穆彥如 苗輝 王輝

近年來國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者進(jìn)行了大量的臨床研究, 探索出放療、化療聯(lián)合等綜合治療方法來提高宮頸癌的療效, 而在眾多改善宮頸癌預(yù)后的方法中, 目前臨床常選用放化療夾心治療以及放療聯(lián)合同期化療。調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)可提高宮頸癌腫瘤靶區(qū)的照射劑量, 減少腫瘤臨近危及器官的照射劑量,提高宮頸癌的局部控制率, 減輕急性和慢性毒副反應(yīng)［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年1月～2016年2月收治的40例早期宮頸鱗癌患者［卡氏(KPS)評(píng)分≥80分］。入選標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)際婦產(chǎn)聯(lián)盟(FIGO)2009 年宮頸癌臨床分期Ⅰa～Ⅱa期；已行廣泛全子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；術(shù)后病理提示均至少具備1項(xiàng)預(yù)后不良因素, 即宮頸深層間質(zhì)浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴脈管間隙浸潤(rùn)、低分化, 除外術(shù)后病理提示切緣或近切緣陽性、宮旁浸潤(rùn)患者；術(shù)前均未行放化療及其他特殊抗腫瘤治療；體格檢查及影像學(xué)檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移, 均無放化療禁忌證并且肝、腎功能及血常規(guī)正常。將患者按治療方法不同分為研究組和對(duì)照組, 每組20例。研究組中低分化鱗癌2例、宮頸深層間質(zhì)浸潤(rùn)5例、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例、淋巴脈管間隙浸潤(rùn)8例。對(duì)照組中低分化鱗癌2例、宮頸深層間質(zhì)浸潤(rùn)6例、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例、淋巴脈管間隙浸潤(rùn)7例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CT定位 定位前患者膀胱為一般充盈狀態(tài), 掃描前使用熱塑體膜及真空墊固定盆腔, 采用PHILIPS AcQsimCT模擬機(jī)定位, CT掃描同時(shí)靜脈注射碘普羅胺(優(yōu)維顯)100 ml進(jìn)行影像增強(qiáng), CT掃描從第1腰椎上緣至坐骨結(jié)節(jié)下5 cm,掃描層厚、間隔均為5 mm, 掃描圖像經(jīng)過局域網(wǎng)傳輸至放療治療計(jì)劃設(shè)計(jì)系統(tǒng), 勾畫靶區(qū), ELEKTA Precise放射治療機(jī)實(shí)施治療。

1.2.2 靶體積(CTV)及危及器官界定 制定治療計(jì)劃前, 在CT層面逐層勾畫靶體積, 根據(jù)ICRU62號(hào)報(bào)告, 宮頸鱗癌術(shù)后臨床靶體積包括陰道上1/3、殘端、陰道旁軟組織和盆腔淋巴引流區(qū) (髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔及骶前淋巴結(jié)區(qū)), 范圍為上界達(dá)髂總動(dòng)脈分叉處、下界達(dá)閉孔下緣水平, 將CTV在三維方向上均勻外放0.7～1.0 cm獲得計(jì)劃靶區(qū)(PTV), 同時(shí)勾畫危及器官直腸、小腸、膀胱、雙側(cè)股骨頭, 其中小腸包括造影劑顯示的腸管及其周圍腸系膜組織, 直腸上界為直腸乙狀結(jié)腸交界處, 下界為肛門。

1.2.3 放化療方法 研究組輔助調(diào)強(qiáng)放療-同期化療-鞏固化療, 對(duì)照組輔助化療-調(diào)強(qiáng)放療-化療。兩組放療開始時(shí)間均為術(shù)后1個(gè)月左右, 不給予腔內(nèi)治療。研究組患者調(diào)強(qiáng)放療同時(shí)輔助以順鉑(每周25 mg/m2, 5～6周期, d1、d8、d15、d22、d29)單藥同期化療。對(duì)照組患者術(shù)后1周左右開始接受TP方案(紫杉醇135～175 mg/m2, 順鉑75 mg/m2)化療,1次/3周, 連續(xù)2周期后開始調(diào)強(qiáng)放療。兩組均于放療結(jié)束后2周內(nèi)再次行2周期TP方案化療。兩組調(diào)強(qiáng)放療采用5野治療, 即 0、72、144、216、270。。6 MV X線照射, 處方劑量95%PTV(50.4)Gy, 分28次完成, 1.8 Gy/次, 1次/d,5次/周。靶區(qū)內(nèi)最大值和最小值不超過處方劑量±10%, 計(jì)劃優(yōu)先順序：PTV、直腸、膀胱、小腸和股骨頭。放療參數(shù)：小腸 50 Gy＜10%, 膀胱 50 Gy＜50%, 直腸 50 Gy＜50%, 股骨頭50 Gy＜5%。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察隨訪結(jié)果, 比較兩組患者的遠(yuǎn)期療效及毒副反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.1 毒副反應(yīng) 參照美國(guó)放射治療腫瘤協(xié)作組(RTOG)對(duì)急慢性毒副反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn), 所有患者完成放化療后, 評(píng)價(jià)兩組患者急性毒副反應(yīng)；隨訪1 年評(píng)價(jià)慢性腸道毒副反應(yīng)發(fā)生率。

