仲立群 李文英 孫品潔

膀胱癌是泌尿外科最常見的腫瘤, 好發(fā)于50～69歲的男性［1］。早期常見臨床表現(xiàn)為間歇性全程無痛血尿, 晚期常有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征和盆腔疼痛, 常與彌漫性原位癌或浸潤性膀胱癌有關［2,3］。根治性膀胱切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療肌層浸潤性膀胱癌或反復復發(fā)高危膀胱癌的金標準［4］。由于該術(shù)式復雜, 創(chuàng)傷較大, 術(shù)后可發(fā)生切口愈合不良、腸梗阻、輸尿管吻合口瘺等多種并發(fā)癥, 嚴重者可導致死亡。2018年1月本院收治1例肌層浸潤性膀胱癌患者,患者術(shù)后并發(fā)傷口感染、腸梗阻, 其中護理對術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)及恢復起到了極其重要的作用, 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者, 男性, 50歲, 因“膀胱癌”入本科行“根治性膀胱切除術(shù)+回腸通道術(shù)”, 術(shù)后診斷“肌層浸潤性尿路上皮癌 ”, 患者術(shù)后留置膀胱造瘺管、輸尿管支架管、腹腔引流管、盆腔引流管, 給予抗炎、護胃、補液等對癥治療, 并密切觀察患者病情, 逐步拔除引流管, 術(shù)后第13天恢復良好, 出院。

2 護理方法

2.1 傷口造口聯(lián)合觀察與護理

2.1.1 傷口造口聯(lián)合觀察 Hollenbeck BK等［5］在2538例直腸癌(RC)患者的類似研究報告中顯示切口并發(fā)癥發(fā)生率為5.5%,國內(nèi)研究報告顯示造口并發(fā)癥發(fā)生率為16.3%～53.8%［6］。該患者腹部切口距造口4～5 cm, 易被尿液污染, 因此做好傷口造口聯(lián)合觀察與護理對于預防傷口感染及早期發(fā)現(xiàn)傷口造口并發(fā)癥至關重要。該患者采用聯(lián)合傷口造口觀察的主要方法為：①腸造口護理2次/d, 進行腸造口護理時密切觀察傷口周圍情況；②術(shù)后早期綜合評估傷口及造口情況而選擇同一時間更換造口底盤及傷口換藥?；颊咝g(shù)后第1天體溫38.5℃；第2天寒戰(zhàn)后高熱, 最高體溫38.9℃, 傷口疼痛評分3分；第3天寒戰(zhàn)后高熱, 最高體溫39.2℃, 傷口疼痛評分4分；第4天觀察傷口內(nèi)層敷料有少許淡紅色膿性滲液, 予打開傷口敷料發(fā)現(xiàn)傷口下1/4有紅、腫、熱伴波動感, 傷口疼痛評分4分, 由此判斷患者術(shù)后并發(fā)傷口感染；第5天至出院前無寒戰(zhàn)發(fā)熱；第9天泌尿造口3～5點鐘方向出現(xiàn)塌陷,更換造口袋時可見尿液侵蝕底盤, 造口周圍皮膚發(fā)紅, 由此判斷患者出現(xiàn)造口凹陷及尿源性皮炎。

2.1.2 傷口造口護理

2.1.2.1 傷口護理 予傷口下方波動明顯處拆除3針縫線,擠壓周圍皮膚, 擠出淡紅色膿性液體約25 ml, 予生理鹽水棉球清洗傷口后外敷75%酒精方紗, 敷酒精紗后傷口疼痛評分4分, 持續(xù)疼痛時間約20 min, 重復上述換藥程序3 d, 傷口無膿液引出, 敷酒精紗后傷口疼痛評分1～2分, 持續(xù)時間約5 min。術(shù)后第9天傷口間斷拆線, 傷口愈合良好。

2.1.2.2 造口護理 用37～42℃的生理鹽水棉球由外向內(nèi)清潔造口周圍皮膚, 之后在造口周圍皮膚噴灑造口護膚粉,去除浮粉后噴灑皮膚保護膜, 重復上述灑粉噴膜程序1次,在造口塌陷處用防漏膏填平, 更換凸面兩件式泌尿造口底盤,修剪適宜大小的造口底盤, 底盤孔直徑大于造口1～2 mm, 并予佩戴造口腹帶, 造口底盤更換時間保持在2～3 d, 在患者出院后通過微信進行延續(xù)性護理, 評估造口情況, 及時指導患者更換平面底盤, 以減少凸面底盤對造口周圍皮膚的壓力,患者出院兩周后返院復診, 觀察造口塌陷處外露, 造口周圍皮膚完好。

