王克丹，陳紅陽

(1.天津市南開區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300102； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

附子與半夏相反的認(rèn)識(shí)由來已久，《中華人民共和國藥典》[1]亦指出附子不得與半夏同用。“相反”最早出現(xiàn)在《神農(nóng)本草經(jīng)》中，并指出半夏、烏頭相反，“勿用相惡、相反者”，但未提及半夏與附子相反。梁代陶弘景所著的《本草經(jīng)集注》詳載的“十八反”中明確指出烏頭、半夏相反，亦未提及附子。清代張璐在《本經(jīng)逢原》中首次明確提出了附子與半夏相反。古今諸家對(duì)附子是否與半夏相反一直存在爭論。

1 藥物認(rèn)識(shí)

1.1 半 夏

天南星科植物半夏的干燥塊莖，辛、溫，有毒，歸脾、胃、肺經(jīng)。功效：燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)；外用消腫止痛。其始見于《神農(nóng)本草經(jīng)》《名醫(yī)別錄》《新修本草》《蜀本草》《本草圖經(jīng)》等。半夏中所含化學(xué)成分為淀粉、生物堿類、揮發(fā)油、氨基酸、甾醇等[2]，具有興奮、鎮(zhèn)咳、祛痰、降壓、降脂、抗炎和抗腫瘤等作用。其毒性主要體現(xiàn)在剌激性、神經(jīng)系統(tǒng)毒性及生殖毒性，造成嘔泄、水腫、昏厥等毒性反應(yīng)[3-5]。

1.2 附 子

毛茛科植物烏頭的子根，辛、甘，大熱，有毒，歸心、腎、脾經(jīng)。功效:回陽救逆，補(bǔ)火助陽，散寒止痛?！妒癖静荨份d：“烏頭旁出附子，附子旁出側(cè)子明矣。似烏鳥頭為烏頭，兩歧者為烏喙，細(xì)長乃至三、四寸者為天雄，根旁如芋散生者名附子，傍連生者名側(cè)子，五物同出而異名?！备阶又饕袕?qiáng)心、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用[6-7]。附子中含有多糖、醇胺、生物堿等成分[8]，其中二萜類生物堿最為重要，其雙酯型二萜類生物堿具有明顯的藥理活性，如烏頭堿是附子主要的有效成分和毒性成分[9]。附子“毒效”表達(dá)還與其有效成分的差異性配比相關(guān)[10]，毒性表現(xiàn)為呼吸抑制、心律失常、休克，甚至死亡。

2 半夏反附子源流考

烏頭與半夏相反最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》中，在半夏條目中指出“反烏頭”，并無“反附子”；在烏頭條目中有“反半夏”，而附子條目中無“反半夏”。梁代陶弘景所著的《本草經(jīng)集注》詳細(xì)記載的“十八反”中只是明確指出烏頭、半夏相反，但未提及附子與半夏相反。清代醫(yī)家張璐在《本經(jīng)逢原》中首次明確提出了附子和半夏相反，曰：“附子，辛熱，大毒，反半夏、栝蔞、貝母、白蘞?！庇衷唬骸鞍胂模礊醺秸?，以辛燥鼓激悍烈之性也?！保摃荚陉U發(fā)藥物的臨床使用，其并非本草學(xué)專著，所以，上述觀點(diǎn)的可靠性有待商榷?！侗静萸笳妗贰侗静輳男隆返纫嘀赋龆幭喾?，張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中稱“附子烏頭天雄皆反半夏”。諸家雖認(rèn)為二藥相反，大都從烏頭、附子同出一物著眼，未深究根本。所以，從《神農(nóng)本草經(jīng)》開始直至清代《本經(jīng)逢原》為止并沒有附子與半夏相反的記載，清代才陸續(xù)開始有半夏反附子的記載。附子與烏頭同出一物，鑒于烏頭與半夏相反，諸家才認(rèn)為附子與半夏不能同用?！吨腥A人民共和國藥典》在1963版和1977版均未提及附子與半夏相反。1985版至今，《中華人民共和國藥典》才指出凡與川烏、草烏不宜同用的藥物均不宜與附子同用。

