王蓉荻 郭旭 徐孟 王劍峰

肛周膿腫及混合痔均為常見(jiàn)的肛周疾病, 對(duì)于一部分罹患肛周膿腫的患者, 其混合痔的嚴(yán)重程度也到達(dá)了手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。以往的治療中由于手術(shù)技術(shù)以及切口級(jí)別的限制, 往往只能處理更加緊急的肛周膿腫, 患者也由于治療不徹底, 后期也飽受混合痔的困擾。隨著圈套器的誕生, 其微創(chuàng)的手術(shù)方式,使得肛周膿腫合并混合痔的患者可以一期得到完整的治療。本科室通過(guò)大量實(shí)踐, 總結(jié)出治療該疾病患者的手術(shù)方式,術(shù)后并發(fā)癥少, 感染率低, 臨床效果良好, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月～2017年3月本科室收治的肛周膿腫合并混合痔患者216例, 納入標(biāo)準(zhǔn)：肛周膿腫合并Ⅲ度以上或有反復(fù)便血癥狀的Ⅱ度痔瘡患者。將患者按治療方式不同分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組, 各108例。實(shí)驗(yàn)組患者中男67例, 女41例；皮下膿腫88例, 骨盆直腸間隙膿腫15例,坐骨直腸窩膿腫3例, 直腸黏膜下膿腫2例。對(duì)照組患者中男63例, 女45例；皮下膿腫86例, 骨盆直腸間隙膿腫17例,坐骨直腸間隙5例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前禁食水6 h, 肛周備皮, 肛注開(kāi)塞露排空直腸。深部膿腫需完善肛周體表或經(jīng)直腸超聲檢查, 明確膿腫范圍。所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉, 取截石位。實(shí)驗(yàn)組行圈套器輔助治療。①處理膿腫。于膿腫波動(dòng)最明顯處切開(kāi)皮膚, 直達(dá)膿腔, 吸出膿液, 以探針探查膿腔走行方向, 并探明內(nèi)口。完整切開(kāi)膿腔, 打開(kāi)膿腔分隔, 刮除壞死組織, 結(jié)扎內(nèi)口。如探查為高位膿腫, 予以掛線處理, 徹底止血, 反復(fù)雙氧水及生理鹽水沖洗膿腔。②處理痔組織。置入擴(kuò)肛器探查痔核位置, 選取3、7、11點(diǎn)齒線上方1.0～1.5 cm處, 將圈套器槍口對(duì)準(zhǔn)痔核及其根部, 控制壓力至0.08～0.09 kpa。釋放彈力繩并收緊, 完成痔核或痔上黏膜套扎。釋放圈套器負(fù)壓, 檢查痔核位置上提情況。如痔核較大操作不滿意, 可于結(jié)扎點(diǎn)側(cè)方1.5cm處再次重復(fù)操作, 一個(gè)點(diǎn)位可套扎1～2處組織。如患者合并外痔, 予以剪除并修剪皮緣, 以防術(shù)后水腫。對(duì)照組行單純膿腫切開(kāi)引流術(shù)治療, 僅處理肛周膿腫處病灶, 痔組織不予處理。兩組患者術(shù)后調(diào)整飲食, 保持排便通暢, 中藥坐浴2次/d, 局部換藥2次。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的術(shù)后療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)或形成肛瘺情況及住院時(shí)間。治愈參照文獻(xiàn)［1］判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治愈率均為100%。實(shí)驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間為(35.28±3.50)min, 對(duì)照組為(28.65±4.10)min, 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量為(26.35±5.26)ml, 對(duì)照組為(25.57±5.34)ml, 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組疼痛評(píng)分為(4.58±0.46) 分, 對(duì)照組為(4.64±0.36) 分,比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組肛緣水腫29 例, 少于對(duì)照組的46 例, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)出血患者10例, 對(duì)照組出現(xiàn)7 例, 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)或形成肛瘺患者有4例,對(duì)照組有6例, 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間為(10.14±11.35)d, 對(duì)照組為(10.23±11.16)d, 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)肛門狹窄、肛門功能受損患者。

