劉茂春

術后水樣膽汁是指肝膽手術后經(jīng)T管引流至體外的膽汁色淡稀薄呈水樣, 每日膽汁引流量＞1500 ml, 甚至達3500 ml左右, 通常見于術前有淤膽、膽道手術梗阻解除后的患者,而與膽管炎癥關系不確定。由于大量膽汁丟失, 易致患者水電解質紊亂、營養(yǎng)不良等引發(fā)不良預后［1,2］。2009～2017年本科收治的因膽總管結石而行膽總管切開取石、T管引流術184例患者, 其中有6例術后出現(xiàn)水樣膽汁。本病較少見,病因尚未確定, 既往治療缺乏手段, 本科于2009年首次將生長抑素用于治療膽道術后水樣膽汁并取得良好效果, 至今共治療6例患者, 均取得顯著療效, 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

回顧性分析2009～2017年本科收治的184例因膽總管結石而行膽總管切開取石、T管引流術患者中6例術后出現(xiàn)水樣膽汁的患者的臨床資料, 其中男5例, 女1例；年齡52～70歲, 平均年齡61歲, 均以右上腹痛來診, 病程1～3個月；發(fā)熱并黃疸1例；6例均有肝功輕度異常, 谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶、總膽紅素、直接膽紅素均有不同程度升高；2例血常規(guī)白細胞＞10.0×109/L；影像學檢查：5例彩超及CT見膽囊結石及膽總管結石, 1例單純膽總管結石, 6例膽總管均有擴張, 直徑1.1～1.6 cm。

6例均行開腹膽囊切除, 膽總管切開取石、T管引流術,術中于膽總管內取出塊狀結石或泥沙樣結石, 并經(jīng)膽道鏡證實結石取凈, 膽總管下段及oddi括約肌通暢, 肝臟均無明顯硬化, 但有輕重不同淤膽, 切開膽總管溢出的膽汁, 只有2例有膿性膽汁, 其他4例見渾濁膽汁。6例患者中, 5例于術后第3～5天經(jīng)T管引流色淡稀薄水樣膽汁1500～1800 ml,1例于第7天經(jīng)T管引流色淡稀薄水樣膽汁3500 ml, 患者一般狀態(tài)無特殊變化, 生命體征無異常波動。

確定術后引流出現(xiàn)水樣膽汁后, 即給予生長抑素(揚子江藥業(yè)集團有限公司, 規(guī)格：3.0 mg/支)經(jīng)靜脈泵持續(xù)輸注。用法用量：開始時取0.25 mg靜脈緩慢推注, 3～5 min推注完,余下2.75 mg配成44 ml生理鹽水溶液, 按4 ml/h(含生長抑素0.25 mg)經(jīng)靜脈輸液泵持續(xù)靜脈泵入, 可維持11 h, 然后每支生長抑素粉針劑用生理鹽水48 ml, 繼續(xù)持續(xù)泵入, 可維持12 h, 靜脈泵注藥不得間斷, 如有特殊情況發(fā)生導致注藥間斷時間＞5 min, 需重新如初始用藥。其他術后用藥無需特殊調整。待膽汁引流減少至＜1000 ml時, 可逐步減少生長抑素用量, 即調整靜脈泵由4 ml/h降至3、2 ml/h, 當膽汁引流減少至＜500 ml時, 可試停藥, 如引流量因停止使用生長抑素又有增加, 可再次使用。

水樣膽汁引流量1500～1800 ml的5例患者, 于用藥后第2天引流量即控制在800～1000 ml, 經(jīng)逐步減少生長抑素用量后, 于用藥后5～7 d停藥, 經(jīng)T管引流正常膽汁400～500 ml。術后2周經(jīng)T管造影后閉管, 帶管出院, 術后2個月順利拔除T管。于術后第7天引流3500 ml水樣膽汁患者共使用生長抑素19 d, 在出現(xiàn)水樣膽汁后按上述用法用量給予生長抑素, 用藥后第2天膽汁引流量降至2500 ml, 6 d后膽汁引流量350～600 ml/d, 用藥第9天(術后16 d)停用生長抑素, 但停藥次日再次引流出水樣膽汁, 仍達3500 ml, 立即按上述方法再次給予生長抑素, 同時做磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查, 排除了膽道梗阻因素, 使用生長抑素1 d后, 引流量降至2500 ml, 其后10 d, 生長抑素在1～4 ml/h(生長抑素3 mg/生理鹽水48 ml, 0.0625～0.2500 mg/h)之間調整觀察, 膽汁引流量隨生長抑素用量增減波動在600～1300 ml間, 呈負相關,至術后27 d完全停用生長抑素, 膽汁引流保持在400～600 ml左右。經(jīng)T管造影后閉管, 帶管出院, 術后2月順利拔除T管。

2 討論

膽總管切開、T管引流術是普外科常見手術, 術后每日觀察記錄膽汁顏色、量、渾濁度及沉淀物, 膽汁量一般300～500 ml/d, 術后7～10 d隨膽道炎癥減輕, 膽管下端水腫消退, 膽汁大部分經(jīng)膽管流入十二指腸而外引流量逐漸減少,膽汁顏色轉為澄清。普外學科以往對術后引流出現(xiàn)水樣膽汁的共識是：早期膽汁肝硬化及膽管炎是膽總管切開引流術后水樣膽汁的主要病因。一些長期嚴重梗阻性黃疸或并有膽汁性肝硬化患者, T管每日引流稀薄、色淺淡的水樣膽汁達1000～3000 ml, 可引起嚴重脫水、低鈉、低鉀、酸堿失衡等電解質紊亂［3-5］。臨床應對措施是大量補充水、電解質液、血漿、人體白蛋白等膠體液以及大劑量聯(lián)合應用抗菌素和各種肝臟營養(yǎng)藥物, 但往往因患者高齡、心肺腎功能不佳、或無法承受過高的經(jīng)濟支出而無法獲得滿意臨床效果, 出現(xiàn)不良預后。通過對本文6例患者的臨床資料進行回顧性分析,作者認為, 膽道術后引流水樣膽汁是膽道梗阻解除后膽管內壓力急驟降低、總肝管血流量增加、導致膽汁分泌亢進所致,長期膽汁淤積患者發(fā)生水樣膽汁機會增大, 肝硬化與膽管炎癥與水樣膽汁的發(fā)生無明確關系。

生長抑素是人工合成的環(huán)狀十四氨基酸肽, 不僅可抑制胃泌素、胃酸、胃蛋白酶、胰腺的外分泌, 生長抑素還可以明顯減少內臟器官的血流量而又不引起體循環(huán)動脈血壓的顯著變化, 故臨床廣泛用于治療上消化道出血及腸瘺膽瘺胰瘺,均取得良好效果［6,7］。據(jù)此, 作者嘗試在治療膽道手術后引流水樣膽汁時持續(xù)給予生長抑素, 并觀察生長抑素用量與引流水樣膽汁量的關系, 兩者呈明顯的負相關, 本組6例患者未采用經(jīng)典的大量補充水、電解質液、血漿、人體白蛋白等膠體液以及大劑量聯(lián)合應用抗菌素和各種肝臟營養(yǎng)藥物的方法, 僅在術后常規(guī)治療基礎上投予生長抑素, 獲得滿意療效。

綜上所述, 生長抑素對膽道引流術后水樣膽汁的治療效果確切。