孟亞斌，張積思

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

高體三教授是國家級名老中醫(yī)，全國第二批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，河南中醫(yī)藥大學(xué)方劑學(xué)科的奠基人。高老臨證以六經(jīng)辨證為綱，臟腑辨證為核心，臨證善用經(jīng)方及溫?zé)崴幬镏委煻喾N疑難雜病，尤其對干姜的功用具有獨到的認(rèn)識和見解。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將高老臨證運用干姜經(jīng)驗介紹如下。

1 補太陰以燥土祛濕

1.1 作用機制

脾胃為后天之本、氣血化生之源，也是機體氣機升降之中樞。干姜大辛、大熱，入脾胃，能夠溫陽健脾，有效地調(diào)節(jié)氣機，助脾胃升清降濁。脾屬土，肺屬金，土為金之母，金為土之子，又肺主氣，故欲補氣，培土生金是妙法。干姜是溫補脾肺、調(diào)理氣機之良藥。高老提出溫能勝濕、辛能散濕的論點，與王安石所著《字說》中“薑能御百邪，故謂之薑”的觀點相一致。干姜辛溫為陽，陽盛則陰退，自然百邪不侵。濕為陰邪，則干姜有祛濕之效不言自明。高老認(rèn)為：脾胃不病則已，病則多濕。因此，高老視干姜為祛濕健脾、溫補太陰脾肺的佳品，并將其作為調(diào)理太陰病的首選藥物。

1.2 方證分析

理中丸為治療太陰病之主方，常用于脾胃虛寒證如脘腹疼痛、喜溫喜按、倦怠乏力、飲食不佳等，具有溫中祛寒、健脾益氣的功效。方中人參、干姜、炙甘草、白術(shù)4味藥皆入脾胃，其中人參、炙甘草健脾益氣，治脾胃虛弱，得干姜之助，補氣效果如虎添翼；白術(shù)與干姜配合，可增強溫中祛濕的功效。

高老臨證時對以脾腎虛寒為主，表現(xiàn)為畏寒肢冷、畏食生冷、四肢無力等疾病重用干姜，用量為10～90 g，效果顯著。值得說明的是，干姜用量必須逐次遞增，使機體逐步接受。對于多種慢性疑難雜病，即使辨證準(zhǔn)確，但若干姜的用量達(dá)不到，則難以達(dá)到理想效果。

2 溫少陰以暖水散寒

2.1 作用機制

脾胃為后天之本，腎為先天之本。先、后天相互補充，后天脾胃化生氣血以養(yǎng)腎，脾陽賴腎陽以溫煦，脾氣升清又能助腎水生發(fā)，正如《四圣心源》[1]曰：“腎水溫升而化木者，緣己土之左旋也?！?脾屬土，腎屬水。土能克水，若土虛不能制水，則腎水泛濫，水反侮土，導(dǎo)致土虛水寒。高老認(rèn)為：干姜大辛大熱，能夠溫脾暖腎、補土治水，對于足少陰腎水虛寒導(dǎo)致的各種疾病均可用之。

2.2 方證分析

腎著湯[2]治療少陰腎著寒濕證，臨床表現(xiàn)為腰中冷痛如坐水中，身體沉重形如水狀，或腰痛俯仰困難、小便自利等疾病，具有暖土勝濕、補土制水、散寒化氣的作用。方中干姜溫脾溫腎，散寒除濕，為君藥；白術(shù)健脾燥濕、通利關(guān)節(jié)，茯苓淡滲利濕，共為臣藥；炙甘草補中，調(diào)和諸藥，為使藥。高老認(rèn)為:腎著湯4味藥均入脾胃，是通過補土制水起到溫腎散寒除濕作用的。

高老對于脾腎陽虛導(dǎo)致的水液類疾病如水腫、水飲、痰濕導(dǎo)致的咳嗽、眩暈等，常以干姜、生姜同時運用。生姜走而不守，干姜守而能走，二者共用，消痰化飲，可提高療效，縮短疾病治療時間。

3 調(diào)厥陰以疏木達(dá)郁

3.1 作用機制

肝屬木，脾屬土，肝木生于水而長于土[3]，又脾胃為氣血生化之源，肝藏血，故脾胃化生氣血以養(yǎng)肝，肝氣的升達(dá)又需依賴脾主升清的資助才能完成，正如黃元御在《四圣心源》中所言“己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝”。干姜溫補脾胃，又能助肝氣升達(dá)。五行中木克土，肝病克脾用干姜有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的作用；且干姜味辛，具有疏達(dá)肝木的作用[4]，對足厥陰肝血虛寒導(dǎo)致的一系列疾病皆可用之。

3.2 方證分析

烏梅丸為治療厥陰證之主方，常用于治療厥陰下利、厥陰消渴、蛔厥等疾病。高老認(rèn)為：烏梅丸是三陰同調(diào)、以肝為主的良方。方中烏梅、當(dāng)歸、桂枝補肝調(diào)肝；黃連、黃柏清肝膽之熱；附子、細(xì)辛溫腎陽；川椒暖脾胃；干姜溫脾，助肝氣升發(fā)，間接調(diào)肝，又有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的作用。

