趙正陽，徐立然，李春燕，馬秀霞，桑 鋒，李亮平，孟鵬飛，司揚(yáng)揚(yáng)，張逍顯，郭婭婭

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2016級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2017級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450000)

在臨床診治疾病、詢問病史的過程中，醫(yī)者常會(huì)詢問患者的二便情況。《十問歌》是明代醫(yī)家張介賓在總結(jié)前人問診要點(diǎn)的基礎(chǔ)上著成的，有“……三問頭身四問便……”的說法，從中可以看出小便情況對(duì)機(jī)體健康的重要性。艾滋病患者免疫力低下，會(huì)出現(xiàn)各種各樣的臨床表現(xiàn)，不但會(huì)出現(xiàn)五臟六腑的虛損、氣血陰陽的失衡，而且會(huì)表現(xiàn)出虛、實(shí)、寒、熱等各種病理性質(zhì)。筆者檢索現(xiàn)有文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)目前很少有此類研究。筆者認(rèn)為：診察艾滋病患者的小便情況可以更好地指導(dǎo)疾病的治療，對(duì)于判斷病情變化及疾病預(yù)后有重要意義?，F(xiàn)將診察小便在艾滋病診療中的運(yùn)用探討如下。

1 診察小便在艾滋病診療中的重要意義

正常人的尿液多為淡黃色，是水液代謝后的產(chǎn)物之一，其量、色的變化能夠反映出機(jī)體津液和臟腑的氣化功能?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣……通調(diào)水道，下輸膀胱?！泵枥L了水谷精微在機(jī)體內(nèi)的整個(gè)代謝過程，指出食物經(jīng)過肺通調(diào)水道之功下輸至膀胱，化為小便。《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！闭f明儲(chǔ)存于膀胱中的尿液經(jīng)腎的氣化蒸騰作用排出機(jī)體。由此可見，小便的不同狀態(tài)能夠真實(shí)地反映患者體內(nèi)津液輸布的狀態(tài)。醫(yī)圣張仲景開辨證論治之先河，在《傷寒雜病論》一書中對(duì)小便進(jìn)行了極為細(xì)致地論述，縱觀全書，涉及到小便的條文不下40余條，其所述小便異常多與色、質(zhì)、量有關(guān)，有“清”“白”“不利”“難”“少”“自利”“失溲”“遺尿”“數(shù)”“不尿”等不同情形，并有一系列條文來佐證內(nèi)在臟器的功能狀態(tài)與疾病病性、病位、病程及預(yù)后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。

2 診察小便可以辨別艾滋病患者疾病的表里、虛實(shí)、寒熱

人是一個(gè)有機(jī)整體，五臟六腑之間相互關(guān)聯(lián)，互為表里，發(fā)生病變之后較易傳變。對(duì)艾滋病患者而言，疾病所涉范圍廣，情況較為復(fù)雜，目前艾滋病分為急性期、無癥狀期、艾滋病期，各期的主要臨床表現(xiàn)不盡相同，如急性期多以一些外感表證為主，艾滋病期多表現(xiàn)為五臟氣血陰陽俱虛之里證。辨證論治的方法有多種，如六經(jīng)辨證、八綱辨證、臟腑辨證等，是一整套體系，能夠?yàn)獒t(yī)者揭示疾病發(fā)生的原因、部位、性質(zhì)等。筆者以《傷寒論》中的條文及后世醫(yī)家對(duì)其的闡釋為例，探討如何通過診察小便來判斷艾滋病患者疾病的表里、虛實(shí)、寒熱。

