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        陳良夫泄瀉證治經(jīng)驗探析*

        2018-01-18 21:49:07楊益萍白鈺馬鳳岐王恒蒼陳永燦指導
        浙江中醫(yī)雜志 2018年1期
        關(guān)鍵詞:脾陽腎陽陳氏

        楊益萍白鈺馬鳳岐王恒蒼陳永燦#(指導)

        1 浙江中醫(yī)藥大學浙江杭州310053

        2 浙江省立同德醫(yī)院浙江杭州310007

        陳良夫(1869—1920),名士楷,自號靜庵,浙江嘉善縣人。陳氏學驗俱豐,為具有較高造詣的近代名醫(yī)。陳氏行醫(yī)三十年,名聲當時,求診者絡(luò)繹不絕。陳氏忙于診務(wù),無暇著述,所遺《潁川醫(yī)案》十二冊乃其門人隨診記錄,后由其子陳可南整理而保存至今。在學術(shù)上,陳氏能師承學術(shù)淵源,刻苦鉆研,篤于實踐,長于時癥治療,亦擅長雜病調(diào)理[1]。泄瀉是以排便次數(shù)增多,糞便稀薄,甚至瀉出如水為特點的一種病癥。陳氏對于泄瀉的認識,在病因上突出濕邪,在病機上重視脾腎虛衰,并提出了“便薄不實,大多是脾虛濕盛”和“初泄傷脾,久泄傷腎”等觀點,臨床強調(diào)祛濕即是止瀉,治脾不應(yīng),則應(yīng)補腎,并著重調(diào)理脾胃功能的治療原則,用藥能隨癥變化出入,積累了豐富的臨證經(jīng)驗?,F(xiàn)總結(jié)其臨證經(jīng)驗,淺述如下,并附案二則,以饗同道。

        1 探病因,內(nèi)外兼顧

        1.1 六淫濕邪為要:引起泄瀉的原因是多方面的,如朱丹溪說“得此病者,或因于內(nèi)傷,或因于外感”。但陳氏認為其中當以濕邪最為主要?!秲?nèi)經(jīng)》云“濕勝則濡泄”。葉天士曾說“吾吳濕邪害人最廣”。陳氏在《內(nèi)經(jīng)》和前人學說的影響下,認為泄瀉雖是“水濕偏滲大腸所致”,但是“脾主運化,性喜高燥而惡卑濕”,濕為陰邪,脾為濕土,二者存在同類相召的關(guān)系,又說“中宮為濕熱受盛之區(qū)”,故“濕必犯脾”,而一旦“脾運有乖”,可使?jié)駨膬?nèi)生,使“脾不能填中宮而分清濁”致成泄瀉。濕可分內(nèi)外,有因濕而致泄,亦有因脾虛而內(nèi)生濕。外濕致泄,多因患者傷于霧露,或汗出沾衣,或淋雨涉水,或水中作業(yè),或久居潮濕之地而得。外濕侵襲人體,還常兼有寒、熱等其他致病因素。內(nèi)生之濕常因外濕侵襲人體,影響脾的生理功能而致,也可因飲食不當、勞倦思慮等傷脾致脾虛不能運化水濕而成。陳氏將此言簡意賅地總結(jié)為“便薄不實,大多是脾虛濕盛”。

        1.2 五臟脾腎為本:《素問·太陰陽明論》曰:“脾者土也,治中央……土者,生萬物而法天地。”李東垣在《脾胃論》中進一步闡述說:“脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之由生也?!标愂侠^承了《內(nèi)經(jīng)》思想和李東垣學說,提出了“土貫五行,發(fā)育萬物”的觀點。他說:“土貫五行,發(fā)育萬物。東垣專主治脾,以培后天根本。誠以人之真氣,出于中焦。若脾土餒弱,則食易滯,濕易聚,分利無權(quán),而中州之關(guān)鍵為之不利?!标愂险J為土之所以貫五行而育萬物,除了“生氣之源”外,還和脾胃居于中焦,為升降之樞紐,出入之主司所分不開。此與葉天士有關(guān)脾胃的學說較為切合。正由于脾氣升則水谷精微上輸心肺,降則下滋肝腎;入則運化水濕,下輸膀胱,出則敷布四肢,充養(yǎng)肌肉,才能達“水精四布,五經(jīng)并行”之目的。脾為至陰之臟,腎主水,脾化濕,脾陽賴腎陽溫煦而運化,即“火能生土,土之不旺即火之衰也”,因而陳氏認為泄瀉之所生,至便泄不止,臟腑緣由,則在于脾腎。