生化湯治療血虛寒凝、瘀血阻滯證如產(chǎn)后惡露不行、小腹冷痛等，具有活血祛瘀、散寒止痛的作用。方中當(dāng)歸、川芎補血活血，化瘀生新；桃仁破血逐瘀；干姜炮制后能更好地入血分，疏肝散寒，溫通經(jīng)絡(luò)。

高老臨證組方擅長寒熱并用，對于脾腎虛寒、肝郁化火之證，常將干姜與附子、柴胡、黃芩、黃連、生地黃、梔子等配伍運用。高老認(rèn)為：肝木生于水長于土，水寒土虛、水寒土濕會導(dǎo)致肝木失于調(diào)達(dá)，肝木不疏則郁，郁最易化火生熱，若只清肝熱，不用干姜、附子等溫?zé)崴巵斫鉀Q脾腎虛寒的問題，則治標(biāo)不之本，往往收效甚微。高老對于氣血失調(diào)導(dǎo)致的疾病如女子月經(jīng)不調(diào)、崩漏、經(jīng)間期出血、寒凝血脈導(dǎo)致的陰疽等，常用炮姜疏肝理血，收效甚佳。

4 病案舉例

患者，女，38歲， 2008年10月26日初診。主訴：少腹脹痛1年?；颊?年前出現(xiàn)少腹脹痛，伴行經(jīng)時間延長，一般10 d左右，帶下量多，于某醫(yī)院檢查提示多發(fā)性子宮肌瘤、盆腔積液，給予中、西藥治療(具體不詳)后癥狀反加重，遂前來就診。癥見：少腹疼痛且脹，帶下量多，精神欠佳，情緒低落，面色淡黃無華，少氣懶言，言語聲低，食欲不振，下午自覺雙手瘀脹，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦緩。 西醫(yī)診斷：腹痛。中醫(yī)診斷:腹痛，辨證為血虛寒凝。治宜疏肝化瘀，健脾溫腎，溫陽通脈。給予溫經(jīng)湯合真武湯加減方，處方：茯苓30 g，澤瀉20 g，白術(shù)10 g，赤、白芍各20 g，附子6 g，炙麻黃6 g，細(xì)辛5 g，桂枝15 g，桃仁10 g，牡丹皮15 g，當(dāng)歸20 g，吳茱萸10 g，川芎15 g，黑干姜12 g，黨參15 g，炙甘草10 g，阿膠10 g，麥冬10 g，香附子15 g，通草15 g，生姜30 g，大棗6枚。3劑。 每日1劑，水煎服。同時囑患者調(diào)暢情志。2008年11月2日二診：精神好轉(zhuǎn)，時有腹脹，白帶量正常，月經(jīng)時間較長(8～9 d)、量可，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦。上方黑干姜加至30 g，再服6劑。2008年11月9日三診：腹脹、疼痛消失，帶下正常，雙手瘀脹消失，飲食尚可，眠可，二便正常，舌質(zhì)暗，苔白潤，脈弦。上方黑干姜加至60 g，繼服12劑。2008年12月14日四診：病情穩(wěn)定，余無不適，舌質(zhì)暗，苔白滑，脈弦細(xì)。停藥23 d，再服12劑，以鞏固療效。

按 本例患者病機為脾腎陽虛、肝經(jīng)郁滯。水寒土濕則土不培木，水不涵木則肝木郁滯，肝木又橫克脾土，導(dǎo)致機體氣機不利，臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血郁滯不通，故治宜疏肝化瘀、健脾溫腎、溫陽通脈。方中茯苓、澤瀉、白術(shù)、黨參、炙甘草健脾除濕，赤白芍、桂枝、桃仁、牡丹皮、當(dāng)歸、川芎、香附子、通草疏肝理血，附子、細(xì)辛、吳茱萸溫腎暖肝，麻黃、麥冬理肺。方中重用黑干姜作用有三：一乃干姜大辛大熱，入脾胃，有溫補脾陽、健脾祛濕、溫經(jīng)止痛之效；二乃土虛不能制水導(dǎo)致土虛水寒，而干姜能夠補土治水，溫養(yǎng)脾胃，以制水助腎，達(dá)到溫腎散寒的目的；三乃肝郁克脾，用干姜有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的作用，且其又能助氣血生化以養(yǎng)肝血，正如《本草綱目》所言“干姜，能引血藥入血分、氣藥入氣分。又能去惡養(yǎng)新，有陽生陰長之意，故血虛者用之”。

5 小 結(jié)

高老臨證使用干姜既考慮了干姜大辛大熱的藥性，又考慮到不同的藥量和炮制方式導(dǎo)致干姜的功效又有所不同，在全面認(rèn)識干姜的基礎(chǔ)上注重足三陰和肝、脾、腎3臟相互關(guān)聯(lián)、密不可分的生理、病理關(guān)系及干姜對肝、脾、腎3臟的不同作用，辨證論治，靈活運用，對于諸多疾病均取得良好的治療效果。

[1]黃元御.四圣心源[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009.

[2]鄧中甲.方劑學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013.

[3]鄭書娟.高體三教授“水暖土和木達(dá)”學(xué)術(shù)思想研究[D].鄭州：河南中醫(yī)學(xué)院,2010.

[4]高天旭，韋大文，徐江雁，等.高體三教授治療痹癥臨床對藥運用之闡微[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27(7):1829-1830.