李曉東 張曉勇

1.南京明基醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科 南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院，江蘇南京 210019；2.南京明基醫(yī)院中醫(yī)科 南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院，江蘇南京 210019

惡性腫瘤周圍腦水腫，簡(jiǎn)稱瘤周水腫（peritumoral brain edema PTBE），指的是在顱內(nèi)各種惡性腫瘤周邊的腦實(shí)質(zhì)包括細(xì)胞內(nèi)外的含水量增加[1]。臨床癥狀主要有顱內(nèi)壓升高和局部神經(jīng)功能缺失，前者癥狀包括頭痛頭暈、嘔吐、視物模糊、血壓升高等，后者癥狀有精神狀態(tài)異常、認(rèn)知功能減退、肢體運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙，失語(yǔ)，癲癇等顱內(nèi)各功能區(qū)受損癥狀。

瘤周水腫產(chǎn)生于惡性腫瘤對(duì)周邊腦組織的侵犯和對(duì)血腦屏障的破壞。故首要治療是針對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行手術(shù)、放療、化療或靶向等抗腫瘤治療，消除瘤周水腫產(chǎn)生的源頭?？鼓[瘤治療存在以下問(wèn)題：（1）手術(shù)治療效果好，但適應(yīng)癥少[2]大部分顱腦腫瘤尤其是腦轉(zhuǎn)移瘤因PS評(píng)分低、高齡、顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶、轉(zhuǎn)移灶位于不可切除部位等原因不適合手術(shù)。且手術(shù)本身會(huì)帶來(lái)并發(fā)癥，所以瘤周水腫選擇手術(shù)的只是很少部分患者。（2）放療是顱內(nèi)腫瘤的最常用治療，約50%左右的患者在放療后顱內(nèi)高壓癥狀和局部神經(jīng)癥狀得到了明顯好轉(zhuǎn)[3]，但放療同樣會(huì)導(dǎo)致放射性腦損傷引起嚴(yán)重的瘤周水腫，影像學(xué)顯示腫瘤縮小但患者不適癥狀非但不會(huì)減輕反而更加嚴(yán)重。（3）血腦屏障的存在使大多數(shù)化療藥物在顱內(nèi)濃度偏低[4]，療效較顱外病灶明顯降低。最重要的，放化療即使效果較好，能縮小腫瘤，能控制水腫的生成。但對(duì)緩解已形成的腦水腫療效不佳，且起效時(shí)間慢。對(duì)于因瘤周水腫導(dǎo)致的各種癥狀而痛苦的患者，短時(shí)間內(nèi)患者更需要直接消水腫治療以迅速的減輕癥狀。

神經(jīng)外科分會(huì)專家共識(shí)[1]推薦糖皮質(zhì)激素如地塞米松、甲潑尼龍作為消除瘤周水腫的一線治療?；颊叩纳窠?jīng)癥狀一般在治療后第二天即有好轉(zhuǎn)，3～5d后最明顯[5]。但在臨床應(yīng)用中，一部分患者在降低用量或停藥后出現(xiàn)腦水腫反復(fù)發(fā)生，使得激素需要長(zhǎng)期使用導(dǎo)致如感染、繼發(fā)糖尿病、肌無(wú)力等不良反應(yīng)；部分重度瘤周水腫患者在應(yīng)用足量激素3～5d后無(wú)明顯的癥狀改善。這兩類患者稱之為難治性瘤周水腫。

對(duì)于這類難治性瘤周水腫，筆者在觀察了一些此類患者的臨床特點(diǎn)之后，根據(jù)中醫(yī)辨證治療原則，對(duì)此類患者提出“治風(fēng)為主、兼顧治水”的治療方向，并在此治則上擬定一基礎(chǔ)方在臨床上使用，已頗見(jiàn)療效。

1 如何應(yīng)用中醫(yī)思維去看待PTBE

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)“腦水腫”“瘤周水腫”這些病名。但根據(jù)瘤周水腫的癥狀特點(diǎn)，顱內(nèi)壓升高的頭痛頭暈、嘔吐癥狀可歸類為頭痛、眩暈??；失語(yǔ)、肢體運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙可歸類為中風(fēng)之中經(jīng)絡(luò)；精神狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)的異?？蓺w類為中風(fēng)病之中的中臟腑。且由于頭痛，眩暈兩者即是病名，又是癥狀名，對(duì)于無(wú)其他癥狀只有頭痛眩暈時(shí)，可作為病名。對(duì)于有其他疾病且其他疾病可能有頭痛，眩暈兼證者，則可以只是癥狀名。故可將PTBE統(tǒng)一歸類為“中風(fēng)”。