        2 論治法,辨機分明

        2.1 治瀉當治濕:《難經(jīng)》有云:“濕多成五泄?!毙篂a之病,必以滲濕燥脾為主而隨癥加減。故而一定程度上而言:治濕即是治瀉。陳氏治瀉,因區(qū)別于暑、濕、寒、熱及脾虛等不同證型,治法則有化濕、滲濕、燥濕等各異。

        對于寒濕侵及脾胃,脾胃升降失司,清濁不分,腸鳴泄瀉或兼有發(fā)熱、頭痛等表證者,常以芳香溫化之品疏化寒濕,常用的藥物有荊芥炭、防風炭、蘇葉梗、藿香、佩蘭等;對于濕熱傷及腸胃引起的泄瀉,陳氏每用清熱利濕之法,常用的滲濕藥有滑石、木通、米仁、赤苓、豬苓、澤瀉等。陳氏常告謂門人:“前人有治濕不利小便,非其治也之說,蓋利小便能實大便故也。”對于濕重于熱之泄瀉,認為通利小便以“引邪從溲去為妙”。而豬苓一味清熱利濕而不傷津液,古方中較為多用,如《金匱要略》多用此味以治濕病者,故陳氏用豬苓通利水濕,在其泄瀉醫(yī)案中亦可多見。而對于脾虛濕勝的泄瀉,陳氏則以燥濕健脾為治,常用的藥物如蒼術(shù)、白術(shù)、山藥、扁豆等。

        2.2 初久分脾腎:泄瀉有久暴之分,急性泄瀉多因外邪、飲食所傷;慢性久泄多為體虛或情志郁怒,臟腑功能失調(diào)而成。陳氏認為“土為生發(fā)之源”“脾氣升則水液滲入膀胱,自不致偏滲而為五泄”。因此他認為雖病邪在濕,但在治療中除了應(yīng)當重視治濕之外,還應(yīng)當重視治脾。張景岳所謂“泄瀉之本,無不由于脾胃”,治脾才是治本。且脾與肝、胃無論在生理、病理上均有著密切的關(guān)系,因此治脾又當和治其他臟腑相結(jié)合。陳氏醫(yī)案中尚有培中抑木、健脾和胃及升舉脾陽等多種治法運用。

        古有因邪致病者當治其邪,因虛引邪者當治其虛,及祛邪易而治虛難之說。同時,陳氏認為久瀉者不但能致脾虛,而且往往損及腎陽,《傷寒論》早有太陰傳少陰之明訓,提出了“初瀉傷脾,久瀉傷腎”的觀點及“治脾不應(yīng),法當溫腎”的治療原則。因為“火能生土,土之不旺即火之衰也”。因而對于久瀉的治療非常重視溫運脾腎的功能。陳氏治瀉在藥物的配伍上也有一定的規(guī)律,如白術(shù)、山藥、扁豆健脾之屬常配以米仁、滑石、赤苓、豬苓、車前等滲濕之品;黃芪、潞黨參益氣之類又常伍以升麻、葛根等升陽之品;溫腎有葫蘆巴、補骨脂等溫補腎陽及附子、肉桂等溫腎散寒之異。對于久瀉,傷及脾胃之陰,見有納呆、神疲乏力等氣陰兩虧之證,依據(jù)薄味調(diào)養(yǎng),用藥既不滋膩,亦不溫燥,每用白術(shù)、山藥、石斛、谷芽等調(diào)理脾胃。陳氏善用石斛一味,以其甘涼養(yǎng)胃陰、生胃津,又香甘悅脾,使胃氣得蘇,而氣陰得復。處方用藥既遵基本治法又隨癥靈活多變。

        3 析醫(yī)案,立法有據(jù)