2.1 辨表里

辨表里是辨別病位在內(nèi)還是在外的總綱。根據(jù)小便的清利與否，可以辨知疾病在表或在里。一般而言，表證為邪氣在表,小便多表現(xiàn)為清澈通暢；里證則與之相反，小便多表現(xiàn)為渾濁、黃齒，且多伴有尿道感覺異常。《傷寒論》第56條曰：“傷寒不大便六七日，頭痛而熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗?！痹摋l即根據(jù)小便是否清澈順暢來進(jìn)行表里辨證?；紓耍呷諢o大便，兼見頭痛、身熱，既可見于表寒，又可見于里熱。若小便黃赤，加之以不大便為主癥，即可判定為陽明證，濁熱上沖，故頭痛身熱。反之，若小便清澈，則是病在太陽之表，里無熱結(jié)，因風(fēng)寒外束于皮毛，肺失其肅降，與之相表里的大腸亦出現(xiàn)傳導(dǎo)失司，故不大便；邪郁太陽之經(jīng)，故有頭痛；正邪交爭，則有發(fā)熱。里證當(dāng)用承氣湯類攻下；表證則不可攻下，當(dāng)用桂枝湯類解表。正如成無己在《注解傷寒論》中言：“不大便六七日，頭痛有熱者，故宜當(dāng)下。若小便清者，知無里熱，則不可下?！?/p>

《傷寒論》第28條曰：“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！边@一條亦是通過小便來辨別疾病的表里。 “頭項(xiàng)強(qiáng)痛”“翕翕發(fā)熱”為太陽病的表現(xiàn)， “心下滿，微痛”則體現(xiàn)陽明腑實(shí)證，故區(qū)別是太陽還是陽明是辨證的關(guān)鍵。小便通利與機(jī)體的氣化功能有關(guān)，小便不暢則是水飲內(nèi)停的表現(xiàn)。水飲內(nèi)停，氣機(jī)壅滯于心下，故見心下滿、微痛；水液積聚在體內(nèi)，陽氣被遏，水液上泛，則見頭項(xiàng)強(qiáng)痛、發(fā)熱、無汗等；水液阻遏膀胱，故見小便異常。在治療上，可采用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯健脾益陰，兼以利水，“小便利則愈”。

2.2 辨虛實(shí)

辨虛實(shí)是辨別正邪偏盛的總綱。虛指正氣虛虧，實(shí)指邪氣充盛。從機(jī)體津液代謝角度而言，亦有“津液虧損則虛，水飲內(nèi)停則實(shí)”的說法。臨床上二者皆可表現(xiàn)為小便不利?！秱摗返?9條曰：“大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。”第316條曰：“少陰病，二、三日不已，至四、五日，腹痛，小便不利，四肢沉困疼痛，自下利者，此為有水氣?！贝?條所述癥狀均可見小便不利，但其發(fā)病的機(jī)制卻各不相同，津液虧虛所造成的小便不利是因化源不足所致，而水液停聚在機(jī)體所形成的的小便不利是因肺失通調(diào)、脾失傳輸、腎開合無權(quán)、膀胱氣化失司、三焦水道不同所致；具體癥狀也有差別，虛證當(dāng)有津虧之象，實(shí)證則可見腹痛、水腫、四肢沉重疼痛之癥；治療時(shí)，實(shí)證宜選擇攻法，虛證宜選擇補(bǔ)法。

2.3 辨寒熱

辨寒熱是辨別疾病性質(zhì)屬寒還是屬熱的總綱?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈酚小爸T轉(zhuǎn)反戾，水液混濁，皆屬于熱”“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”的說法。《傷寒論》常用小便顏色及其是否通暢來判斷疾病的寒熱屬性。若小便清白，多為虛寒?！秱摗返?82條曰：“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救；若小便色白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也?！敝赋鲂”闵资桥袛嚓柼摵醯囊粋€(gè)重要依據(jù)，其原因是下焦虛寒不能制水，即腎陽不足則不能氣化水液。由此推知：小便白是寒性病變的特征性表現(xiàn)，雖有下利口渴的癥狀，但其大便必定是清稀溏瀉或完谷不化的，且當(dāng)有形寒肢冷、舌苔白膩、脈沉細(xì)等癥狀。若為熱性病變，小便均會(huì)表現(xiàn)出色黃并伴有尿道不適感，如百合病的“小便赤”為陰血虧虛、內(nèi)熱熾盛所致，豬苓湯證所對(duì)應(yīng)的“小便不利”多是由于郁熱傷陰、化源不足而致。

