莫亞　任郭廷

謝學(xué)軍教授為醫(yī)學(xué)博士,博士研究生導(dǎo)師,為第二批四川省中醫(yī)藥管理局學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人,第三批四川省名中醫(yī),第三屆四川省干部保健專家組成員,第五批四川省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,從事眼科事業(yè)30年,長期致力于糖尿病視網(wǎng)膜病變的基礎(chǔ)及臨床研究,對中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病有獨到的見解,現(xiàn)總結(jié)如下:

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy DR)多發(fā)生于糖尿病的中、后期。DR是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥、是糖尿病的三大慢性并發(fā)癥之一,也是糖尿病眼病不可逆盲的最嚴(yán)重并發(fā)癥,眼底常出現(xiàn)出血及滲出,在DR患者沒有出現(xiàn)激光光凝治療的指征前,中藥治療不失為一種較好的療法,激光治療后配合運用中藥,可減輕激光副作用,促進視功能恢復(fù)。中藥治療對控制DR病程發(fā)展、出血吸收及視功能保護有積極作用。

謝學(xué)軍教授在國內(nèi)外率先提出“糖尿病性視網(wǎng)膜病變的基本病機為肝腎虛損、陰損及陽、目竅失養(yǎng)；本虛標(biāo)實、虛實夾雜則為DR的證候特點；因虛致瘀,目絡(luò)阻滯為其發(fā)展過程中的重要病機”等學(xué)術(shù)觀點[1-3],此后被眼科學(xué)術(shù)界眾多研究結(jié)果所證實和認(rèn)同。

以上學(xué)術(shù)觀點的提出根據(jù)中醫(yī)理論認(rèn)為十二經(jīng)脈獨肝脈以本經(jīng)直接上連目系,輸肝所收藏之精血,目系得養(yǎng)則功能正常。腦為髓海,髓由精生,腎主藏精,而目系“上屬于腦”,故腎精充沛,則髓海豐滿,目系得養(yǎng),而功能正常。消渴目疾多發(fā)于糖尿病中后期,久病傷腎,精血不足,肝腎同源,消渴日久,肝腎俱虛,精血虧虛,目系失養(yǎng),則視物昏朦。此外,消渴日久,久病體虛,推動無力,必血行遲緩,留滯成瘀,正如《醫(yī)林改錯》所云:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,而成瘀血。”宋《太平圣惠方·三痟論》亦有“三痟者,……皆五臟津液枯竭,經(jīng)絡(luò)血澀,營衛(wèi)不行,熱氣留滯,遂成斯疾也”的記載。上述理論也支持糖尿病視網(wǎng)膜病變的基本病機:肝腎虛損,目系失養(yǎng),瘀血內(nèi)停,阻滯目絡(luò)[4]。

臨床觀察也證實隨著糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展,病證逐漸由陰虛-氣陰兩虛-陰陽兩虛演變,患者全身兼瘀血表現(xiàn)亦隨之加重;糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展與五臟虛損相關(guān)程度依次為:腎、肝、心、脾、肺。認(rèn)為肝腎虛損、陰損及陽、目竅失養(yǎng)是導(dǎo)致DR；心脾虧虛、因虛致瘀、目絡(luò)阻滯是本病發(fā)生發(fā)展過程中的重要因素；本虛標(biāo)實、虛實夾雜是其證候特點[1]。DR患者病證由陰虛向氣陰兩虛及陰陽兩虛轉(zhuǎn)化時患者的紅細(xì)胞數(shù)、血球壓積、血紅蛋白含量及全血比粘度逐漸降低,還原粘度、血糖和膽固醇則逐漸升高,符合虛瘀的生化指標(biāo)改變[2]。

因此DR患者治療應(yīng)滋養(yǎng)肝腎、填精補血、調(diào)和陰陽,為治本之法,活血化瘀、調(diào)理氣血、開通玄府,以兼治其標(biāo)。

1　辨證論治

謝學(xué)軍教授將糖尿病視網(wǎng)膜病變分為燥熱傷陰、氣陰兩虛和陰陽兩虛三型[3]燥熱傷陰型:臨床表現(xiàn)燥熱喜飲、形體消瘦、消谷善饑、便干溲赤,視網(wǎng)膜病變多為I-II期表現(xiàn),舌質(zhì)紅、苔黃,脈弦數(shù)。治應(yīng)滋陰補腎、生津明目,用知柏地黃丸加減。眼底微血管瘤較多者,加郁金、丹參、葛根、枳殼；新鮮出血加生蒲黃、旱蓮草、仙鶴草、丹參；出血暗紅或伴硬性滲出物,加丹參、郁金、懷牛膝、赤芍,去黃柏。

