趙超群 侯志君 陳建杰

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 上海 201203

陳建杰教授為上海市名老中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，從事肝病研究與臨床三十余載，醫(yī)術(shù)精湛，用藥精?！，F(xiàn)將其治療慢性乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陰轉(zhuǎn)案一則與同道分享。

趙某，男，35歲。因乏力于2014年5月23日就診。自訴1990年體檢發(fā)現(xiàn)乙肝小三陽，肝功能正常，未予重視。后檢測乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）：770cps/ml；HBsAg：310.67ng/ml；肝功能：總膽紅素（TB）：20.8μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：20U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：24U/L，白蛋白/球蛋白（A/G）：53/30.9。B超：肝實質(zhì)回聲粗糙，膽囊壁欠光滑。遂至吾師門診就診，根據(jù)癥狀及體征辨證屬脾腎不足，濕熱內(nèi)滯，予健脾溫腎，化濕清熱之中藥治療，服用中藥2月后癥狀明顯改善，復(fù)查HBV-DNA陰性；HBsAg：12.44ng/ml；肝功能正常；B超：脂肪肝。之后未來就診。近日復(fù)有乏力癥狀，故來復(fù)診?？滔拢荷衿７αΓ加形泛?，大便偏稀，口苦，無脅痛，無齒衄，胃納可，夜寐酣，小便調(diào)，舌質(zhì)偏紅、苔薄白，脈小弦。西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎（CHB）。中醫(yī)診斷：肝著。辨證：脾虛兼濕熱內(nèi)滯證。治擬健脾清熱化濕。自擬方：太子參15g，炒白術(shù)、杜仲各9g，茯苓、茵陳各12g，半枝蓮、蛇舌草、六月雪各10g，炙甘草6g。復(fù)診時，患者神疲乏力、怕冷癥狀明顯減輕，大便仍稀，時有口腔潰瘍，改炒白術(shù)30g，去杜仲，加地骨皮、嫩白薇各9g，續(xù)服21貼后大便調(diào)，口腔潰瘍消失。持續(xù)服藥3月后，患者諸癥好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)偏紅、苔薄黃，脈弦滑。復(fù)查HBV-DNA陰性；HB-sAg：5.42ng/ml；肝功能正常；B超：脂肪肝。處方調(diào)整為：蒼術(shù)6g，炒白術(shù)、制半夏、延胡索、炙雞金各9g，半枝蓮、蛇舌草各15g，六月雪30g。后定期隨訪，服藥期間復(fù)查HBV-DNA均陰性；HBsAg定量持續(xù)下降直至2017年4月陰轉(zhuǎn)，4月至10月復(fù)查3次HBsAg均正常；肝功能基本正常；B超：肝脂肪浸潤。囑患者清淡飲食，定期門診隨訪復(fù)查。

按：陳師認為CHB的核心病機為脾虛濕蘊，脾虛乃其根本，正氣虧虛，濕熱邪氣留戀，致使CHB遷延不愈，治療時以固護中州為大法，重在運脾化濕。該患病程較長，陳師統(tǒng)籌兼顧，將其分為兩個階段。

第一階段：脾虛為主，濕熱之邪輕淺。吾師臨證善辨舌苔，該患舌質(zhì)偏紅、苔薄白，辨其脾虛為主，濕熱之邪輕淺，加之病程較長，人體正氣本虛，故辨證脾虛，濕熱內(nèi)滯證。考慮到“治肝當(dāng)先實脾”“脾不主時，而旺于四時”的理論，陳師以四君子湯化裁，健脾益氣，固護后天之本，以健氣血生化之源，脾氣得運則肝體得養(yǎng)，促使病情向愈。脾喜燥而惡濕，易受濕邪侵襲，濕為陰邪，其性重濁黏滯，膠著難解，郁久則易化熱，致濕熱困阻，小便不利濕熱不得下泄，故用茵陳、半枝蓮、蛇舌草、六月雪清熱解毒利濕，導(dǎo)濕熱之邪從小便而解，使?jié)裥坝兴雎?，故有“治濕不利小便，非其治也”之說。縱觀上方，補氣健脾，清熱利濕并進，濕熱得除，脾氣健運，共奏驅(qū)邪而不傷正之效，是為考慮周全。復(fù)診，患者乏力癥狀好轉(zhuǎn)，大便仍稀，故炒白術(shù)加量以增強健脾化濕之功；濕熱之邪久戀，耗傷陰液，虛火上泛而見口瘡者，則用地骨皮、嫩白薇滋陰清熱。

第二階段：濕熱之邪盛，脾氣未虛。患者服藥后正氣得復(fù)，根據(jù)舌苔脈象兼顧患者脂肪肝的情況，病證結(jié)合，辨為濕熱內(nèi)蘊證?；颊咂⑽冈摚瑵駶嶂猩?，困遏脾土，脾失健運，精微不化，橫郁肝中，化為脂濁，發(fā)為脂肪肝病。濁為陰邪，不但害清，更易傷陽，陽氣不足，無力鼓動肝脾之疏泄運化，則病益甚。吾師以濕熱內(nèi)蘊辨證，治療以清熱解毒利濕為主，輔以健脾運脾，藥以半枝蓮、六月雪、蛇舌草清熱解毒利濕為要；以蒼術(shù)、白術(shù)、半夏運脾化濕，增強利濕之功；以延胡索理氣通絡(luò)止痛；炙雞金消食健胃，劑量雖小，但不忘健運脾胃，所謂“人以胃氣為本”。

本案雖為個案，但純用中藥治療低病毒載量的CHB患者，最終使得HBV-DNA及HBsAg均陰轉(zhuǎn)，對臨床仍有指導(dǎo)意義。