越先進(jìn)和精密，促進(jìn)了弱視現(xiàn)代病理機(jī)制的研究。圖形視覺誘發(fā)電位作為視神經(jīng)傳導(dǎo)的檢測方法之一，反映中醫(yī)腦神的部分功能。上世紀(jì)90年代王靜波教授應(yīng)用圖形視覺誘發(fā)電位檢查，發(fā)現(xiàn)弱視患兒的N1、P1、N2波潛伏期延長，波幅降低，并且通過治療N2、P2波潛伏期明顯縮短，波幅明顯增高[4]。在進(jìn)一步研究中，將圖形視覺誘發(fā)電位棋盤格分為黑白、紅藍(lán)、紅黃不同顏色刺激，發(fā)現(xiàn)確診為弱視的26例患兒P100潛伏期紅藍(lán)棋盤格較黑白和紅黃棋盤格延長，波幅紅藍(lán)棋盤格較黑白棋盤格明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。輕度弱視也可觀察到紅藍(lán)格刺激P100潛伏期明顯延長。藍(lán)(青)色屬肝，肝體陰而用陽，一旦肝的陰血不足，則肝體必失陰柔之性而功能失調(diào)?！鹅`樞·脈度》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”。肝不和則五色不辨。肝腎同居下焦，肝主藏血，腎主藏精，精血相互滋生，即腎精滋養(yǎng)于肝，使肝之陰血充足，以制約肝陽；腎精又賴肝血的不斷補(bǔ)充而化生，使腎精充足以維持腎的陰陽動態(tài)平衡。腎藏精，為先天之本，弱視患兒素體陰精虧損，先天不足則肝腎精虧，肝體失用，目竅失養(yǎng)，目不能視[5]。

王燾在《外臺秘要》中提出目能夠正常視物的三個必要條件，“黑白分明，肝管無滯”“外托三光”“內(nèi)因神識”，其中內(nèi)因神識作為內(nèi)因，發(fā)揮重要的作用。內(nèi)因神識即包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述之視中樞功能，視中樞功能屬于腦神的范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于弱視的研究也表明，在視覺通路視中樞出現(xiàn)相應(yīng)的改變，如：弱視兒童雙眼主要興奮區(qū)域位于距狀裂周圍的紋狀區(qū)、紋旁區(qū)及紋周區(qū)[6]，試驗研究發(fā)現(xiàn)斜視性弱視貓視皮質(zhì)21a區(qū)突觸超微結(jié)構(gòu)以Gray I型非對稱性突觸居多[7]，視皮質(zhì)17區(qū)可見NMDAR1免疫陽性神經(jīng)元呈棕褐色，神經(jīng)元胞漿及軸、樹突著色，核色淡或空染等超微結(jié)構(gòu)改變。

經(jīng)過上述研究，王靜波教授對弱視的病因病機(jī)有了進(jìn)一步的認(rèn)識，主要是由于肝腎陰精虧損，精氣不能上承濡養(yǎng)于目，目失所養(yǎng)，神光發(fā)越無源，同時與腦神的發(fā)育及功能失調(diào)有密切關(guān)系。在此基礎(chǔ)上，我們提出了腎腦目系統(tǒng)與弱視發(fā)病相關(guān)性的學(xué)術(shù)觀點[8]。

在視覺功能的發(fā)生發(fā)育過程中，腎、腦、目之間關(guān)系密切，構(gòu)成一個完整的系統(tǒng)。腎藏先天之精和后天之精，先天之精為腦和目的生成發(fā)育提供物質(zhì)基礎(chǔ)，促使其正常發(fā)育，目才能黑白分明；肝管無滯，腦才能具有正常的神識功能；在“三光”的刺激下完成正常的視覺過程；而后天之精的灌注滋養(yǎng)是腦目功能得以完善的保證，并使正常的視覺功能逐漸完善。

人體視覺過程包括對外界光信息接收、分析、識別幾個方面。腎之先天之精是腦和目的生成、發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，其為目接收光信息并正確傳遞給大腦提供了保障。腦的分析和識別能力又是視覺形成的關(guān)鍵，所以，在視覺形成的過程中，腎、腦、目之間存在密切聯(lián)系，我們稱之為腎腦目系統(tǒng)。《中國醫(yī)藥匯?！ふ撃X為腎本》明確指出腎-腦-目的關(guān)系，“腦為髓之總匯，而目系即發(fā)生于此，凡目所見之物，無一不留影于腦中，故腦性最靈，尚能記憶，人之靈固莫靈于腦矣，然其靈根實起于腎”。

中醫(yī)認(rèn)為這些改變與腦神的發(fā)育及功能失調(diào)有密切關(guān)系，因此弱視的發(fā)生不僅與肝腎陰精虧損，神光發(fā)生無源有關(guān)，還與腦神失養(yǎng)有密切關(guān)系。

2 弱視治療

滋補(bǔ)肝腎、健脾益氣、益精養(yǎng)血、先后天同調(diào)為王教授治療弱視之原則。

在肝腎陰精虧損，神光發(fā)生無源病機(jī)指導(dǎo)下，老師創(chuàng)制了補(bǔ)益肝腎，健脾益氣養(yǎng)血之視明寶顆粒，已臨床應(yīng)用20余年，主要成分為枸杞子、熟地黃、當(dāng)歸、菟絲子、白芍、黨參、黃柏、陳皮等。全方的用藥特點在于，先天與后天同調(diào)，藥無偏性，一藥多效，滋而不膩，動靜相宜，調(diào)整陰陽。既考慮到眼的生理特點，又對兒童有極強(qiáng)的針對性。同時該藥劑型為顆粒沖劑，保持了煎劑藥效高，吸收快，奏效迅速的優(yōu)點，并克服了湯劑煎服不便，用量偏大的弊端，因此，易為兒童所接受，提高了臨床依從性。