2 PTBE的中醫(yī)辨證分析

“中風(fēng)”為內(nèi)風(fēng)所致一大類疾病，中醫(yī)學(xué)術(shù)界對(duì)中風(fēng)的基本病機(jī)早在1996年已基本趨向統(tǒng)一，“風(fēng)、火、痰、癖、氣、虛”6個(gè)基本病機(jī)已成為學(xué)術(shù)共識(shí)。經(jīng)臨床驗(yàn)證后，產(chǎn)生了《中風(fēng)病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]，該標(biāo)準(zhǔn)將中風(fēng)病證候分為風(fēng)證、火熱證、痰濕證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽(yáng)亢六證。但學(xué)術(shù)界對(duì)中風(fēng)的認(rèn)識(shí)主要基于對(duì)西醫(yī)腦血管疾病患者的觀察得來(lái)。其與瘤周水腫的病機(jī)有所差別。相同的是兩者皆以“風(fēng)證”為主，也正因?yàn)橛小帮L(fēng)證”，所以兩者都?xì)w類為中風(fēng)病。不同的是，前者的“風(fēng)證”多為肝陽(yáng)化風(fēng)、熱極生風(fēng)，陰虛生風(fēng)等。而PTBE的“風(fēng)證”與常見(jiàn)的內(nèi)風(fēng)生成機(jī)制不同，在臨床中很少見(jiàn)到肝陽(yáng)上亢、火熱等癥候，其生成與腫瘤阻滯氣機(jī)相關(guān)。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》提出瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物積聚日久，也可以阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致陽(yáng)氣運(yùn)行不暢，亢逆變動(dòng)而生內(nèi)風(fēng)。其次，腦血管疾病之風(fēng)證多與“火、痰、瘀”三證組合成復(fù)合證型，出血性腦血管疾病以“火、痰”為主，缺血性腦血管疾病以“痰、瘀”為主[7-8]。而PTBE為腫瘤侵犯和壓迫周圍腦組織所導(dǎo)致的瘤周組織含水量增加，是水液流動(dòng)、輸布障礙。一般中醫(yī)認(rèn)為腫瘤是各種病因之下導(dǎo)致的痰濕與瘀血博結(jié)在一起的病理產(chǎn)物，由此看來(lái)，PTBE為病理產(chǎn)物的產(chǎn)物。廣東省中醫(yī)院的沈有碧等[9]認(rèn)為腦轉(zhuǎn)移瘤性腦水腫為津液代謝障礙疾病，使用淡滲利濕之方五苓散治療腦水腫，獲得了比激素加脫水藥物更好的效果。故PTBE的風(fēng)證常與“水證”組成復(fù)合證型，臨床上也可看到，瘤周水腫患者大多舌苔白滑，脈弦細(xì)。綜合以上分析，PTBE的病機(jī)為“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，水飲停滯”。

3 難治性PTBE的特點(diǎn)

從中醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)來(lái)看，腦水腫為津液流動(dòng)、輸布障礙。津液生成之后，需人體陽(yáng)氣（包括脾陽(yáng)、腎陽(yáng)、肝陽(yáng)等）的氣化、溫煦、推動(dòng)等作用才能完成津液在體內(nèi)的生成、輸布、代謝這個(gè)循環(huán)過(guò)程。故僅僅使用除濕利水之藥是不夠的，更應(yīng)該加強(qiáng)陽(yáng)氣的功能使津液循環(huán)恢復(fù)正常，才能達(dá)到消除腦水腫的目的，不然，一邊除濕利水，一邊源源不斷的生成，那水腫是消除不完的。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的用藥也遵守著這個(gè)治則，甘露醇等脫水藥物相當(dāng)于除濕利水藥物，但單用脫水藥物治療PTBE效果很差，只有加用了糖皮質(zhì)激素才能迅速起效。而糖皮質(zhì)激素如果用中藥藥理來(lái)分析，則具有溫陽(yáng)化氣，行氣利水之功效[10]。所以，PTBE的治療中，加強(qiáng)人體陽(yáng)氣功能才是治療的重點(diǎn)。

