阮德斌 張湛輝 黎廣慶 李凱濱

1.廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東肇慶 526040；2.廣東省四會(huì)市人民醫(yī)院，廣東四會(huì) 526200

鼻咽癌是臨床上較為常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，在對(duì)鼻咽癌患者進(jìn)行治療時(shí)，通常采用放射治療方式對(duì)患者進(jìn)行治療[1]，但是在治療過(guò)程中很可能造成患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中最嚴(yán)重的就是鼻咽癌放療后大出血，引起鼻咽癌患者放射治療之后出現(xiàn)大出血的機(jī)制尚不明確，患者可能是頸內(nèi)動(dòng)脈出血，也可能是頸外動(dòng)脈出血，在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)采取單純的鼻腔填塞或者外科手術(shù)結(jié)扎頸外動(dòng)脈往往達(dá)不到止血的目的，所以在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)的難度也非常大，難治性鼻咽癌患者放療后大出血的死亡率非常高。為研究經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)介入治療難治性鼻咽癌放療后大出血的存活率及死亡率，本研究選取2013年1月～2016年1月于我院接受治療的難治性鼻咽癌放療后大出血患者24例作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2016年1月于我院接受治療的難治性鼻咽癌放療后大出血患者24例作為研究對(duì)象，其中男19例，女5例，年齡38～59歲，平均（49.3±2.6）歲，病程5個(gè)月～6年，平均（2.1±0.8）年，對(duì)所有患者進(jìn)行鼻咽部CT檢查以及鼻咽部病理活檢[2]，證實(shí)為鼻咽癌，在對(duì)患者進(jìn)行放射治療后采用鼻腔填塞、水囊壓迫止血法或者激光燒灼止血法對(duì)患者進(jìn)行止血，本次研究所抽取患者均未使用上述止血法不能夠有效止血的患者，出血量在1400～7600mL之間，平均（2500.0±224.0）mL。

1.2 方法

對(duì)所有患者均采取經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)介入治療進(jìn)行止血，采用Seldinger技術(shù)，在患者的右股動(dòng)脈進(jìn)行插管穿刺，使用多用途導(dǎo)管對(duì)患者進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈造影，確定患者的具體出血部位，再對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥治療[3-4]。根據(jù)患者出血部位的不同，分別采用單純明膠海綿顆粒栓塞雙上頜動(dòng)脈、彈簧鋼圈加明膠海綿栓塞上頜動(dòng)脈、單純可脫球囊栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈、單純鋼圈栓塞雙上頜動(dòng)脈、雙上頜動(dòng)脈鋼圈加明膠海綿栓塞以及雙上頜動(dòng)脈PVA顆粒加右上頜動(dòng)脈彈簧鋼圈栓塞等方式對(duì)患者進(jìn)行治療，在治療過(guò)程中，對(duì)患者進(jìn)行密切的觀察及護(hù)理，如果患者出現(xiàn)意外情況，要及時(shí)采取有效措施對(duì)患者進(jìn)行急救[5-6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)臨床表現(xiàn)與相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、組織病理學(xué)檢查確診；鼻咽部放療劑量≥60Gy；在放療前或放療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移；自愿參與本次研究。

1.4 觀察指標(biāo)

治愈：經(jīng)治療，患者出血停止，身心狀態(tài)良好；顯效：經(jīng)治療，患者出血得到有效控制，出血量明顯減少，但不會(huì)威脅患者生命安全；無(wú)效：經(jīng)治療，患者出血未得到有效控制，出血量依然較多，甚至威脅患者生命安全。

2 結(jié)果

24例患者從開(kāi)始接受治療到治療結(jié)束共進(jìn)行了32次經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)介入治療，僅接受1次經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)介入治療的患者有18例，接受2次經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)介入治療的患者有4例，接受3次經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)介入治療的患者有2例。截止到總結(jié)本次研究資料時(shí)，仍然存活的患者有14例，患者的存活率為58.33%，接受治療后20d內(nèi)因鼻腔再次發(fā)生大出血導(dǎo)致死亡的患者有8例，接受治療后40d內(nèi)死亡的患者一共有10例，其中有兩例患者死于全身感染和衰竭，患者的死亡率為41.67%。術(shù)后有9例患者出現(xiàn)復(fù)視、面目麻木、疼痛以及肢體肌力減弱等情況，對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥治療后痊愈。

造影所見(jiàn)：動(dòng)脈造影時(shí)見(jiàn)雙上頜動(dòng)脈出血者6例；雙上頜動(dòng)脈出血加右頸內(nèi)動(dòng)脈出血者1例；右上頜動(dòng)脈出血1例。1例患者在第一次鼻腔大出血、栓塞雙側(cè)上頜動(dòng)脈后第7天第二次大出血，造影見(jiàn)右側(cè)面動(dòng)脈及左頸外動(dòng)脈其他分支出血，栓塞右面動(dòng)脈及左頸外動(dòng)脈主干；2d后右頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段又突然大出血，搶救無(wú)效后死亡。1例雙上頜動(dòng)脈出血，栓塞雙上頜動(dòng)脈，54d左頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段假性動(dòng)脈瘤破裂出血，造影見(jiàn)大量對(duì)比劑溢出進(jìn)入鼻腔，壓迫左頸動(dòng)脈后行對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影，見(jiàn)腦動(dòng)脈環(huán)交通良好，然后用巴德2號(hào)可脫球囊兩枚，分別栓塞出血部位的上方及下方閉塞左頸內(nèi)動(dòng)脈。1例雙上頜動(dòng)脈明膠海綿及彈簧鋼圈栓塞止血，術(shù)后第3天突然再次大出血，再次造影發(fā)現(xiàn)右面動(dòng)脈出血，再次栓塞出血?jiǎng)用}。介入治療后，1例出現(xiàn)復(fù)視；1例右側(cè)肢體肌力稍差，但巴氏征陰性；3例出現(xiàn)雙側(cè)面頜部隱痛、麻木、張口困難、咽部麻木，經(jīng)治療后均基本恢復(fù)正常。