2.1.3 全身護理

2.1.3.1 基礎護理 ①嚴密監(jiān)測生命體征：因根治性膀胱切除術(shù)+回腸導管術(shù)涉及泌尿及腸道兩大系統(tǒng), 因此術(shù)后應嚴密監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度, 記錄24 h出入量,補液量應充足, 并根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整輸液速度。②體位與活動：麻醉清醒后予半臥位, 術(shù)后即指導患者進行上肢功能鍛煉及踝泵功能鍛煉, 以預防深靜脈血栓形成。

2.1.3.2 飲食護理 患者術(shù)后營養(yǎng)風險(NRS2002)評分4分,存在營養(yǎng)不良風險。護理措施：胃腸減壓期間, 予胃腸外營養(yǎng)； 拔除胃管后予沖服腸內(nèi)營養(yǎng)粉 3次/d, 6勺/次, 加溫水200 ml, 碎菜肉沫粥100 g, 3次/d, 逐步過渡到半流飲食再到普食, 患者出院時NRS2002評分2分［7］。

2.1.3.3 心理護理 患者術(shù)后排尿形態(tài)的改變及并發(fā)癥的發(fā)生使患者身心受到刺激, 每次查房與患者交流, 傾聽訴說,鼓勵家屬多關心、陪伴, 增加健康宣教頻次, 使患者逐步恢復積極心態(tài)。

2.2 引流管有效引流的護理

2.2.1 左、右輸尿管支架管有效引流的護理 回腸膀胱術(shù)后留置左、右輸尿管支架管的目的是為了引流腎盂內(nèi)尿液,同時起到支撐作用, 防止發(fā)生水腫及吻合口狹窄, 而輸尿管支架管的管腔細小, 易被血塊、腸尿液阻塞, 術(shù)后視腸黏液分泌量每天給予輸尿管支架管沖洗0～1次, 沖洗方法為緩慢低壓20～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)沖洗, 以免引起逆行感染。

2.2.2 回腸膀胱引流管有效引流的護理 回腸膀胱引流管留置的目的是引流回腸膀胱內(nèi)的尿液、腸液, 使回腸膀胱切口愈合, 有文獻報告［8-10］代膀胱內(nèi)腸黏液分泌具有規(guī)律性,呈現(xiàn)出上升-高峰-下降的趨勢, 但并不消失, 術(shù)后第3天最少, 術(shù)后第7天最多, 該患者術(shù)后第3～5天回腸膀胱引流管沖洗1次/d, 術(shù)后第6～8天沖洗2～3次/d, 術(shù)后第9～10天沖洗1次/d, 術(shù)后第11天拔除回腸膀胱引流管, 期間未出現(xiàn)腸黏液阻塞回腸膀胱引流管。

2.3 腹脹護理 患者術(shù)前腹圍85 cm, 術(shù)后第3天腹圍97 cm,聽診腸鳴音2次/min, 腸鳴音弱, 伴有惡心。予留置胃管行胃腸減壓, 置管當天引流墨綠色胃液1250 ml, 囑患者咀嚼木糖醇, 20～30 min/次, 3次/d；晚間溫水泡腳；足三里穴位按摩：用大拇指指腹放在一側(cè)足三里區(qū)點按、揉動, 以局部感覺酸、麻、脹為宜, 5 min/次, 2～3次/d, 術(shù)后第6天拔除胃管。

3 小結(jié)

根治性膀胱切除術(shù)屬于高風險的手術(shù), 該患者術(shù)后傷口感染的原因為術(shù)后縫合時留有死腔, 術(shù)后腹脹的原因為術(shù)中機械性刺激腸道、傷口感染致活動量少, 胃腸蠕動減慢而發(fā)生術(shù)后麻痹性腸梗阻, 患者并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸與及時有效的護理密不可分, 在發(fā)現(xiàn)傷口感染前, 患者傷口疼痛評分為輕、中度,也再次說明傷口疼痛是傷口感染的一項重要觀察指標；同時需要做好護理評估, 采取以護理問題為導向的個體化護理措施, 是患者術(shù)后恢復的關鍵所在。