林麗嬋 甘淑貞 歐英慧

PICC是指借助導(dǎo)管從外周靜脈穿刺, 直至導(dǎo)管靠近患者心臟的大靜脈, 避免直接接觸手臂靜脈或者化療藥物, 增快大靜脈的血流速度, 稀釋化療藥物, 避免因為藥物而刺激到血管, 對上肢靜脈形成了有效的保護, 降低靜脈炎的發(fā)生率,適合中期、長期輸液治療的患者。雖然PICC置管術(shù)取得了一定的成效, 并發(fā)癥發(fā)生率降低, 但靜脈血栓仍然是較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥［1］。本文探究惡性腫瘤化療患者PICC置管術(shù)后靜脈血栓形成的原因與預(yù)防對策, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年2～4月收治的進行PICC置管術(shù)的惡性腫瘤化療患者250例, 男149例、女101例,年齡42～60歲, 平均年齡(51.06±9.02)歲。所有患者在置管前均簽署了《經(jīng)外周靜脈置入PICC管知情同意書》。

1.2 方法

1.2.1 PICC術(shù)后跟蹤 ①患者的居住環(huán)境、家庭支持、職業(yè)、文化程度、年齡、性別等。②統(tǒng)計實驗室檢查結(jié)果、化療次數(shù)和方案、治療方法、病程、血栓史、檢查結(jié)果、疾病診斷。③PICC置管情況：置管一側(cè)的靜脈以及皮膚、置管后彩超結(jié)果、置管過程、穿刺部位、選擇的導(dǎo)管以及其他癥狀等［2,3］。

1.2.2 PICC置管過程 由具有PICC置管資格的專業(yè)護士進行置管, 首先進行風(fēng)險評估, 高度重視長期臥床、上腔靜脈部分壓迫、血栓病史、糖尿病史、白細(xì)胞低下、血小板增高、凝血時間縮短等發(fā)生靜脈血栓風(fēng)險較高的患者, 穿刺成功后進行X光檢查, 顯示導(dǎo)管末端在上腔靜脈中, 表明置管成功。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 靜脈血栓：主觀感覺患側(cè)肢體、肩臂以及腋窩存在酸脹疼痛的感覺, 上肢局部出現(xiàn)痛、熱、腫、紅等癥狀, 臂周徑明顯增大［4］。結(jié)合彩超進行診斷, 彩超顯示上肢靜脈血栓的靈敏度為100%, 特異性為93%［5］。

2 結(jié)果

250 例患者中發(fā)生靜脈血栓5例, 發(fā)生率為2%。置管靜脈：1例頭臂靜脈, 1例肘正中靜脈, 1例肱靜脈, 2例貴要靜脈；疾病類型：1例肺癌, 1例乳腺癌, 2例胃癌, 1例卵巢癌。5例患者中1例拔除了PICC管, 4例給予降纖、祛聚以及抗凝等治療好轉(zhuǎn), 不需要拔除PICC管。

3 討論

3.1 靜脈血栓的成因 ①血管內(nèi)皮損傷：PICC管雖然是由高級硅膠材料制造, 人體組織對其排斥性較小, 但是長期置入人體, 可使纖維蛋白聚集, 形成一個纖維蛋白隧道, 細(xì)菌會隨著血液到達纖維隧道, 進而被吞噬和包裹, 為血栓的形成埋下了一定的隱患。PICC的操作步驟以及大小會影響血栓的形成, PICC管需要長期攜帶, 一旦手法不恰當(dāng)極易損傷內(nèi)皮, 加快血栓的形成［6］。②血液狀態(tài)改變：長期臥床的患者血流速度慢, 極易出現(xiàn)渦流, 進而促進了血栓的形成。③血液凝固性高：惡性腫瘤促進機體分泌癌性的促凝活性物質(zhì),激活了凝血系統(tǒng), 促進纖溶活性物質(zhì)的分泌, 對纖溶系統(tǒng)具有一定的抑制作用, 使全身血液處于一種高凝狀態(tài), 血液的流動速度較慢, 加快血栓的形成。④藥理作用：肺癌患者一般使用環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿以及順鉑等化療藥物,但上述藥物均會不同程度的損傷患者血管內(nèi)皮細(xì)胞, 增加靜脈內(nèi)膜炎的發(fā)生率, 導(dǎo)致血管彈性下降、脆性增加、血管壁變薄, 增加了血栓的發(fā)生率。⑤護理因素：a.操作不到位：護士進行PICC置管時, 對患者病情評估不到位, 容易造成穿刺失敗。穿刺成功后進行擴皮, 穿刺鞘一般較粗, 極易引起局部的滲血或者出血, 需要彈力繃帶或紗塊進行加壓包扎,很難把握包扎的松弛度, 過松又不能有效止血, 過緊又會導(dǎo)致血流受阻, 血管受壓, 增大血栓的發(fā)生率［7］。b.護理觀察不到位：患者輸液完畢后, 極易出現(xiàn)靜脈回血, 化療藥物輸液結(jié)束后, 不及時的沖管, 或者封堵方法不恰當(dāng), 極易造成血栓形成。c.健康宣教不到位：PICC置管后, 護理人員宣教與指導(dǎo)不到位, 患者由于過度擔(dān)心導(dǎo)管脫落, 而不敢活動,同時化療后患者較為乏力, 懶于活動, 導(dǎo)致置管的患側(cè)靜脈血液回流受阻, 活動受限, 促進了血栓的形成。

