李夢頔，黃世敬

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046； 2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

帕金森病是臨床上常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，因其患病率日益增高而倍受關(guān)注。臨床上患者多因一側(cè)肢體的震顫或活動(dòng)笨拙為首發(fā)癥狀，可累及對側(cè)肢體，進(jìn)而表現(xiàn)為靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)障礙。近年來，抑郁、便秘和睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀也常見于帕金森病患者中。本病多發(fā)于中老年人，隨著年齡增加，發(fā)病率也明顯增加。本病的病理機(jī)制是中腦黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元的進(jìn)行性變性丟失，紋狀體多巴胺含量明顯減少，殘存神經(jīng)元多巴胺合成能力降低，與之相拮抗的乙酰膽堿系統(tǒng)功能相對亢進(jìn)，從而使錐體外系的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)[1]。常用藥物如抗膽堿能藥、金剛烷胺、單胺氧化酶B(MAO-B)抑制劑等在臨床中主要適用于輕中度患者，對重度及老年患者療效一般。近年來，多巴類藥物的運(yùn)用取得了一系列進(jìn)展，能顯著改善患者病情，但患者多因惡心、嘔吐、食欲不振及失眠、幻覺等不良反應(yīng)而停藥，從而影響治療效果。

1 歷代醫(yī)家對本病的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)無“帕金森病”病名，臨床多將其歸屬于“顫證”范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中如“強(qiáng)直”“掉”“收引”“肘攣”“拘攣”等記載與本病癥狀較為相似[2]?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈分小爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的理論為后世醫(yī)家對顫證病機(jī)的認(rèn)識(shí)奠定了基礎(chǔ)。明清時(shí)期，對于本病的認(rèn)識(shí)逐漸深入，醫(yī)家們多從風(fēng)入肝絡(luò)、陰血不足、痰氣交搏等角度認(rèn)識(shí)，臨床上取得了一定的效果[3]。如《醫(yī)學(xué)綱目》曰：“風(fēng)顫者，以風(fēng)入于肝臟經(jīng)絡(luò)，上氣不守正位，故使頭招面搖，手足顫掉也?！闭J(rèn)為風(fēng)邪傷體犯肝為顫證的主要病機(jī)?！夺t(yī)學(xué)原理》云：“有因痰火塞窒經(jīng)隧，有氣血不能引導(dǎo)，血與津液無以榮養(yǎng)筋脈?！闭J(rèn)為痰火交搏，氣血停滯，陰血津液不能榮養(yǎng)筋脈而導(dǎo)致本病發(fā)生[4]。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為：顫證病在筋脈，與肝、腎、脾關(guān)系密切?；颊叨嘁蚰赀~體虛、情志失調(diào)、飲食不節(jié)或勞逸失度等導(dǎo)致氣血津液虧虛，無法濡養(yǎng)筋脈；或因痰阻血瘀，氣血不暢，從而筋脈失養(yǎng)；或因熱盛、血虛、陰虛、血瘀而動(dòng)風(fēng)，擾動(dòng)筋脈?？倢俦咎摌?biāo)實(shí)，本為氣血陰陽虧虛，以陰血虧損為主；標(biāo)為風(fēng)、火、痰、瘀為患。標(biāo)本之間相互聯(lián)系，亦可相互轉(zhuǎn)化。

2 氣虛絡(luò)瘀為發(fā)病的重要環(huán)節(jié)