氣陰兩虛型:臨床表現(xiàn)神疲乏力、氣短懶言、多汗、咽干口燥、大便干燥與稀溏交替出現(xiàn)、五心煩熱,視網(wǎng)膜病變多為II-IV期。舌質(zhì)淡胖,少苔,脈細(xì)無力。治應(yīng)滋陰補腎、益氣生津,用六味地黃丸加黃芪、黨參、白術(shù)。若眼底出血鮮紅者,去熟地,加生地、生蒲黃、墨旱蓮；若眼底出血暗紅,去熟地,加赤芍、郁金、懷牛膝；若見硬性滲出及棉絨斑者可加丹參、郁金、葛根、地龍、浙貝。

陰陽兩虛型:臨床表現(xiàn)神疲乏力、面足水腫、夜尿頻多、咽干口燥、心煩,視網(wǎng)膜病變多為IV-VI期,舌質(zhì)淡,脈沉細(xì)無力。治應(yīng)補益肝腎、益精明目,用駐景丸加減方加減,宜去河車粉、寒水石。若視網(wǎng)膜水腫者,加薏苡仁、茯苓；若視網(wǎng)膜見新鮮出血,可加生蒲黃、阿膠、旱蓮草、仙鶴草；出血較久者,可加丹參、郁金、赤芍、葛根；滲出較多者,可加郁金、丹參、谷芽、地龍。

2　典型病例

李某,女,59歲,2016-05-12初診

主訴:雙眼視物模糊1+年,加重伴左眼黑影飄動1+周。

現(xiàn)病史:患者1+年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊,無眼脹、眼痛,畏光、流淚等伴隨癥狀,患者未予以重視,后癥狀逐漸加重,1+周前患者左眼視力明顯下降并出現(xiàn)黑影飄動,仍無上述伴隨癥狀,為求進一步治療,今來我院門診就診。患者有糖尿病史15+年,形體偏胖,神志清楚,步入診室,查體合作。面色淡黃、神疲乏力、五心煩熱、口干、大便干稀不調(diào),納眠差,舌質(zhì)淡,少苔,舌下血絡(luò)瘀阻,脈細(xì)。

?？茩z查:右眼視力0.12(針孔0.3)VOS:0.02(針孔無提高);雙眼眼前節(jié)未見明顯異常,左眼玻璃體可見絮狀漂浮物,雙眼視乳頭邊界清,視網(wǎng)膜靜脈擴張,右眼視網(wǎng)膜上可見小片狀出血及棉絨斑,黃斑周圍可見微動脈瘤,左眼視乳頭鼻側(cè)可見新生血管,視網(wǎng)膜上散在淺層及深層出血、棉絨斑及硬性滲出、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫,上有機化膜。

輔助檢查:隨機血糖:13.7mmol/L；

診斷:雙眼消渴目病證屬氣陰兩虛型

治法:滋陰補腎、益氣生津、活血化瘀

中藥:生地黃15g、牡丹皮15g、山藥20g、茯苓20g、茺蔚子15g、生黃芪30g、黨參20g、玄參15g、生蒲黃25g、白茅根15g、墨旱蓮15g、郁金15g、牡蠣20g、鹽知母10g、雞血藤15g、丹參20g、益母草15g、浙貝母10每日一劑煎服,并積極控制血糖。

2016-05-19日復(fù)診,右眼視力0.15(針孔0.4)左眼視力0.04(針孔無提高)上方基礎(chǔ)上去白茅根,加澤蘭活血利水,懷牛膝引血下行。

2016-05-26復(fù)診,右眼視力0.3(針孔0.6)左眼視力0.1(針孔無提高),上方基礎(chǔ)上去雞血藤,加楮實子補腎明目利尿,葛根生津止渴,地龍通絡(luò)。

血糖控制后行眼底熒光造影,并根據(jù)熒光造影結(jié)果行眼底激光治療,治療期間繼續(xù)服用上方,眼底未再出血,后回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療。

[1]謝學(xué)軍,王明芳.糖尿病視網(wǎng)膜病變的病機探討[J].中國中醫(yī)眼科雜志,1995,5(2):86-88.

[2]王明芳,謝學(xué)軍.糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)辨證與血液流變學(xué)關(guān)系初探[J].中國中醫(yī)眼科雜志,1992,2(2):67-69.

[3]謝學(xué)軍.中西醫(yī)臨床眼科學(xué)[J].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2001，07：239-243.

[4]謝學(xué)軍,宋明霞,張梅,等.補腎活血中藥復(fù)方對高糖及糖基化終末產(chǎn)物條件下視網(wǎng)膜Müller細(xì)胞的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,35(6):735-740.