王瑞敏

(河南省中醫(yī)院腦病科，河南 鄭州 450002)

夢是睡眠中特有的現(xiàn)象，是一種睡夢主觀體驗(yàn)；夢象是對人睡夢中出現(xiàn)的影像、聲音及自身思考或感覺的描述。中醫(yī)學(xué)對夢有獨(dú)特的認(rèn)識，《靈樞·本神》曰：“隨神往來者謂之魄?！被曛鸽S心神活動(dòng)所做的思維意識活動(dòng)。張景岳注：“魂之為言，如夢寐恍惚，變幻游行之境皆是也?！薄鹅`樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂?！备蔚牟匮δ苷＃瑒t魂有所舍；肝血不足，則魂不守舍，出現(xiàn)夢游、夢囈及幻覺等癥狀，說明夢是正常的生理表現(xiàn)，平人肝不受邪，臥則魂歸于肝，神靜而得寐。多夢則為病理表現(xiàn)，“肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也”。中醫(yī)學(xué)所說的多夢多從肝不藏魂說起，如《柳寶治醫(yī)案》曰： “人身魂藏于肝，肝有伏熱，則魂氣不得安其舍，而浮越于上；凡驚魘不寐，忡悸諸病，皆從而治之?！?/p>

1　肝血不足，血不藏魂

例1患者，女，55歲，2016年 12月6日初診。主訴：失眠、多夢3個(gè)月。癥見：神清，精神差，煩躁，少氣懶言，失眠多夢，頭暈健忘，氣短乏力，不欲行走，食欲差，舌淡紅、少苔，脈細(xì)數(shù)無力?；颊咔榫w煩躁，平素不易入睡，睡則多夢，夢象不定，感覺整個(gè)睡眠中皆在夢景，醒來回憶歷歷在目，痛苦至級?；颊咂剿夭賱谶^度，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病、中風(fēng)病病史。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐，證屬肝血不足，血不養(yǎng)神。治宜益氣養(yǎng)血，安神定志。給予酸棗仁湯加歸脾湯加減治療，處方：酸棗仁30 g，茯苓15 g，川芎12 g，遠(yuǎn)志12 g，黃芪30 g，白術(shù)20 g，龍眼肉12 g，當(dāng)歸15 g，木香12 g，甘草片3 g。水煎，1 d 1劑，服用2周后，臨床癥狀明顯改善，神清，四肢活動(dòng)有力，睡眠明顯改善，多夢消失。隨訪2個(gè)月，病情穩(wěn)定。

按此類患者多為長期勞體、勞神，久則耗傷正氣，機(jī)體失養(yǎng)，氣血不足，肝藏血功能下降，魂不歸肝，活動(dòng)時(shí)，心神不足，入睡時(shí)，魂出于肝在外，擾亂神明，故失眠多夢。舌質(zhì)淡，少苔，脈細(xì)無力均為氣血不足的表現(xiàn)?！督鹳F要略·血痹虛勞》中“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”是該病治療的大法。方中重用酸棗仁，養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神；酸棗仁與川芎相伍，酸收辛散并用，具有養(yǎng)血調(diào)肝之效；黃芪、白術(shù)甘溫，共奏補(bǔ)脾益氣之效；龍眼肉補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神；當(dāng)歸滋養(yǎng)營血，與龍眼肉相伍，增加補(bǔ)血養(yǎng)心之效；遠(yuǎn)志寧心安神；木香理氣醒脾，與補(bǔ)氣養(yǎng)血藥相伍，使之補(bǔ)而不滯，滋而不膩；甘草片和中緩急，調(diào)和諸藥。全方共奏益氣養(yǎng)血、安神除煩之效。

2　痰火擾心，肝魂被擾

患者，男，46歲，2016年11月10日初診。主訴：多夢1年余，夢中出現(xiàn)暴力行為。診見：神清，煩躁，易怒，胡思亂想，靜心困難，記憶力減退，口干、口苦，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：失眠。1年前，患者因所愿不遂，逐漸出現(xiàn)入睡困難，睡前心煩，入睡后多夢，夢中伴有憤怒言語或大喊大叫，醒后描述夢境多為打架斗毆等暴力傾向，間斷治療，效果差。中醫(yī)診斷：不寐，證屬痰火內(nèi)擾，魂不內(nèi)藏。治宜瀉火化痰。給予清肝安魂龍膽瀉肝湯加黃連溫膽湯加減治療，處方：柴胡12 g，香附12 g，黃連6 g，清半夏12 g，竹茹12 g，茯苓12 g，枳實(shí)9 g，化橘紅12 g，梔子12 g，澤瀉9 g，木通6 g，當(dāng)歸9 g，生地黃9 g，甘草片3 g。水煎服，1 d 1劑，隨癥加減服用3周余，后期加用補(bǔ)脾胃、安神志作用藥物調(diào)理，鞏固療效。后患者多夢癥狀逐漸消失，能自主入睡，余癥狀改善。