顫證雖病機(jī)變化復(fù)雜，但高齡患者多以氣虛為本。明代張三錫《醫(yī)學(xué)六要》中提出：“頭搖屬風(fēng)屬火，高年病后辛苦人，多屬虛，因氣血虛而火犯上鼓動(dòng)也?！北静∫蚨喟l(fā)于中老年人，起病隱匿，就診時(shí)往往已有時(shí)日，再加之中年以后脾胃漸損，氣血生化乏源，虛象益發(fā)明顯，正如清代高鼓峰《醫(yī)宗已任編·顫振》言：“大抵氣血俱虛, 不能榮養(yǎng)筋骨, 故為之振搖, 而不能主持也。”氣周流全身，多數(shù)周身肢體、經(jīng)絡(luò)病變都可由氣虛所致。人體之氣可分為元?dú)狻⒆跉?、營氣、胃氣。元?dú)鈦碓从谙忍熘?，元?dú)庵?，多則因先天腎精不足，正所謂“諸寒收引，皆屬于腎”，帕金森患者肌張力增高，與之關(guān)系密切。宗氣貫注于血脈之中，推動(dòng)氣血的運(yùn)行；宗氣虛者，則血?dú)庑兄疅o力，則使經(jīng)脈瘀滯；營氣的充沛離不開來源于脾胃正常的運(yùn)化，營氣虧少則也會(huì)使臟腑失其所養(yǎng)。脾胃氣虛則化生陰液力量減弱，津液虧虛則難以濡養(yǎng)筋脈，發(fā)為顫證。另一方面，營氣入脈化血，血量充足。營氣不足則化生血液的功能減退，導(dǎo)致血虛，血虛則可生風(fēng)。衛(wèi)氣司腠理開闔，衛(wèi)護(hù)體表。衛(wèi)氣有損，則外邪侵入，帕金森患者汗液、皮脂異常分泌等癥狀多與此有關(guān)。氣為血之帥，血為氣之母。血液的化生離不開氣的推動(dòng)和激發(fā)?！夺t(yī)學(xué)原理》曰：“氣血不能引導(dǎo)，血與津液無以榮養(yǎng)筋脈?！闭f明氣虛為本病的發(fā)病基礎(chǔ)。經(jīng)絡(luò)作為氣血運(yùn)行的通道，以暢為順，以通為要?！鹅`樞·本藏》言：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也。”全身經(jīng)絡(luò)暢通，方能使氣血運(yùn)行正常，進(jìn)而濡養(yǎng)全身。引起脈絡(luò)阻滯的病機(jī)為瘀血，《靈樞·邪客》曰：“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡(luò)骨機(jī)關(guān)，不得屈伸，故拘攣也?！弊钤缣岢隽损鲅虏〉挠^點(diǎn)。同時(shí)，氣滯和痰濁也是引起脈絡(luò)阻滯的重要因素，邪氣犯絡(luò)，致絡(luò)中氣機(jī)郁滯，血行不暢；或津凝痰結(jié)，阻礙絡(luò)道，均可影響經(jīng)絡(luò)中氣血的運(yùn)行及津液的輸布。但對脈絡(luò)正常生理功能而言，血瘀應(yīng)當(dāng)為最重要的一環(huán)。瘀血一旦形成，必令氣機(jī)郁滯，所謂“血瘀必兼氣滯”。氣血運(yùn)行不暢，則出現(xiàn)震顫、運(yùn)動(dòng)困難、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀表現(xiàn)。其次，瘀血阻于絡(luò)中，使臟腑失于濡養(yǎng)，影響新血生成。血虛難以榮肝，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，使筋脈失養(yǎng)，發(fā)為轉(zhuǎn)筋震顫之病。同時(shí)，久病臟腑功能失調(diào)，水液運(yùn)化、輸布失司，釀生痰濁，與瘀交結(jié)，化熱動(dòng)風(fēng)。臨床上常見肢體顫振、麻木，頭暈?zāi)垦５劝Y狀。血瘀既是氣滯與痰濁所致的病理產(chǎn)物，同時(shí)也影響上述二者的病理變化。氣為血之帥，氣虛則行血無力，久而釀化成瘀，脈道不利，血流凝滯甚至閉塞?！夺t(yī)方集解》曰：“氣與血猶水也，盛則流暢，虛則鮮有不滯者?！迸c此同時(shí)，一旦出現(xiàn)血液瘀阻，則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)不能濡養(yǎng)，從而使氣血愈損，使虛者更虛。氣虛與絡(luò)瘀兩環(huán)節(jié)密切聯(lián)系、互相影響和轉(zhuǎn)化。本病表現(xiàn)為實(shí)中夾虛，虛中夾實(shí)，涉及多臟，病程綿長，遷延難愈。