3 附子與半夏配伍的運(yùn)用與研究

自古附子與半夏合用的成功案例屢見不鮮[11]，最早見于張仲景的《金匱要略》，于“腹?jié)M寒疝宿食病篇”中記載的附子梗米湯治療因寒邪內(nèi)阻、陰寒濕濁上犯而出現(xiàn)的腹痛雷鳴、胸脅逆滿嘔吐之證。二藥的配伍運(yùn)用后世主要有：唐代《千金要方》中大五飲丸、附子五積散；宋代《太平惠民和劑局方》治“痰飲停于膈脘，頭目昏眩，吐逆涎沫”之渫白丸和十四味建中湯；《扁鵲心書》治“胃虛冷痰上攻，頭目眩暈，眼暈嘔吐”之附子半夏湯；《圣濟(jì)總錄》治“傷寒咳嗽，頭痛”之半夏湯；元代《世醫(yī)得效方》治“陽氣衰微，風(fēng)痰上擾，致患痰厥神昏，頭暈語澀，手中搐搦”之大省風(fēng)湯；明代《醫(yī)學(xué)入門》治“胃冷生痰”之半附湯、《證治準(zhǔn)繩》之小半夏湯、《丹臺(tái)玉案》之調(diào)胃和中湯；清代《辨證錄》之洗心湯、《張氏醫(yī)通》之附子散等。附子及半夏亦有均用生品者，如《赤水玄珠》中用生附子、生半夏、生姜配伍而得三生飲。近幾年，《丁甘仁醫(yī)案》、鄭素圃的《素圃醫(yī)案》中，半夏與附子配伍均達(dá)數(shù)十次，更將附子與半夏作為藥對(duì)隨證加減。國內(nèi)附子與半夏配伍成功治療各類疾病的報(bào)道屢見不鮮，二藥配伍廣泛用于內(nèi)、外、婦、兒等多種病癥的治療，可見其配伍運(yùn)用具有普遍性，究其基本病機(jī)都有“寒”和“痰”的共性[12]。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)：部分相反、相畏中藥配伍使用后未發(fā)生明顯毒副作用，且有相輔相成的作用[13]。附子與半夏配伍煎劑較附子、半夏單煎劑相比，心、腎毒性無明顯增加[14]，但烏頭與半夏合用時(shí)對(duì)小鼠肝腎毒性增強(qiáng)[15]。附子與半夏配伍可改善再灌注大鼠心功能，減少心肌梗死面積，改善心肌線粒體超微結(jié)構(gòu)[16]。也有學(xué)者報(bào)道：附子配伍半夏對(duì)大鼠心臟的損傷作用明顯增強(qiáng)[17]。兩者配伍后，大鼠的肝臟指數(shù)、腎臟指數(shù)及肝臟、腎臟形態(tài)學(xué)改變與單藥組相比，均有顯著性差異，這可能是相反作用物質(zhì)基礎(chǔ)的雙酯型二萜生物堿的含量明顯增高，而單酯型二萜生物堿的含量明顯降低造成的[18]。但目前的實(shí)驗(yàn)研究僅限于藥品單煎液與二藥合煎液的研究，卻忽略了臨床使用時(shí)均是多藥合并成方劑的現(xiàn)實(shí)。可見，附子與半夏是否相反，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究尚不成熟，且各實(shí)驗(yàn)結(jié)果之間均有不一致的現(xiàn)象，暫時(shí)未能形成統(tǒng)一的結(jié)論[19]。

4 小 結(jié)

清代以前及建國后數(shù)十年間均無附子與半夏相反的記載，諸家根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》以及“十八反”配伍禁忌，又因?yàn)躅^與附子同出一物，便將“烏頭反半夏”之說株連到附子?，F(xiàn)存少數(shù)的相反記載亦可能是二藥本身毒性的體現(xiàn)。鑒于古今臨床運(yùn)用、現(xiàn)代科學(xué)研究，附子與半夏配伍暫不能確定為常規(guī)用藥禁忌，二藥是否相反尚需進(jìn)一步研究證明。但因受當(dāng)代中藥相反配伍禁忌、藥典與醫(yī)療法規(guī)的縛束，臨床運(yùn)用時(shí)存在潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)二藥的配伍運(yùn)用應(yīng)依據(jù)患者具體情況，在諳熟醫(yī)理、辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上合理用之，包括半夏與附子在內(nèi)的部分配伍禁忌藥，在臨床有一定的運(yùn)用價(jià)值，當(dāng)下應(yīng)盡快建立健全配伍禁忌藥運(yùn)用的相關(guān)規(guī)定，并進(jìn)行以方劑整體為著眼點(diǎn)的實(shí)驗(yàn)和臨床研究，科學(xué)評(píng)價(jià)所謂“相反”中藥在方劑整體中的臨床療效及安全性，為藥物的合理使用提供更科學(xué)的依據(jù)。

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