臨床上把使用激素加脫水藥物治療后無(wú)效或者不能順利停藥的PTBE稱之為難治性PTBE。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，難治性PTBE就是用藥之后，腦水腫不能消除。那么同樣是使用激素和脫水藥物，為什么有一部分患者就無(wú)效或者依賴藥物呢？在此，我提出自己的心得體會(huì)：難治提示津液循環(huán)仍然存在障礙，津液循環(huán)不能恢復(fù)提示陽(yáng)氣功能不足，陽(yáng)氣功能不足主要責(zé)之于內(nèi)風(fēng)未能控制。所以，對(duì)于難治性PTBE的治療關(guān)鍵在于控制風(fēng)證。

“內(nèi)風(fēng)”，又稱肝風(fēng)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)，是機(jī)體陽(yáng)氣亢逆變動(dòng)而形成的一種病理表現(xiàn)[11]。葉天士在《臨證指南醫(yī)》中言“內(nèi)風(fēng)乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)”[12]，人身之中，五臟六腑皆有陽(yáng)氣生化運(yùn)行不息，五臟六腑之陽(yáng)氣亢逆變動(dòng)皆能化生內(nèi)風(fēng)，故而《素問(wèn).風(fēng)論》有心風(fēng)、肝風(fēng)、脾風(fēng)、肺風(fēng)、腎風(fēng)、胃風(fēng)等病名記載。故內(nèi)風(fēng)為陽(yáng)氣亢逆變動(dòng)而生，不能平息內(nèi)風(fēng)則陽(yáng)氣亢逆不能制，陽(yáng)氣亢逆則不能正常發(fā)揮氣化、溫煦、推動(dòng)等功能，故津液輸布、代謝不能恢復(fù)正常循環(huán)。水飲停滯會(huì)加重內(nèi)風(fēng)，內(nèi)風(fēng)導(dǎo)致體內(nèi)各臟腑之陽(yáng)氣不能行使正常的津液循環(huán)功能，從而導(dǎo)致水飲加重。兩者互為因果，互相加重，形成惡性循環(huán)，所以臨床上可觀察到瘤周水腫患者如不進(jìn)行治療干預(yù)，會(huì)迅速進(jìn)展直至昏迷甚至死亡。對(duì)于大部分患者來(lái)說(shuō)，這個(gè)惡性循環(huán)只要用藥打破其中一個(gè)環(huán)節(jié)就可以獲得良好的效果。但對(duì)于難治性PTBE患者，現(xiàn)甘露醇加糖皮質(zhì)激素不足以打破這個(gè)循環(huán)。如上所說(shuō)，甘露醇脫水藥物相當(dāng)于除濕利水藥物，糖皮質(zhì)激素如具有溫陽(yáng)化氣，行氣利水之功。兩者相加，有很強(qiáng)的除濕利水之功。但兩者未能在平息內(nèi)風(fēng)這個(gè)環(huán)節(jié)上發(fā)揮作用，故考慮中醫(yī)治療難治性PTBE的治療關(guān)鍵在于控制內(nèi)風(fēng)之證。

4 難治性PTBE的處方用藥

根據(jù)以上對(duì)難治性PTBE的理解，確定了以平息內(nèi)風(fēng)為主，兼顧滲濕利水為輔的治療原則，給予處方藥物如下：鉤藤10g，僵蠶10g，白芷10g， 川芎10g， 蔓荊子 10g， 白芍 15g， 生地 20g，茯苓 15g，澤瀉 15g，豬苓 20g，姜黃 12g，桃仁 6g。

本方以鉤藤配伍僵蠶平息內(nèi)風(fēng)以為君。川芎、白芷、蔓荊子三藥為臣輔助君藥?kù)铒L(fēng)散風(fēng)，茯苓健脾除濕利水為臣。白芍生地柔肝養(yǎng)血以助君臣之藥佐制亢逆之陽(yáng)氣，并佐制治風(fēng)之藥的發(fā)散之性，姜黃桃仁破血行氣以祛瘀，瘀去則水消，可佐助茯苓澤瀉等藥物的滲濕利水之功，亦為佐藥。川芎引諸藥上達(dá)顱腦為使。