3 從“益氣通絡(luò)”法討論補(bǔ)陽還五湯治療本病

補(bǔ)陽還五湯為清代著名醫(yī)家王清任所創(chuàng)，首見于其著作的《醫(yī)林改錯(cuò)》。本方作為益氣活血的代表方劑，原方中“生黃芪四兩，歸尾二錢，赤芍一錢半，地龍一錢，川芎一錢，桃仁一錢，紅花一錢”，本方系用來治療“元?dú)馓澪宄桑率Ｎ宄?，周流一身，必見氣虧諸態(tài)，若忽然歸并于上半身。不能行于下，則病兩腿癱痿”。方中重用黃芪，一方面以其善補(bǔ)脾肺之氣，氣旺則血行，從而實(shí)現(xiàn)通瘀卻不會(huì)損傷正氣，瘀滯散而脈道暢通；另一方面，如《得配本草》有“氣有內(nèi)外之分，氣之衛(wèi)于脈外者，在內(nèi)之衛(wèi)氣也，氣之行于肌表者，在外之衛(wèi)氣也。肌表之氣，補(bǔ)宜黃芪；五內(nèi)之氣，補(bǔ)宜人參”。本病癥在肢體脈絡(luò)，以黃芪為用，偏于補(bǔ)肌表之氣。《張氏醫(yī)通》中講生黃芪“性雖溫補(bǔ)，而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)，可無礙于壅滯也”，本品性兼補(bǔ)氣與行血，契合病機(jī)；當(dāng)歸尾活血化瘀的同時(shí)，還兼有養(yǎng)血之功，可避免因化瘀過度而發(fā)生血虛不運(yùn)的情況；川芎、紅花皆屬辛溫之品，作為血中之氣藥，可辛散活血，通經(jīng)活絡(luò)；桃仁其味苦甘，“苦以泄滯血，甘以生新血”，又因其性油潤兼以滋腸燥，可改善帕金森患者便秘癥狀；地龍息風(fēng)止痙，通利經(jīng)絡(luò)，善走肌膚絡(luò)脈；赤芍則通利血脈，善行血中之滯，地龍和赤芍性偏寒涼，以防過熱過燥，耗損陰液。以上配伍的活血之品，均可疏通肌膚絡(luò)脈之瘀阻，且性較溫和，非攻逐破血、逐瘀滌蕩之類。

