宋成城 葉曉紅 傅海群 劉斐雯 朱文宗

浙江省溫州市中醫(yī)院 浙江 溫州 325000

從古至今，醫(yī)家對心下悸病證的診斷以及病機(jī)認(rèn)識不一。本文擬從心下悸之證、病機(jī)及證治規(guī)律三個(gè)方面對其進(jìn)行系統(tǒng)探討，希冀廣大中醫(yī)同仁對其有更加全面深入的了解，以啟發(fā)臨床遣方用藥。

1 心下悸之證

歷代醫(yī)家對心下悸之證的描述可概括為兩個(gè)方面：其一為自我感覺癥狀，即自覺心下躍躍筑動，不能自止，正如“筑筑惕惕然動，怔怔忪忪不能自安者是也”，然此與“心悸”實(shí)難辨別，在指導(dǎo)臨床方面難有成效；其二為腹證之內(nèi)容，即心下按之搏動應(yīng)指之象，其中“心下”部位指在劍突及兩肋為界的三角形區(qū)域，相當(dāng)于胃脘部，此處切之搏動應(yīng)手，不能自主，甚者望而可見其搏動，并常在四指并攏沖擊或叩打此處時(shí)會兼有震水音，或心下及腹壁腹力軟弱之象[1]。關(guān)于腹證，早在《五十二病方》中就有所記載，而后《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“獨(dú)調(diào)其尺，以言其病，從內(nèi)知外……審其尺之緩急、大小、滑澀、肉之堅(jiān)脆，而病形定矣”及“尺內(nèi)兩旁，則季肋也”之論?！秱摗穫髦寥毡竞?，腹診更是受漢方醫(yī)家推崇，以傷寒派吉益東洞為代表，提出“腹部為生命之本，百病皆屬其腹部，診病即必觀察其腹部證候”。至清朝，名家俞根初提出“胸腹為五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發(fā)源，若欲知臟腑如何，則莫如按胸腹”，此乃“中醫(yī)診斷之第四要訣”?？梢姡谛南录轮C的描述中，腹證較所謂的心下自我感覺更為客觀準(zhǔn)確，亦更具臨床指導(dǎo)意義。

2 心下悸之機(jī)

2.1 從條文論心下悸：“心下悸”的記載首見于《傷寒論》，其中直述其病機(jī)者有4條，分別為第64條、82條、96條和127條，心下悸之病機(jī)從中可探知一二。先觀127條“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸”，飲水多而小便利何以見心下悸？《黃帝內(nèi)經(jīng)》中云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾?！奔此嬋胗趦?nèi)，胃受納腐熟，轉(zhuǎn)為津液及精微，繼而游溢布散，為人體代謝之始。飲水過多或脾胃素虛，飲停于內(nèi)而胃失其腐熟運(yùn)化，無以成津液而布散，故成實(shí)邪，水氣相搏故見心下胃脘悸動不安。

其中小便利是與第82條（“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”）所述病機(jī)的鑒別之處，是為下焦腎陽未傷，病在中焦也。第82條屬太陽病發(fā)汗不當(dāng)，所謂“實(shí)則太陽，虛則少陰”，汗而無度致少陰腎陽受損，腎者主水，為胃之關(guān)也，腎陽不足，蒸騰氣化之功失司，故胃之關(guān)門不利，諸臟失職而水道失調(diào)，水飲入內(nèi)，無陽無以化，故聚水于心下胃脘而發(fā)之為悸。再者，96條（“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”）所述心下悸乃少陽樞機(jī)不利所致的病證，少陽位于陽明、太陽之間，邪犯于此，正邪相爭，于表里之間進(jìn)退，病變可及三焦上下，故見眾多或然證。其中“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，乃“中央土以灌四傍”之道，此處受邪則水液精微無以游溢布散，停于內(nèi)而發(fā)心下悸。第64條為“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”，后世醫(yī)家認(rèn)為其乃心陽不足引起者十有八九，因汗為心之液，發(fā)汗無度而致心陽內(nèi)損，心神失其所主，故有叉手自冒心之狀；虛陽振奮，故見心下筑動不能自止，且認(rèn)為桂枝佐以甘草是為溫補(bǔ)心陽之意。然亦有不同意見者，羅建華[2]即認(rèn)為此條文實(shí)為汗后胃陽虧虛所致，其提出“叉手自冒心”可能少一“下”字，實(shí)際當(dāng)為“叉手自冒心下”，因后文中乃“心下悸”而非“心悸”；另根據(jù)《傷寒論》中對于瀉心湯的論述，雖取“心”字，然其所治卻在胃腸，故提出“心”即“胃”之論；且汗多亦傷胃中陽氣，正如“復(fù)發(fā)汗，胃中冷”之述，故其認(rèn)為損在胃陽而非心陽。姜義飛等[3]認(rèn)為汗為中焦水谷精微所化，汗多當(dāng)傷中氣而非心陽，中氣得傷則悸動欲按。且桂枝配甘草其補(bǔ)中益氣、溫胃通陽之功更當(dāng)效專力宏，如《神農(nóng)本草經(jīng)》中有載：“牡桂……補(bǔ)中益氣。”由此可見，第64條病機(jī)所述中虛胃陽不足，虛寒內(nèi)凝之機(jī)不可妄自駁絕，而心陽不足仍需進(jìn)一步商榷。

