劉 鑫，張懷亮

(1.河南中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

中醫(yī)腦病是指外感、內(nèi)傷等病邪作用于腦，導致腦主神明功能失調(diào)或髓失其養(yǎng)，思維、意識、感覺認識、記憶、運動等功能失調(diào)為主的一類疾病?；谖麽t(yī)學，中醫(yī)腦病可劃分為神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾病和身心疾病。中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，經(jīng)驗宏豐，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，并形成了諸多診療思路?，F(xiàn)基于通竅之法論治本病，分述如下。

1 病因病機

《醫(yī)林繩墨》曰：“頭為諸陽之首，位高氣清?！狈餐飧行皻饣騼?nèi)生病邪，侵犯巔頂，阻抑清陽，蒙蔽清竅，阻滯經(jīng)絡，導致氣血逆亂，則出現(xiàn)頭痛、眩暈、昏迷、癲狂、癡呆、中風等病?！夺t(yī)扁·頭痛》曰：“頭為清陽之分，外而六淫之邪氣相侵，內(nèi)而六腑經(jīng)脈之邪氣上逆，皆能亂其清氣。”頭居人身之高巔，為清竅之所在，被稱之為“清陽之府”，易為邪氣所犯。歸咎其病因，不外乎內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因3種。外因主要有六淫邪氣、疫毒邪氣等，如：風、寒、濕、熱之邪上犯腦竅，或感受疫病之邪，病邪蒙蔽清竅，發(fā)為腦病。內(nèi)因主要有飲食不節(jié)、勞逸失度、七情所傷，如：過食肥甘厚味，易導致脾失健運，痰濕阻滯，清陽不升而發(fā)為腦??；或情志不遂，郁而傷肝，肝失調(diào)達，橫逆上犯清竅而發(fā)腦?。换騽谟^度，腎精虧損，髓海不足而發(fā)腦病。不內(nèi)外因主要有外傷、蟲毒等，如：跌撲損傷、外傷撞擊等導致瘀血阻滯腦絡，發(fā)為腦病?？傊鞣N因素作用于腦，引起清竅蒙蔽，從而引起或虛、或?qū)?，或虛實夾雜之癥。

2 論治之法

基于清竅蒙蔽的致病觀，臨床多采取通竅之法，以此論治腦系疾病。

2.1 祛風散邪以通竅

該法是指運用祛風散邪作用的藥物，用以治療因風寒或風熱之邪阻滯腦竅所致的頭痛、項強等病。其中辛溫通竅之法常用藥物有：麻黃、桂枝、荊芥、防風、細辛、白芷等。辛涼通竅之法常用藥物有谷精草、桑葉、菊花、連翹、二花、竹葉、苦丁等。

2.2 健脾化濕以通竅

該法是指運用健脾理中、化濕祛濁類的藥物，以化濁除濕開竅的方法，多用于脾失健運，濕濁內(nèi)生，上犯清竅之眩暈、頭痛、耳鳴等癥。常用藥物：清半夏、陳皮、茯苓、炒白術、天麻、炒白扁豆、炒薏苡仁等。

2.3 補中益氣以通竅

該法是指用補中益氣升陽類藥物，以升陽益氣通竅的方法，本法多用于氣虛而清陽不升而致眩暈、耳鳴等病證。常用藥物：黃芪、黨參、白術、升麻、柴胡、葛根、炙甘草等。

2.4 疏肝行氣以通竅

該法是通過運用疏肝理氣類藥物以行氣開竅之法。多運用于肝氣郁滯，疏泄失司，氣郁于腦絡而致的頭痛、眩暈等癥。常用藥物：柴胡、炒枳實、白芍、醋香附、薄荷、木香等。若肝郁化火者，可佐加梔子、牡丹皮、川楝子、黃芩等清瀉肝火。

2.5 活血化瘀以通竅

該法是指運用具有活血化瘀通絡作用的藥物，以化瘀通絡、通竅開閉之法。本法適用于血瘀腦絡而致的頭痛、中風、偏癱等癥。常用藥物：炒桃仁、紅花、當歸、丹參、細辛、川芎等。

2.6 豁痰祛濁以通竅

該法是指運用化痰祛濁而通閉開竅的一種治法。本法多運用于痰濁蒙蔽所致健忘、失眠、中風、厥證等。常用藥物：石菖蒲、郁金、膽南星、清半夏、陳皮、遠志、茯苓等。若痰熱阻滯者，可加竹茹、黃連、大黃、枳實、瓜蔞等清瀉痰熱。