現(xiàn)代藥理研究證明：黃芪中的黃芪甲苷具有抗炎、抗氧化、抗凋亡等作用，對帕金森疾病神經(jīng)元有保護(hù)作用[5]。在黃芪多糖治療帕金森大鼠模型的研究中，黃芪多糖治療組大鼠酪氨酸羥化酶含量顯著高于對照組，其黑質(zhì)bFGF蛋白表達(dá)均較對照組減少，腦組織中炎性細(xì)胞因子含量亦明顯減少，證實(shí)黃芪多糖通過免疫調(diào)節(jié)來治療帕金森病[6]。當(dāng)歸被證實(shí)可通過上調(diào)海馬區(qū)Nrf2的RNA與蛋白水平的表達(dá)和特定信號(hào)通路激活SIRT1、抑制6-羥基多巴胺誘導(dǎo)PC12細(xì)胞的凋亡[7]，從而達(dá)到治療帕金森病和慢性腦低灌注等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。川芎含有多種酚酸類和內(nèi)酯類化合物等天然活性成分，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、保護(hù)心腦血管、抗菌、抗氧化等多方面藥理活性，近年來的多項(xiàng)研究表明含有川芎的復(fù)方制劑具有抗帕金森病活性[8]。芍藥苷作為赤芍的主要成分之一，可通過活化腺苷A1受體來抑制神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)不良，從而降低MTPT誘導(dǎo)帕金森病小鼠的毒性，同時(shí)可改善6-羥基多巴胺誘導(dǎo)的神經(jīng)損傷，作為一種神經(jīng)保護(hù)劑運(yùn)用在帕金森病的治療中[9-10]。地龍通過降低的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平和抗驚厥、鎮(zhèn)靜等作用改善神經(jīng)系統(tǒng)血液循環(huán)[11]。桃仁、紅花均可抑制血小板聚集、抗血栓，從多種途徑抗腦缺血損傷[12]。目前，針對補(bǔ)陽還五湯治療帕金森病的實(shí)驗(yàn)研究相對較少，但補(bǔ)陽還五湯對缺血性腦病、冠心病、糖尿病周圍血管疾病等的作用機(jī)制已經(jīng)通過多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)證明，其對于抗腦缺血再灌注損傷、保護(hù)損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞、抗動(dòng)脈粥樣硬化、修復(fù)周圍神經(jīng)損傷、抗血栓、抑制自由基、抗氧化有著明確的作用。帕金森病中，中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡，引起紋狀體多巴胺顯著減少為主要病理改變，而年齡老化、氧化應(yīng)激等多種因素均可能參與多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡過程?；谠摬〔±硪蛩氐膹?fù)雜性，中藥中含有的化學(xué)組分能夠針對疾病的多個(gè)靶點(diǎn)進(jìn)行治療，值得臨床進(jìn)一步研究。

根據(jù)帕金森病的病機(jī)，從補(bǔ)陽還五湯的藥物組成及藥理作用來看，運(yùn)用該方治療帕金森病具有一定優(yōu)勢。多數(shù)醫(yī)家[13]認(rèn)為：本病多責(zé)于風(fēng)，風(fēng)邪在本病發(fā)病過程中占主導(dǎo)地位，而風(fēng)邪為患又可分為外風(fēng)留滯和肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。外風(fēng)侵襲，往往因患者衛(wèi)氣不固，而腠理不密，皮毛腠理開瀉，而風(fēng)邪傷及肢體經(jīng)絡(luò)，風(fēng)性主動(dòng)，致病具有動(dòng)搖不定的特點(diǎn)，留滯于肌體、經(jīng)絡(luò)之間，誘發(fā)震顫。風(fēng)邪為百病之長，兼寒則可使筋脈收引、氣血津液凝滯而靜脈阻塞。兼熱則可使經(jīng)脈內(nèi)陰血暗耗，血脈不榮，也可郁熱久滯，釀化成瘀；或夾雜濕邪，性重濁有質(zhì)，留滯臟腑經(jīng)絡(luò)，阻遏氣機(jī)，以致臟腑氣機(jī)升降失常，經(jīng)絡(luò)阻滯不暢。《醫(yī)學(xué)綱目》認(rèn)為：內(nèi)風(fēng)形成的原因?yàn)椤帮L(fēng)入于肝臟，經(jīng)絡(luò)上氣不守正位”。內(nèi)風(fēng)的形成與肝的關(guān)系較為密切。肝腎不足則無以制肝陽，陽亢而化風(fēng)；邪熱熾盛，煎灼津液傷及營血，燔灼肝經(jīng)，使其筋脈失其濡養(yǎng)，熱極化風(fēng)；肝藏血，肝血不足，筋脈失養(yǎng)，血虛而生風(fēng)；情緒失常，五志過極皆化火，火勝風(fēng)動(dòng)，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)。息風(fēng)之法被廣泛運(yùn)用于本病的治療中。黃世敬教授認(rèn)為：不論本虛還是標(biāo)實(shí)，可以將本病病機(jī)概括其病機(jī)變化為虛氣留滯，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)[14]。筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出了補(bǔ)虛通滯法治療本病，也有人[15]認(rèn)為治風(fēng)之法絕非填補(bǔ)腎精、養(yǎng)肝柔肝、鎮(zhèn)肝息風(fēng)一途。運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯加減治療，通過補(bǔ)血、養(yǎng)血、活血促使氣血流通，使各種病邪尤其是風(fēng)邪隨血液的運(yùn)行通暢而解除，療效顯著。