王靜波教授等應(yīng)用視明飲合劑 （作用同視明寶顆粒，劑型不同）對184例299只弱視眼進(jìn)行治療，基本治愈率為73.2%，有效率為96.3%，治愈3年后視力保持在0.9以上者占88.1%[9]。對17例34眼弱視患兒進(jìn)行中藥治療前后的圖形視覺誘發(fā)電位(P-VEP)的觀察發(fā)現(xiàn)除N1波潛伏期及波幅無明顯變化外，N2、P2波治療后潛伏期明顯縮短，波幅明顯增高（P＜0.01）[4]。 對視明寶顆粒進(jìn)行的制劑、工藝、藥效及腎虛中醫(yī)證型動物模型的研究證明視明寶顆粒能顯著改善腎虛動物的各項實驗指標(biāo)和癥狀，并可促進(jìn)機(jī)體發(fā)育[10]。通過超微結(jié)構(gòu)及NMDAR1基因檢測研究也證實：視明寶顆?？梢愿纳菩币曅匀跻曉斐傻囊暺?7區(qū)和21a區(qū)的損害，機(jī)理可能是中藥能夠加速復(fù)制轉(zhuǎn)錄過程，加快蛋白質(zhì)的合成，增加突觸的形成，增強(qiáng)突觸的可塑性[11]，提高突觸的興奮性，促進(jìn)細(xì)胞代謝及損傷神經(jīng)元的恢復(fù)[12]。從臨床、實驗多方面證實視明寶顆粒作用療效及機(jī)理。

我們對中藥治療弱視文獻(xiàn)建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行整理，對其辨證分型、用藥規(guī)律進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)方中主要藥物枸杞子、熟地黃、當(dāng)歸、菟絲子、白芍依次為統(tǒng)計頻次之前五位，陳皮、黨參之頻次也居20次之高[13]。

臨床發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重弱視患兒多伴有智力、神智方面的異常，視明寶顆粒方中熟地、枸杞子具有明顯的補(bǔ)益肝腎，填精生髓的功效，提示我們在今后的治療同時要注意配合填精生髓治則的應(yīng)用。

3 小結(jié)

王教授認(rèn)為肝腎陰精虧損，神光發(fā)生無源為弱視的病機(jī)基礎(chǔ)，要重視“內(nèi)因神識”的發(fā)病因素，強(qiáng)調(diào)腦神的作用；弱視患兒的體質(zhì)以陰虛質(zhì)和平和質(zhì)為主。在治療上創(chuàng)制了滋補(bǔ)肝腎、健脾益氣、益精養(yǎng)血、先后天同調(diào)為弱視治療原則，并運(yùn)用視明寶顆粒從臨床、實驗及藥理毒理等多方面進(jìn)行系統(tǒng)研究，發(fā)現(xiàn)要重視填精生髓治法的應(yīng)用，為弱視中醫(yī)藥治療，開創(chuàng)了一條新的思路。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)會.弱視斜視防治組兒童流行病調(diào)查資料[J].中華眼科雜志,1985,21(增刊):31.

[2] 王靜波,鄭新青.衣元良老醫(yī)師對小兒弱視治驗總結(jié) [J].中西醫(yī)結(jié)合眼科雜志,1993,11(2):106-108.

[3] 王靜波,陳美榮,郝永龍.弱視發(fā)病相關(guān)因素探討 [J].食品與藥品，2006,8(7A):41-43.

[4] 王靜波,鄭新青,唐占府,等.中藥治療前后弱視患者圖型視覺誘發(fā)電位的改變[J].中國中醫(yī)眼科雜志,1995,5(1):21-24.

[5] 王靜波,陳美榮,郝永龍.26例弱視兒童彩色圖形視覺誘發(fā)電位的研究[J].中醫(yī)研究,2006,19(9):28-31.

[6] 朱娟,燕振國,張文文.屈光不正性弱視兒童皮層功能與弱視程度關(guān)系的功能磁共振研究 [J].中國斜視與小兒眼科雜志,2011,19(1):1-5.

[7] 史學(xué)鋒,趙堪興,劉虎,等.斜視性弱視貓視皮層突觸活性改變[J].眼科研究,2004,22(5):497.

[8] 陳美榮,郝永龍,王靜波.初探腎腦目系統(tǒng) [J].中國中醫(yī)眼科雜志,2014,24(1):15-17.

[9] 王靜波,鄭新青,王學(xué)萍,等.中藥治療弱視療效分析 [J].中國中醫(yī)眼科雜志,1994,4(4):203-205.

[10]林海青,宋欽蘭,鄭啟德,等.視明寶顆粒劑對腺嘌呤致大鼠腎虛模型的影響[J].中國中醫(yī)藥科技,2005,12(1):30-31.

[11]陳美榮,郝永龍,王靜波,等.中藥對斜視性弱視貓視皮質(zhì)NMDAR1表達(dá)的研究[J].中華中醫(yī)藥雜志,2014,29(1):26-28.

[12]陳美榮,郝永龍,王靜波,等.視明寶顆粒對斜視性弱視貓視皮層超微結(jié)構(gòu)研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,15(9):50-51.

[13]陳美榮,郝永龍,王靜波,等.弱視治療的現(xiàn)代中醫(yī)文獻(xiàn)回顧性研究[J].山東中醫(yī)雜志,2011,30(11):775-777.