3 病案舉例

3.1 眩暈案

患者，男，49歲，2017年7月3日初診。主訴：頭暈不適6年，加重1個月。現(xiàn)癥見：頭昏頭暈，搖晃欲倒，神疲乏力，惡心欲吐，眠差多夢，大便溏，小便可，舌淡苔白，脈沉無力。6年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，自覺視物轉動，耳鳴不止，聲如鳴蟬，伴有嘔吐等癥。曾在某綜合醫(yī)院診斷為梅尼埃病進行治療癥狀好轉，但仍時發(fā)時止，近1個月加重。西醫(yī)診斷：梅尼埃病。中醫(yī)診斷：眩暈，證屬中焦虧損，清陽不升。治宜補中益氣通竅。給予中藥湯劑口服，處方：黃芪30 g，黨參15 g，炒白術15 g，柴胡9 g，升麻6 g，當歸12 g，茯神15 g，炒遠志15 g，清半夏12 g，陳皮12 g，生牡蠣15 g，生姜10 g，大棗6枚。10劑，水煎服，1 d 1劑。2017年7月16日二診：頭暈減輕，睡眠改善，大便可。效不更方，繼服10劑。2017年7月29日三診：頭暈繼續(xù)減輕，無惡心嘔吐等癥。仍覺疲憊，增黃芪用量至60 g，繼服10劑。2017年8月15日四診：頭暈顯著改善，精神可，納眠正常，去生牡蠣，繼服15劑。后以此方為基礎易湯劑為丸劑，繼服3個月，癥狀控制，電話隨訪，一切尚好。

按 梅尼埃病又稱迷路積水，是由于內(nèi)耳膜迷路發(fā)生積水，以致出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、耳鳴、耳聾、頭內(nèi)脹痛癥狀的疾病[1-2]。其特點為發(fā)作時常感到天旋地轉，甚至有惡心、嘔吐、冒冷汗等自主神經(jīng)失調(diào)的癥狀[3-4]，屬中醫(yī)學“眩暈”范疇，本案病機乃中焦虧損，清陽不升，上擾清竅，清竅蒙蔽所致，治宜補中益氣，則腦竅得清，眩暈自止。故予補中益氣湯加減以培中益氣，升陽通竅，效果非常。

3.2 頭風案

患者，男，41歲，2017年4月10日初診。主訴：間斷左側頭痛5年，加重5 d?，F(xiàn)癥見：左側頭痛如抽掣樣，面容痛苦，面色晦滯，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。5年前曾因腦部外傷，出現(xiàn)左側頭痛，發(fā)無定時。發(fā)作時則呈抽掣樣疼痛，痛處固定不移，發(fā)作間歇期則一如常人。曾按偏頭痛在西醫(yī)院治療，癥狀控制，但仍時發(fā)時止，自服藥物無果。西醫(yī)診斷：偏頭痛。中醫(yī)診斷：頭風，證屬瘀阻腦竅。治宜活血化瘀通竅。給予中藥湯劑口服，處方：當歸15 g，白芍24 g，赤芍24 g，炒桃仁12 g，紅花12 g，細辛6 g，柴胡12 g，炒枳實12 g，川牛膝15 g，全蝎6 g(打粉沖服)，炙甘草12 g。5劑，1 d 1劑，水煎服。2017年4月18日二診：自訴服藥3劑痛大減，5劑而痛止。于是以此方加減為丸劑，繼服近40 d，停藥后隨訪半年，未再發(fā)。

按 偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經(jīng)血管性疾患，常常表現(xiàn)為單側或雙側的頭痛并伴有惡心、嘔吐、煩躁不安等癥狀。本病反復發(fā)作遷延難愈，其發(fā)病機制現(xiàn)代醫(yī)學尚未完全闡明[5-6]，給患者造成精神和身體上的極大痛苦。中醫(yī)藥在治療本病方面積累了豐富的經(jīng)驗[7-8]。該病屬于中醫(yī)學“頭風”范疇，頭為諸陽之會，清陽之腑，凡五臟六腑清陽之氣皆上注于頭部，故無論外感六淫之邪，亦或是內(nèi)傷諸疾，皆可導致偏頭痛的發(fā)生。本案乃瘀血阻滯腦竅，久病入絡，不通則痛，故見左側頭痛如抽掣樣，痛處固定，難以忍受。治宜活血化瘀通絡，方用通竅活血湯合四逆散加減，起效甚速，療效確切。