4 小 結(jié)

隨著社會(huì)老齡化加劇，帕金森病越來越常見。此病患者由于肢體震顫、行動(dòng)不便不得已而放棄工作、研究、學(xué)習(xí)、娛樂等，其肢體震顫、行動(dòng)不便的癥狀同時(shí)給患者心理上造成了巨大的壓力，導(dǎo)致很多帕金森病患者存在不同程度的抑郁、焦慮癥狀。隨著病情的進(jìn)展，服藥效果不理想，患者的心理問題也隨之加重。帕金森病病機(jī)復(fù)雜，氣虛絡(luò)瘀理論可能無法完全概括其所有的病機(jī)特點(diǎn)，運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯治療本病也需要更多的臨床實(shí)踐觀察其療效。從氣虛絡(luò)瘀理論出發(fā)，運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯治療本病，既為探索本病病理機(jī)制提供了新的思路，又為治療提供了新的方法。此亦說明：中醫(yī)治病應(yīng)在精于辨證的基礎(chǔ)上注重“辨證知機(jī)”，把握疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，注重對中醫(yī)經(jīng)典方劑的和經(jīng)驗(yàn)效方的挖掘和整理，才能做到合理運(yùn)用，更好地指導(dǎo)臨床治療。

[1]汪錫金，張煜，陳生弟.帕金森病發(fā)病機(jī)制與治療研究十年進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2010，10(1)：36-42.

[2]楊寧，過偉峰，劉衛(wèi)國，等.300例帕金森病患者病機(jī)證素分布規(guī)律探討[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，32(6)：540-542.

[3]蘇巧珍，梁宏風(fēng)，安暢，等.帕金森病現(xiàn)代中醫(yī)病機(jī)探討[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，36(12)：1515-1517.

[4]張春梅.補(bǔ)陽還五湯加減方合美多芭治療帕金森病的臨床研究[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[5]張治國.黃芪甲苷對帕金森病神經(jīng)元的保護(hù)作用及其機(jī)制研究[D].西安：中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)，2012.

[6]陳璐，周群.黃芪多糖對帕金森大鼠模型的治療作用及機(jī)制探討[J].世界科技研究與發(fā)展，2015(2)：168-171.

[7]盛陽，張捷，熊玉波，等.當(dāng)歸注射液對6-羥基多巴胺誘導(dǎo)PC12細(xì)胞帕金森病模型SIRT1表達(dá)及細(xì)胞凋亡的影響[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，32(4)：436-439.

[8]胡楊.川芎化學(xué)成分分離提取及結(jié)構(gòu)鑒定研究[D].長春：長春師范大學(xué)，2013.

[9]方晶.不同劑量赤芍對ANIT誘導(dǎo)的肝內(nèi)膽汁淤積大鼠模型肝細(xì)胞膜蛋白NTCP、BSEP的影響[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[10]冀蘭鑫，黃浩，李長志，等.赤芍藥理作用的研究進(jìn)展[J].藥物評價(jià)研究，2010，33(3)：233-236.

[11]肖移生，侯吉華，伍慶華，等.地龍對大鼠大腦局灶性腦缺血損傷保護(hù)作用研究[J].中藥藥理與臨床，2009(6)：62-64.

[12]張慶.紅花黃素對大鼠局灶性腦缺血再灌注損傷的保護(hù)作用[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2011.

[13]朱曉穎.帕金森病的中醫(yī)證發(fā)布規(guī)律及其相關(guān)因素研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué), 2011.

[14]張永超，黃世敬，王永炎.“虛氣留滯”與帕金森病病機(jī)探討[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，36(12)：805-807.

[15]尹亞東，劉書紅.補(bǔ)陽還五湯加減治療帕金森病體會(huì)[J].中醫(yī)臨床研究，2013(3)：58-59.