按此類患者因肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，津聚成痰，郁而化火，痰火上擾心神，故出現(xiàn)多夢。方中柴胡疏肝理氣，辛散而升發(fā)陽氣，并可引諸藥歸肝經(jīng)；香附理氣疏肝，以助柴胡解肝郁；半夏燥濕化痰；竹茹清膽除煩；枳實(shí)、化橘紅理氣化痰，使氣順則痰自消；茯苓健脾滲濕，使?jié)袢t痰不生；梔子燥濕清熱，通瀉三焦，使?jié)駸釓南露?；木通、澤瀉滲利之品，導(dǎo)濕熱下行，從水道而去；當(dāng)歸補(bǔ)血；生地黃滋陰，二藥補(bǔ)養(yǎng)陰血，標(biāo)本兼顧，有邪去而陰不傷之作用；甘草片益脾和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏疏肝解郁、理氣化痰之效。

3　瘀血阻絡(luò)，血不養(yǎng)魂

患者，男，62歲，2017年2月5日初診。主訴：多夢，失眠10年余。診見：神清，精神一般，言語流利，夜間多夢，噩夢較多，白天醒來感覺剛從夢境走出，困乏異常，記憶力減退，余無明顯不適，大便干結(jié)；舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)?；颊吲c老伴生氣后出現(xiàn)心煩，失眠，不易入睡，當(dāng)時(shí)未在意，未系統(tǒng)治療，失眠時(shí)輕時(shí)重，期間亦間斷治療，服用安定類藥物，中藥多用酸棗仁湯、天王補(bǔ)心丹等養(yǎng)心安神類藥物，療效一般，夜間逐漸出現(xiàn)多夢，醒后身臨其境，困乏異常，煩惱無比。該病時(shí)間久，目前虛、實(shí)、寒、熱征象不典型，似無證可辨。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐，證屬瘀血阻絡(luò)，血不養(yǎng)魂。故本證以血瘀論治，以血府逐瘀湯辨證加減。處方：桃仁12 g，紅花9 g，當(dāng)歸9 g，懷牛膝12 g，赤芍10 g，川芎12 g，生地黃9 g，伏神12 g，酸棗仁15 g，甘草片3 g。水煎服，1 d 1劑，隨癥加減服用1個(gè)月，多夢、失眠明顯減少，余癥狀減輕，后鞏固療效治療1個(gè)月，諸證消失，恢復(fù)良好。

按患病日久，久病入絡(luò)，絡(luò)脈不通，瘀血阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，清陽不升，濁陰不降，心神不寧則失眠，肝失疏泄，肝血不能正常分布，久則停而為瘀，瘀血為病理產(chǎn)物，新血不能化生，血不藏魂，魂出肝血而多夢。故治宜活血養(yǎng)血，調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)肝疏泄功能，氣機(jī)調(diào)暢，絡(luò)脈得通，血液能正?；貧w肝脈，肝藏血，血養(yǎng)魂，魂有所處則多夢消。方中桃仁活血祛瘀；當(dāng)歸、紅花、赤芍、懷牛膝、川芎增強(qiáng)桃仁祛瘀之效，其中牛膝能通血脈，引瘀血下行，當(dāng)歸養(yǎng)血活血；生地黃涼血清熱以除瘀熱，合當(dāng)歸又滋養(yǎng)陰血，使祛瘀而不傷正，再加以伏神寧心安神，酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)肝。諸藥共奏活血養(yǎng)血、寧心安神之效。

4　小　結(jié)

以上3型為多夢常見類型。依據(jù)臨床，多夢臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，病因病機(jī)千差萬別，但無論何種病機(jī)，其最終皆與肝魂不安于肝臟，神魂飛揚(yáng)不安于其舍有關(guān)，故肝不藏魂是多夢的核心病機(jī)[1]，亦和心神不安、五臟功能失調(diào)密切相關(guān)。臨證時(shí)常多證間雜，虛實(shí)寒熱均有，治療時(shí)需抓住主要病機(jī)，辨清主要矛盾，分清先后而處置，同時(shí)也要兼顧治療其他征象。

[1]張星平，劉敬標(biāo)，鄧寧.中醫(yī)夢象病機(jī)探微[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26(4)：653-656.