3.3 中風后遺癥案

患者，男，58歲，2017年6月14日初診。主訴：左側肢體麻木乏力0.5年?，F(xiàn)癥見：左側肢體麻木、乏力不適，困倦，流涎，口苦，睡眠欠佳，胃納不佳，大便黏膩，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。患者0.5年前突然暈倒，呼之能醒，言語不清，左側肢體活動不利，急送至某綜合醫(yī)院，查頭顱CT示：右側基底節(jié)區(qū)腦出血。按腦出血治療，后病情好轉出院。血壓：158/92 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。西醫(yī)診斷：腦出血。中醫(yī)診斷：中風后遺癥，證屬痰熱瘀阻。治宜清熱化痰，活血通竅。給予中藥湯劑口服，處方：黃連12 g，竹茹18 g，清半夏15 g，陳皮12 g，茯苓15 g，炒枳實12 g，醋石菖蒲12 g，醋郁金12 g，赤芍15 g，白芍15 g，丹參30 g，石斛12 g，川牛膝15 g，鹽杜仲15 g。以此方加減治療50 d余，左側肢體麻木乏力顯著減輕，口角流涎消失，飲食睡眠正常，口中和，大便可。

按 腦出血是腦卒中的第二大類型，其死亡率和致殘率高。其后遺癥往往對患者的身心健康皆帶來嚴重損害[9]。本病屬中醫(yī)學“中風”范疇。中風是以猝然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜，半身不遂，語言不利，或不經(jīng)昏仆而僅以口眼歪斜，半身不遂、語言不利為主癥的一種疾病。本例患者乃中風后遺癥，其病機為痰熱瘀阻清竅，故當清熱化痰，活血通竅，方用黃連溫膽湯合四味健步湯[10]加減，療效滿意。

4 小 結

中醫(yī)藥治療腦系疾病，可以上溯岐黃，下歷百家，在其診療方面積累了豐富的經(jīng)驗，基于通竅法在腦病診療中運用，認為腦為清陽之府，位高氣清是腦的重要的生理特性，故清竅蒙蔽是腦的重要病理特征。若其受邪，清竅蒙蔽，則功能失調(diào)，故臨床多采取通竅之法；或祛風散邪以通竅；或健脾化濕以通竅；或補中益氣以通竅；或疏肝行氣以通竅；或活血化瘀以通竅；或豁痰祛濁以通竅。近年來，通竅之法的運用越來越受到中醫(yī)學界的重視，期待通過此探討，為提高中醫(yī)腦病的診療效果提供新的思路與方法。

[1]李學佩.神經(jīng)耳科學[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2007：472-493.

[2]劉紅梅，李濤.中醫(yī)臨床研究中眩暈療效評價方法的思考[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2014，34(10)：1256-1259.

[3]楊暢，王非.萬遠鐵運用溫膽湯治療痰證經(jīng)驗[J].遼寧中醫(yī)雜志，2017，44(4)：706-708.

[4]楊林森，陶燕，陳志榮.鎮(zhèn)眩湯治療梅尼埃病38例療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2016，8(4)：91-92.

[5]中華醫(yī)學會疼痛學分會頭面痛學組.中國偏頭痛診斷治療指南[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2011，17(2)：65-86.

[6]譚亮，樊光輝.偏頭痛發(fā)病機制的研究進展[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17(9)：571-573.

[7]倪世秋，王繼明.中醫(yī)藥治療偏頭痛進展[J].中醫(yī)雜志，2001，42(1)：53-55.

[8]樂小琴，龔杰，肖婷，等.方劍喬教授針灸治療偏頭痛經(jīng)驗介紹[J].新中醫(yī)，2016，48(8)：232-233.

[9]李萍，趙樹明，胡亞男，等.腦出血發(fā)病機制研究進展[J].中華老年心腦血管病雜志，2015，17(2)：214-215.

[10]陳文姬.黃煌自擬四味健步湯臨證應用經(jīng)驗[J].上海中醫(yī)藥雜志，2008，42(4)：10-12.