        陳氏臨證泄瀉具體醫(yī)案時,依照辨證論治原則,隨證制法,依法立方,處方守常達變。

        3.1 培中抑木案:《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》較早提出了肝脾之間具有密切的關(guān)系?!端貑枴毭握摗分杏涊d“土得木而達”,闡述了土需木疏的原則?!端貑枴饨蛔兇笳摗吩疲骸皻q木太過,風氣流行,脾土受邪,民病饗泄食減,體重煩冤,腸鳴腹支滿。”陳氏深得經(jīng)旨,在辨治土虛木旺之案時,即采用培土抑木治法。如治下案。

        土不及曰“卑監(jiān)”,土為萬物之母,職司運輸。得食易滯,大便溏薄者,此脾虛濕盛,脾陽內(nèi)損,清氣不主轉(zhuǎn)旋故也。似宜補火以生土,但泄瀉每伴腹痛,脾土餒弱,于是木旺侮土,脈滑苔薄膩,治宜益土之弱,平木之強。炒白術(shù),炒白芍,炒陳皮,炒吳萸,煨木香,干佩蘭,炒米仁,酸棗仁,山楂肉,扁豆衣,淮山藥,白茯苓。

        按語:本案大便溏薄,得食易滯,初看似脾虛濕盛,脾陽內(nèi)損,運化失司,升降失常而致;但細辨癥狀,患者泄瀉每伴腹痛,而脾主運化,性喜燥惡濕,虛則濕盛困脾,土受木克,而成腹痛泄瀉。案中遣藥組方緊扣病機,健脾、疏肝、理氣、滲濕相互協(xié)調(diào),恰到好處,方能使泄瀉獲愈。

        3.2 益脾溫腎案:脾腎位居人身樞要,脾腎二臟相互作用,脾陽賴腎陽溫煦而運化,腎精得脾所運化的水谷精微而充盛,因而歷代醫(yī)家無不以脾腎為重。在病理上,則相互影響,互為因果,如腎陽不足,不能溫煦脾陽,中州不運,水聚成濕,致濕邪困阻,便溏腹脹等;同樣,脾陽久虛,易損及腎陽,最終導致脾腎陽虛癥候的發(fā)生。陳氏在臨證立法選方時,深明其要義,常可知常達變。如治下案。

        初診:經(jīng)謂水濕偏滲大腸,則為泄瀉。脾屬土而惡卑濕,進運脾滲利法,便略實而腹仍鳴,苔花脈細,脾運不復,擬疏運化利法。炒白術(shù),淮山藥,白扁豆,佛手片,炒陳皮,塊滑石,大腹皮,豬茯苓,香谷芽,炒白芍,焦六曲。二診:脾為陰土,喜高燥而惡卑濕,故東垣立升脾之法,土為濕困,健運無權(quán),便下經(jīng)久未實,脈細苔花,法宜培補中土,合升氣滲濕。潞黨參,炙黃芪,炒白術(shù),炒陳皮,益智仁,當歸炭,煨葛根,焦白芍,炙遠志,赤苓,荷葉,香谷芽。三診:土為升發(fā)之源,火能生土,土之不旺,火之衰也。則脾失升發(fā)之權(quán),宜易補火。潞黨參,炙黃芪,炒白術(shù),炒白芍,煨益智,煨葛根,補骨脂,煨訶子,煨木香,炒陳皮,葫蘆巴,白茯苓。

        按語:《景岳全書》有云:“泄瀉之本,無不由于脾腎?!庇种^“腎為胃關(guān),并開竅于二陰,所以二便之開閉,皆腎臟之所主”。本案泄瀉病機乃由脾虛損及腎陽,而成脾腎兩虛之候。案中一二診均以溫運脾土為治,仿效李東垣補中益氣湯之意加減,藥后便溏漸硬,但得食仍微脹,雖已收效,仍不得痊愈。三診立法益脾補腎,加用四神丸,意在補益腎陽。此案體現(xiàn)了陳氏對慢性泄瀉治療“治脾不應(yīng),法當溫腎”的實踐。

        [1]浙江省中醫(yī)研究所,浙江省嘉善縣衛(wèi)生局.現(xiàn)代著名老中醫(yī)名著重刊叢書·陳良夫?qū)]媅M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:2.

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