3 診察小便可指導(dǎo)艾滋病的治療并判斷其病情變化及疾病預(yù)后

3.1 指導(dǎo)艾滋病的治療

正確治療疾病是診斷疾病的最終目的。仲景在《傷寒論》中不僅通過了解小便的變化進(jìn)行疾病的辨證和判斷疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，還把利小便作為一種常用的治療方法，至今廣為臨床運(yùn)用。艾滋病患者五臟俱虛，到后期在肝腎體現(xiàn)的尤為明顯。《傷寒論》第284條曰：“少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫故也，小便必難，以強(qiáng)責(zé)少陰汗也。”指出少陰病即便存在表證也不能只發(fā)汗，發(fā)汗會(huì)導(dǎo)致津液更傷，從而出現(xiàn)小便難、咳嗽、下利、譫語等癥狀?！秱摗返?59條曰：“傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯，復(fù)以它藥下之，利不止。醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便?！碧岢隼谙陆沟牟∽兛捎美”阋詫?shí)大便的方法進(jìn)行治療。

3.2 判斷病情變化及疾病預(yù)后

《素問·五臟別論篇》曰：“凡治病，必察其下?！毙”愕呐判古c機(jī)體津液的代謝密切相關(guān)，通過觀察小便的情況可以測知疾病的相關(guān)情況及鑒別疾病，為疾病的治療和判斷預(yù)后提供依據(jù)。在疾病的發(fā)展過程中，從小便不利到小便通利，標(biāo)志著疾病向好的方向轉(zhuǎn)化，預(yù)后良好?！秱摗返?09條云：“傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰橫，刺期門。”通過小便通利可知肝邪得泄、水道通暢，故判斷其病欲解?！秱摗返?34條講述了太陽病失治誤治之后復(fù)用攻下之法，于結(jié)胸證還沒有形成之時(shí)出現(xiàn)“小便不利”的情況，則“身必發(fā)黃”，即錯(cuò)誤的使用攻下之法可使?jié)駸嶂傲魷w內(nèi)、泛溢肌膚而身黃?！秱摗返?11條言：“太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗……陽盛則與衄，陰虛小便難……小便利者，其人可治。”指出太陽中風(fēng)誤用汗法導(dǎo)致陰液不足，形成“小便難”；若津液沒有耗盡，小便通利，則預(yù)后相對(duì)較好。陽明病一般多自汗出，若醫(yī)者再誤發(fā)其汗，病邪雖去，但津液內(nèi)竭，胃腸干燥而必大便硬，病久小愈而煩者，“當(dāng)問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也”，即通過小便的情況可測知大便的情況，小便少是津回腸潤、不久即大便的征兆。

4 小 結(jié)

診察小便的情況具有重要的臨床意義，正如楊氏[1]言：“整個(gè)傷寒病，治療的關(guān)鍵亦在津液。而汗與小便，又為津液息盈消虛。關(guān)鍵的關(guān)鍵，試觀小便不利發(fā)黃，小便自利不發(fā)黃；小便不利為無血，小便自利為血證諦。小便動(dòng)關(guān)病機(jī)。以小便利其病欲解，小便利其人可治，小便利者死.小便復(fù)利者難治。小便并關(guān)生死?！惫P者對(duì)《傷寒論》有關(guān)小便的條文進(jìn)行分析挖掘，發(fā)現(xiàn)診察小便對(duì)艾滋病的診斷、治療、預(yù)防有很大幫助。然而，診察小便雖具有一定的參考價(jià)值，但并不能確診某些病證。在艾滋病的診療過程中，應(yīng)通過望、聞、問、切四診合參，提取出有意義的臨床信息，方可指導(dǎo)臨床。