2.2 從臨床研究論心下悸：對于心下悸，當(dāng)今大多數(shù)醫(yī)家均認(rèn)為其乃人體內(nèi)腹部大動脈異常搏動所致[4]。秦軍等[5]則進(jìn)一步將心下悸的中醫(yī)病機(jī)與腹主動脈的異常搏動相結(jié)合，認(rèn)為寒性收引凝滯，少陽樞機(jī)不利則氣機(jī)不暢，兩者可能均影響腹主動脈及其分支的擴(kuò)張，增強(qiáng)其緊張度，外周血管彈性下降，血壓波動較前增大，故致大動脈異常跳動，而此變化亦影響相關(guān)臟器，引起功能性失調(diào)。中藥藥理研究發(fā)現(xiàn)桂枝中所含的桂皮油、桂皮醛、桂皮酸能夠擴(kuò)張血管，佐以甘草則其擴(kuò)張外周血管尤效，且生姜所含之姜酚、姜烯酚亦能使血管擴(kuò)張[6]，此研究結(jié)果與秦軍所設(shè)之機(jī)不謀而合。李正之等[7]則對脾胃虛弱與腹主動脈搏動的相關(guān)性做出研究，發(fā)現(xiàn)脾胃虛弱與腹主動脈搏動亢進(jìn)呈正相關(guān)性。王琦等[8]也以胃電圖作為反應(yīng)胃腸功能的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)心下部腹證的出現(xiàn)與消化系統(tǒng)尤其與胃腸疾病相關(guān)，這與心下悸病位在胃不在心亦有提示作用。

3 心下悸之治

《傷寒論》中有關(guān)心下悸治則的直接描述當(dāng)屬第356條，即“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯”?！秱骼碚摗穼Υ擞休^為完整的論述：“水停心下，甚者則悸……雖有余邪，必先治悸……以水停心下，若水氣散，則無所不之?！痹俳y(tǒng)觀《傷寒論》全書，心下悸之遣方用藥雖以“隨證治之”為則，然細(xì)究之，總不外乎溫通及和解二法，尤以溫通為要。溫通之法以溫陽化飲之真武湯、茯苓甘草湯及溫通散寒之桂枝甘草湯為范；和解之意則蘊(yùn)于小柴胡湯之中。真武湯所應(yīng)為少陰陽虛，方中附子溫腎利水，白術(shù)健脾燥濕，生姜溫中散水，茯苓淡滲治脾，芍藥斂陰和營，共奏溫補(bǔ)通陽、化飲利水之效，其治當(dāng)以下焦為本。茯苓甘草湯乃應(yīng)飲停中焦之機(jī)，茯苓淡滲利水，使邪有出路；甘草甘溫建中，培土制水；桂枝重在溫中通陽，其效非在于心而在于通，得炙甘草之甘溫，益氣補(bǔ)中，配茯苓則通陽助氣化飲；生姜重用三兩以溫胃散飲，共奏溫中化氣、溫通血脈、水去體復(fù)之效。此方中雖有桂枝甘草，然條文并無心陽之述，可知其中桂枝甘草乃治在中焦，而非在心陽也[9]。桂枝甘草湯藥味僅兩味，后世醫(yī)家因取條文中“悸”之意而認(rèn)為其治在心，然細(xì)考其中桂枝用量4兩，甘草2兩，雖較茯苓甘草湯中桂枝甘草多一倍之多，但從同比構(gòu)效原理[10]（茯苓甘草湯中桂枝:甘草為2:1）可知，其桂枝甘草亦為溫中通陽所設(shè)。其中重用桂枝甘草是重在溫中通陽，尤以通為用，桂枝功效的核心是通陽化氣[11]，中陽得補(bǔ)則寒可自去，中陽得通則悸可自止。小柴胡湯乃和解少陽要方，方中柴胡配黃芩，清解少陽郁邪；少陽三焦、膽腑與胃氣密切相關(guān)，中焦胃氣不足則三焦樞轉(zhuǎn)及膽的疏泄受阻，故取生姜、半夏顧護(hù)胃氣，甘草、大棗、人參益氣和中，中焦得助則樞機(jī)得暢。方后有云“若心下悸，小便不利者，去黃芩加茯苓”，飲乃陰邪，得溫乃行，故于和解少陽之中去苦寒之黃芩，加茯苓以重淡滲利水，氣機(jī)暢，升降調(diào)，內(nèi)外通，則水飲自去，少陽之邪乃解[12]。

4 結(jié)語

心下悸一證雖眾說紛紜，然通過整理歸納，我們當(dāng)知應(yīng)首辨心下悸實(shí)非心悸。再者，心下悸之證應(yīng)以腹證辨之，即切之劍突及兩肋為界的三角形區(qū)域有搏動應(yīng)手之象，不能自主，甚者望而可見其搏動，并常在四指并攏沖擊或叩打此處時(shí)兼有震水音，或心下及腹壁腹力軟弱之象，其病位于心下胃脘而非于心。另外，病機(jī)不外乎胃陽不足、虛寒內(nèi)阻，飲停中焦，下焦腎陽不足及邪郁少陽四個(gè)方面，后世所述之心陽不足應(yīng)需再作商榷。最后，《傷寒論》雖每以“隨證治之”為則，但總以溫通或和解立法，尤以溫通為要。溫通之法以溫陽化飲之真武湯、茯苓甘草湯及溫通散寒之桂枝甘草湯為范；和解之意則蘊(yùn)于小柴胡湯之中。因此，《傷寒論》所載之心下悸的理、法、方、藥俱全，且對當(dāng)今臨床具有指導(dǎo)意義，誠需廣大同仁重視及運(yùn)用。

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