樓毅杰 紀(jì)云西 馬睿杰#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053 2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

“內(nèi)陽外陰”的陰陽本體結(jié)構(gòu)理論是廣西中醫(yī)藥大學(xué)唐農(nóng)教授提出的關(guān)于陰陽關(guān)系的觀點。陰陽本體結(jié)構(gòu)理論完善了“扶陽”學(xué)派的理論基礎(chǔ)，明確了陰陽的體用關(guān)系，在臨床上有重要的參考價值。唐農(nóng)教授根據(jù)“萬物負(fù)陰而抱陽，沖氣以為和”“一陰一陽謂之道”等理論率先提出了“內(nèi)陽外陰”的陰陽本體結(jié)構(gòu)。該理論道明了陰陽的“體”，與“陰在內(nèi)陽之守也，陽在外陰之使也”的“用”，闡述了陰陽的體用關(guān)系。因此可以全面把握陰陽的相對關(guān)系，而并非偏執(zhí)于單一的“內(nèi)陰外陽”的“用”的狀態(tài)?！绑w”和“用”是中國古代哲學(xué)中的一對范疇。“體”指本體，也就是物質(zhì)的實質(zhì)及產(chǎn)生相應(yīng)活動的基礎(chǔ)。“用”指功用，指的是物質(zhì)的作用。“體”和“用”在某種程度上與陰陽的屬性是十分密切的，比如“肝體陰而用陽”，肝之“體”是肝之精血，是肝生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，是屬于陰的；肝之“用”是肝的升發(fā)、條達(dá)之性以及疏泄的功能，是屬于陽的。對于體用關(guān)系明體達(dá)用，因此，陰平陽秘必須達(dá)到陰陽和。

筆者認(rèn)為，把“內(nèi)陽外陰”作為本體結(jié)構(gòu)把握住了疾病的趨勢，以動態(tài)的眼光來認(rèn)識病情，注重把握陰陽的相對關(guān)系?！瓣帯敝鹘怠⒅鲀?nèi)、主下、主靜；而“陽”主升、主外、主上、主動。這樣就有了“外陽內(nèi)陰”的經(jīng)典表達(dá)。但是在《圓運動中的古中醫(yī)學(xué)》一書中說到“陽性直上，陰性直下”“陰陽交合，發(fā)生愛力，彼此相隨，遂成一個圓運動”所以，要想形成一個流注的陰陽關(guān)系，必為“內(nèi)陽外陰”，誠如《莊子·知北游》中言：“人之生，氣之聚。聚則為生，散則為死?！敝挥小皟?nèi)陽外陰”才能推動陰陽交感。可見“外陽內(nèi)陰”是一種“用”的狀態(tài)，是一種根據(jù)陰陽屬性對事物的一種區(qū)分性的表述，強調(diào)的是事物的相對特異性。而“內(nèi)陽外陰”的本體結(jié)構(gòu)揭示的是一種從“體”的角度出發(fā)從而把握陰陽關(guān)系發(fā)展的趨勢從而達(dá)到治療疾病的目的。紀(jì)云西老師從“內(nèi)陽外陰”的陰陽本體結(jié)構(gòu)出發(fā)活用“桂甘龍牡”法，屢見奇效。舉案如下。

牟某，女。2017年4月7日初診。主訴：足心發(fā)燙難忍40余年。病情反復(fù)，四處求治，效果甚微，經(jīng)人介紹勉強至紀(jì)師處診治。足心發(fā)燙難忍，腿痛，足底需用冰塊外敷方可入睡，但晨起則牙痛，大便溏爛，汗少，時有干咳，納可。后用繩子綁住大腿，方可勉強入睡。舌淡、苔白膩，脈緊。2016年10月24日CT示：胃角占位，間質(zhì)瘤。辨證：上熱下寒證。方藥：桂枝、小茴香、牛膝、知母、黃柏、獨活各10g，生龍骨、煅牡蠣各30g，淫羊藿、茯苓、夜交藤各15g，細(xì)辛3g，五味子、砂仁、炙甘草各6g。7劑。每日1劑，水煎服，早晚餐后溫服。2017年4月14日二診：服上藥癥狀好轉(zhuǎn)，舌淡紅、苔薄黃，脈細(xì)弦，時仍有足熱。上方加焦山梔10g，葛根15g。7劑。2017年4月28日三診：服上藥癥狀好轉(zhuǎn)，納增，足心熱減輕，大便時成形，舌淡、苔薄黃，脈細(xì)弦。上方去夜交藤、獨活，加龍膽草6g，石菖蒲10g，車前子15g。7劑。后復(fù)診時以前方隨癥加減，至患者八診時：癥狀穩(wěn)定，睡眠可，大便成形，順暢，納增，舌淡、苔薄黃，脈細(xì)弦緊。繼服14劑。鞏固療效。

按語：足心發(fā)燙難忍，腿痛，足底需用冰塊外敷方可入睡，但晨起則牙痛，大便溏爛，汗少，時有干咳，舌淡苔白膩，脈緊。后用繩子綁住大腿，因大腿被繩子綁住，血流減少，血液回流減慢，下肢及足底溫度可減低，如此方可勉強睡。本病從一般的思路入手難以抓住病機。紀(jì)師從“內(nèi)陽外陰”的陰陽本體結(jié)構(gòu)出發(fā)，認(rèn)為四肢為陽之末，結(jié)合三焦辨證和臟腑辨證，其關(guān)鍵病機就是陽氣升發(fā)外達(dá)后不得回歸本位，導(dǎo)致外熱內(nèi)寒，即外熱為足心發(fā)燙難忍、難入睡；里寒為大便溏稀。如果足心冰敷，凡見牙痛，均為陽不入陰。紀(jì)師以桂甘龍牡法引陽入陰、交通陰陽，暢通中上二焦，溫補脾腎陽氣，促進陽氣回歸本位；“非其位則邪”以龍膽草、焦山梔清外發(fā)于足心（陽之末）不得回歸本位的邪火。

紀(jì)師臨證中對于上熱下寒、陰陽不得交通的病人常以“桂甘龍牡法”為引。“桂甘龍牡”法是以桂枝甘草龍骨牡蠣湯作為主方合以鄭欽安的“封髓丹”以及“四神丸”用于調(diào)整人體內(nèi)陰陽狀態(tài)的方法。桂甘龍牡法所用基本方：桂枝、龍骨、牡蠣、炙甘草、黃柏、砂仁、吳茱萸、五味子、肉豆蔻、補骨脂。其中以桂枝甘草龍骨牡蠣為主方，一是解衛(wèi)表之寒，二是溫潛上浮之陽，三是健中焦脾土。同時合以鄭欽安封髓丹潛藏浮火，封藏中宮?！爸T厥固泄，皆屬于下”，泄瀉與肝腎密切相關(guān)，四神丸主治五更泄瀉、大便不實的脾腎陽虛證[1]。“辛甘發(fā)散為陽”，四神丸組方抓住“陽虛”這個關(guān)鍵病機，以“扶陽”為根本，大補脾腎之陽，使陽從內(nèi)而溫，溫補脾腎元陽。通過吳茱萸、五味子溫“內(nèi)陽”又收“內(nèi)陽”而扶“腎中之陽”。同時注重陰陽相和，在大隊辛藥中伍以酸甘溫的五味子，回納產(chǎn)溫的“陽”和收斂脫離正位的“陽”，使離位之陽和所溫之陽回歸本位。

參考文獻(xiàn)

[1]連建偉.新編歷代名方[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：224-229.