3 討論

人體鼻前庭的動(dòng)脈供血情況一般都比較復(fù)雜，其中不但包括頸外動(dòng)脈的分支供血，還包含了頸內(nèi)動(dòng)脈的供血，在所有的供血?jiǎng)用}中，蝶腭動(dòng)脈是鼻前庭的主要供血?jiǎng)用}，是上頜動(dòng)脈的終末支，在對(duì)嚴(yán)重鼻出血患者進(jìn)行止血時(shí)，一般手術(shù)治療無(wú)效的情況下，可以通過(guò)栓塞患者的蝶腭動(dòng)脈獲得較好的止血效果[7]。上頜動(dòng)脈是人體鼻咽部的主要供血?jiǎng)用}，在對(duì)難治性鼻咽癌放療后大出血患者進(jìn)行病因診斷時(shí)，首先要重點(diǎn)觀察患者的上頜動(dòng)脈，如果患者的上頜動(dòng)脈存在出血情況，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行雙側(cè)上頜動(dòng)脈栓塞。在采用經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)介入治療難治性鼻咽癌放療后大出血患者時(shí)，采用單純的明膠海綿對(duì)患者進(jìn)行止血很容易出現(xiàn)血管再通現(xiàn)象，所以我們采用1mm大小的明膠海綿顆粒加上彈簧鋼圈聯(lián)合對(duì)患者進(jìn)行栓塞，取得了較好的止血效果[8-9]。人體頸外動(dòng)脈分支之間以及頸內(nèi)外動(dòng)脈之間存在著比較多的吻合之處，所以在對(duì)患者進(jìn)行上頜動(dòng)脈栓塞之后應(yīng)密切觀察患者有無(wú)面部動(dòng)脈出血現(xiàn)象，必要時(shí)要對(duì)患者的面部動(dòng)脈進(jìn)行栓塞[10]。

本組1例行3次介入治療的患者中，經(jīng)回顧性仔細(xì)閱片發(fā)現(xiàn)，第1、2次上頜動(dòng)脈出血時(shí)，已經(jīng)出現(xiàn)右頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段假性動(dòng)脈瘤，并有所增大。另1例行兩次介入治療的患者，第1次栓塞雙上頜動(dòng)脈止血，效果良好，并未見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。術(shù)后 54d 突然口鼻大出血，急診造影發(fā)現(xiàn)左頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血。頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血往往出血量大，病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)可致患者死亡。

在對(duì)難治性鼻咽癌放療后大出血患者進(jìn)行頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞止血時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)面癱、張口受限或者患側(cè)頭面部疼痛，這可能是由于在對(duì)患者進(jìn)行止血之后患者出現(xiàn)暫時(shí)性缺血而引發(fā)的癥狀，患者出現(xiàn)暫時(shí)性缺血可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌痛、局部皮膚壞死、張口困難、面癱等，對(duì)患者的治療以后預(yù)后會(huì)造成很大的不良影[11-12]。對(duì)鼻咽癌患者進(jìn)行放射治療還可能引起患者出現(xiàn)放射性腦神經(jīng)損傷，特別是患者的舌下神經(jīng)、喉返神經(jīng)以及舌咽神經(jīng)最容易發(fā)生損傷，在對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)脈栓塞后的缺血又會(huì)加重患者神經(jīng)損傷的病情[13-14]。患者在接受經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)介入治療后出現(xiàn)復(fù)視是由于在對(duì)患者進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞之后，患者患側(cè)的眼動(dòng)脈以及腦組織缺血引發(fā)的病變，在術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的對(duì)癥治療能夠取得較好的治療效果，對(duì)患者的身體健康沒(méi)有較大影響[15]。術(shù)后第2～21天4例患者突然再次大出血死亡，占總數(shù)的33%，較文獻(xiàn)報(bào)道的死亡率稍高。其治療效果不如高血壓、外傷、鼻咽血管纖維瘤、自發(fā)性鼻出血等原因?qū)е碌谋浅鲅獎(jiǎng)用}栓塞的效果。其原因是腫瘤直接破壞與放療對(duì)頸內(nèi)外動(dòng)脈的損害雙重原因?qū)е轮寡щy[16-17]。雖然介入治療術(shù)后仍有較高的再出血機(jī)率，但這樣的治療對(duì)挽救患者生命的價(jià)值超過(guò)它所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。

在本次研究中，24例患者有14例存活，術(shù)后的存活率為58.33%，有10例患者死亡，術(shù)后患者的死亡率為，41.67%，這說(shuō)明對(duì)于難治性鼻咽癌放療后大出血的患者，采用經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)介入治療能夠取得較好的治療效果，雖然患者在接受治療之后再次出現(xiàn)大出血以及并發(fā)癥的概率比較高，但是在降低難治性鼻咽癌放療后大出血患者的死亡率方面，效果還是值得肯定的。

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