1.3.2 遠(yuǎn)期療效 遠(yuǎn)期療效包括腫瘤盆腔局部控制、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 兩組患者均順利完成放療, 完成放療時(shí)間35～42 d, 中位時(shí)間39d。截止2016年2月, 隨訪24～38個(gè)月,中位隨訪時(shí)間28個(gè)月, 隨訪率為100.0%。

2.2 遠(yuǎn)期療效 隨訪2年, 研究組患者腫瘤盆腔局部控制19例(95.0%), 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1例(5.0%), 生存20例(100.0%)；對(duì)照組腫瘤盆腔局部控制1例(5.0%), 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移15例(75.0%),生存16例(80.0%)。隨訪2年, 研究組患者腫瘤盆腔局部控制率、生存率顯著高于對(duì)照組, 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 毒副反應(yīng) 兩組患者均無Ⅲ、Ⅳ級(jí)急性毒副反應(yīng)發(fā)生。研究組發(fā)生Ⅰ、Ⅱ級(jí)急性胃腸道反應(yīng)14例, 泌尿系統(tǒng)Ⅰ、Ⅱ級(jí)反應(yīng)11例, 血液系統(tǒng)急性反應(yīng)4例, 慢性腸道毒副反應(yīng)3例；對(duì)照組發(fā)生Ⅰ、Ⅱ級(jí)急性胃腸道反應(yīng)13例, 泌尿系統(tǒng)Ⅰ、Ⅱ級(jí)反應(yīng)11例13例, 血液系統(tǒng)急性反應(yīng)5例, 慢性腸道毒副反應(yīng)4例；兩組胃腸道、泌尿系統(tǒng)Ⅰ、Ⅱ級(jí)反應(yīng)及血液系統(tǒng)急性反應(yīng)、慢性腸道毒副反應(yīng)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

3 討論

宮頸鱗癌術(shù)后輔助放療的目的是消滅殘存的腫瘤和亞臨床病灶, 對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性高的患者能提高腫瘤盆腔控制率, 改善生存［2］。單純放療只能控制盆腔局部腫瘤病灶, 降低局部腫瘤復(fù)發(fā)率, 不能降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及明顯提高生存率［3］。隨著化療藥物及放療技術(shù)的發(fā)展, 宮頸癌放化聯(lián)合治療的方式不斷更新, 放療聯(lián)合同期化療除了具有協(xié)同作用以外, 也為宮頸癌放療的增敏提供了新的思路。研究證實(shí)補(bǔ)充含鉑類的同步放化療能提高5年生存率和無進(jìn)展生存率［4-6］。調(diào)強(qiáng)放射治療具有分別調(diào)節(jié)腫瘤靶區(qū)和鄰近危及器官劑量強(qiáng)度的獨(dú)特優(yōu)勢(shì), 可以在給予臨床靶區(qū) (陰道上段、宮旁三角區(qū)及盆腹腔淋巴結(jié)、)精確劑量照射的同時(shí),減少危及器官(直腸、膀胱、小腸等)的受量, 達(dá)到減少放療并發(fā)癥的目的［7-14］。與既往調(diào)強(qiáng)放療輔助同期化療的研究結(jié)果類似, 但盆腔局部控制率及生存率高于既往研究［15］。本文研究結(jié)果顯示, 兩組患者均順利完成放療, 完成放療時(shí)間35～42 d, 中位時(shí)間39 d。截止2016年2月, 隨訪24～38個(gè)月,中位隨訪時(shí)間28個(gè)月, 隨訪率為100.0%。隨訪2年, 研究組患者腫瘤盆腔局部控制率95.0%、生存率100.0%顯著高于對(duì)照組的5.0%、80.0%, 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率5.0%低于對(duì)照組的75.0%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。完成放化療后, 兩組患者無Ⅲ、Ⅳ級(jí)急性毒副反應(yīng)發(fā)生, 研究組與對(duì)照組完成放化療后Ⅰ、Ⅱ級(jí)血液系統(tǒng)、胃腸道、泌尿急性毒副反應(yīng)及隨訪1年慢性腸道毒副反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。由此證實(shí)同期放療后輔助鞏固化療可明顯提高盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者生存率。如何提高同期化療順鉑每平方米用量及腫瘤組織放療敏感性, 降低放化療毒副反應(yīng)的同時(shí)提高放化療療效, 有待于進(jìn)一步臨床探索研究。