內(nèi)風(fēng)雖由自身陽(yáng)氣亢逆產(chǎn)生， 不是外感風(fēng)邪，但在在本方之中，卻使用了三味風(fēng)藥（川芎、白芷、蔓荊子）來(lái)輔助熄風(fēng)。上述病機(jī)分析可知，PTBE不是常見(jiàn)的肝陽(yáng)上亢化風(fēng)，而是由于瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物積聚日久，阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致陽(yáng)氣運(yùn)行不暢，亢逆變動(dòng)而生內(nèi)風(fēng)。而風(fēng)藥[13]具有辛散、宣通、走竄之性，有開(kāi)啟玄府腠理理、開(kāi)通經(jīng)絡(luò)竅道、郁結(jié)閉塞之功，能疏通各種瘀滯而使脈道暢利，津液通達(dá)。所以對(duì)于內(nèi)風(fēng)之診治，不必拘泥于只用平息、搜剔內(nèi)風(fēng)藥，在辨證論治的前提下，針對(duì)內(nèi)風(fēng)生成之因，配伍各類祛除外風(fēng)之藥以可以給亢逆之氣以出路，從而達(dá)到更好更快的平息內(nèi)風(fēng)之目的[14]。何夢(mèng)瑤在《醫(yī)蝙.雜癥》提到：“按內(nèi)風(fēng)即氣也，氣不順亦可用羌、防輩升發(fā)之，但不溫覆取汗而。故古方不分內(nèi)外風(fēng)，統(tǒng)用之也”。

清代唐容川[15]所言：“病血者，未嘗不病水；病水者，未嘗不病血也”；瘀血化水，亦發(fā)水腫”。津血同源，兩者在病機(jī)上常相互影響，如血液運(yùn)行通暢則水無(wú)以生。若血行不利，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢則血瘀更盛，不循常道，則血溢脈外而為水；津液循環(huán)受阻，則阻滯氣機(jī)，加重瘀血，二者互為因果。因此，本方使用姜黃、桃仁兩位活血藥物以助滲濕利水之功。

5 典型病例

徐某，女，66歲，2018年7月5日因“發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)占位4d”入住我院。入院時(shí)神志清楚，精神較萎，記憶力減退，查體發(fā)現(xiàn)右上肢肌力基本正常，左上肢肌力4+級(jí)，雙下肢肌力3+級(jí)，肌張力正常。磁共振檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)額葉、左側(cè)頂葉、左側(cè)丘腦旁、右側(cè)頂葉中線旁見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)影，周圍大片水腫。因位置較深，且患者心肺功能較差。不能行手術(shù)切除或活檢。給予顱腦放射治療及甘露醇+地塞米松抗腦水腫治療。放療10次左右時(shí)患者肌力明顯恢復(fù)，左上肢肌力恢復(fù)正常，雙下肢肌力4+級(jí)。于7～ 28d在與家屬爭(zhēng)吵之后出現(xiàn)病情變化，雙下肢肌力降至1級(jí)。復(fù)查頭顱MRI未發(fā)現(xiàn)出血，但瘤周水腫面積較前有所增大。考慮病情變化為瘤周水腫加重所致，予加強(qiáng)抗水腫治療，增加地塞米松劑量至15mg/d，甘露醇100mL Q6h，甘油果糖Q12h。效果不佳，下肢肌力無(wú)改善。后停用地塞米松，改甲潑尼龍注射液，仍無(wú)明顯效果。于放療結(jié)束前 4日考慮使用中醫(yī)辨證處理瘤周水腫。診見(jiàn)：神志清楚，臥床不起，左上肢有輕微的顫抖，稍有口干口苦，二便尚調(diào)，納可，舌紅苔白滑、苔薄黃，脈旋數(shù)。中醫(yī)診斷為中風(fēng)，證屬水瘀互結(jié)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。治以平息內(nèi)風(fēng)，滲濕利水。處方： 鉤藤 10g，僵蠶 10g，白芷10g， 川芎 10g，蔓荊子 10g，白芍 15g，生地 20g ，茯苓15g，姜黃12g，桃仁6g。每天1劑，水煎服。服藥兩天后，患者雙下肢肌力明顯恢復(fù)，右下肢肌力5級(jí)，左下肢4-級(jí)。因已給予較強(qiáng)的脫水利尿藥物，故處方用藥時(shí)去掉了豬苓、澤瀉兩藥。

綜上所述，中醫(yī)治療難治性PTBE 有著獨(dú)特的思維切入角度，并有著良好的效果。但使用本法治療難治性PTBE病例尚少，后期應(yīng)在實(shí)踐中對(duì)處方用藥進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。以期達(dá)到更好的效果。