3 討論

臨床上混合痔是比肛周膿腫還要常見(jiàn)的肛周疾?。?］, 兩者的發(fā)病雖然沒(méi)有直接關(guān)系, 但患者個(gè)人的生活習(xí)慣及排便衛(wèi)生等情況, 會(huì)對(duì)兩種疾病產(chǎn)生共同的影響。臨床上常遇到肛周膿腫合并重度混合痔的患者, 甚至經(jīng)常遇到肛周膿腫術(shù)后因炎癥反應(yīng)或排便障礙等引起痔脫出腫脹, 切緣水腫等情況。患者往往經(jīng)歷了一次手術(shù), 但是痛苦卻接踵而至。以往的治療理念因肛周膿腫為感染性切口, 為符合無(wú)菌原則, 不可與痔手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。但隨著技術(shù)的發(fā)展, 圈套器的產(chǎn)生,為我們帶來(lái)了新的思路［2］。圈套器治療痔瘡幾乎可達(dá)到無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛的效果。在治療肛周膿腫的同時(shí), 將痔上血管阻斷、將痔核上提, 使肛周疾病得到整體的治療。而且操作方便,雖手術(shù)時(shí)間略有延長(zhǎng), 但患者遠(yuǎn)期明顯受益［3］。術(shù)后痔核自然脫落, 無(wú)需后續(xù)治療。增加痔套扎處理, 對(duì)膿腫的術(shù)后恢復(fù)無(wú)影響, 不會(huì)在疼痛程度及愈合時(shí)間上給患者增加負(fù)擔(dān)。反而大大降低了其遠(yuǎn)期痔疾病帶來(lái)的痛苦。

在不斷的臨床實(shí)踐中, 作者體會(huì)到套扎部位應(yīng)位于齒線上方1.5 cm處, 位置選取3、7、11點(diǎn)母痔核區(qū), 這與痔的治療原則是一致的, 符合痔上動(dòng)脈走行位置。如患者其他部位痔核明顯充血有出血傾向, 可于其他點(diǎn)位痔核根部套扎。但套扎線需收緊, 以防脫落時(shí)發(fā)生出血。套扎點(diǎn)可根據(jù)痔核大小, 以齒線上方1.5 cm為中心上下或左右套扎最多2次。套扎過(guò)多空間不夠, 而且增加了術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。該操作均在無(wú)體神經(jīng)支配區(qū)域, 患者術(shù)后無(wú)痛, 不影響排便。作者也嘗試應(yīng)用套扎器行膿腫內(nèi)口結(jié)扎, 也得到了與傳統(tǒng)結(jié)扎方法同樣的效果, 且操作更加方便。套扎時(shí)要避開(kāi)齒線附近的位置,以防加重患者術(shù)后疼痛或形成肛門狹窄。術(shù)后處理方面, 換藥2次/d, 范圍包括膿腫創(chuàng)面、內(nèi)口處。如無(wú)術(shù)后反復(fù)出血,套扎創(chuàng)面無(wú)需特殊處理。但1周始需開(kāi)始肛門指檢, 并分別于2、3周隨診復(fù)查。初期指檢為防止肛緣形成假愈合組織。后期指檢為查看結(jié)扎線是否脫落。一般結(jié)扎線脫落時(shí)間為術(shù)后2～3周［4］。如組織有牽連未完整脫落, 術(shù)后20 d后可肛門鏡直視下將結(jié)扎線摘除, 不可早期強(qiáng)行拆除結(jié)扎線, 以免發(fā)生出血。臨床上最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥仍是出血問(wèn)題, 總結(jié)原因?yàn)榻Y(jié)扎線脫落過(guò)早, 創(chuàng)面出血, 甚至是痔上動(dòng)脈噴射性出血, 患者表現(xiàn)為反復(fù)的便血, 最晚1例出血發(fā)生在術(shù)后12 d,出血量約100 ml, 處理方式為肛門鏡下縫合出血點(diǎn), 該并發(fā)癥為套扎術(shù)后常規(guī)并發(fā)癥, 為避免出現(xiàn), 需嚴(yán)格收緊縫線,對(duì)于較大痔核需分段多點(diǎn)結(jié)扎［5,6］。

綜上所述, 圈套器輔助下治療肛周膿腫合并混合痔具有良好的臨床效果, 患者痛苦小, 治療徹底, 值得臨床廣泛推廣。