3.2 預(yù)防對策 ①穿刺位置與導(dǎo)管的選擇：符合治療的情況下, 盡可能選擇質(zhì)量最好、長度最短、管徑最細(xì)以及管腔最少的導(dǎo)管。PICC置管選擇的靜脈有頭靜脈、肘正中靜脈以及貴要靜脈。貴要靜脈位于腋窩處, 并且斜行, 位置深,不利于穿刺, 但管腔由下到上逐漸增粗, 靜脈瓣較少, 應(yīng)當(dāng)作為PICC穿刺的首選位置。因此操作者應(yīng)該首先評估貴要靜脈, 如果患者的關(guān)節(jié)位以及皮膚正常, 首先進行穿刺, 其次選擇肘正中靜脈, 最后是頭靜脈［8］。②專科護士技術(shù)培訓(xùn)：腫瘤的發(fā)病率逐年增高, PICC置管的使用率也在不斷地上升, 一般醫(yī)院的PICC?？谱o士并不多, 部分醫(yī)院甚至沒有普及PICC置管術(shù), 顯著增加了患者的穿刺痛苦, 浪費大量的醫(yī)療資源, 增加了醫(yī)療成本。這就要求操作者盡可能一次性穿刺成功, 動作輕柔、熟練、迅速, 避免反復(fù)穿刺損傷患者的血管內(nèi)膜, 引發(fā)血栓。所以隨著人們生活水平的不斷提高以及醫(yī)療模式的不斷變化, 加大對PICC?？谱o士的培訓(xùn), 讓更多的護士參與到PICC置管術(shù)中, 顯得極為重要。③注重健康宣教：穿刺成功后, 告知患者患肢避免重體力活動, 避免扭轉(zhuǎn)、外展以及上舉增加患肢的活動強度, 對血管內(nèi)壁造成機械性的刺激, 在睡覺或者輸液時, 不要壓迫患肢, 影響患肢的靜脈血液回流。指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)倪M行活動, 例如松握拳頭、活動手腕、外旋以及抬高等, 告知患者盡量穿寬松的衣服, 衣袖不要太緊, 其他的日?；顒硬皇芴貏e的限制［9］。④加強置管觀察：血栓形成的早期, 患者一般無明顯的臨床癥狀, 局部組織偶爾會存在輕度的脹痛感, 輸液后進行沖管時, 護理人員會感受到存在輕輕的阻力, 回抽如果看到細(xì)小血塊, 仔細(xì)觀察輸液速度是否減慢, 這就是血栓形成的前兆。靜脈血栓應(yīng)該以預(yù)防為主, 因此護理人員要熟練的掌握靜脈血栓的前兆。定部位、定期測量置管側(cè)臂圍, 巡視患者是否存在疼痛、皮膚改變、皮溫增高以及腫脹等感覺, 引起重視,提高警惕。⑤心理護理：PICC置管時間較長, 患者出院后需要長期攜帶, 尤其夏天時極易被別人看到, 患者會出現(xiàn)逃避、焦慮以及緊張等一系列負(fù)性情緒。因此需要護士主動與患者交流, 疏導(dǎo)患者, 告知患者PICC置管的重要性以及放療、化療結(jié)束后會將PICC管拔除, 最大限度的消除患者心中的負(fù)性情緒, 可穿一些衣袖寬松的衣服遮擋［10］。

綜上所述, 惡性腫瘤患者進行PICC置管術(shù)治療發(fā)生靜脈血栓可能與置管、化療藥物血液狀態(tài)、藥理作用、高凝狀態(tài)以及護理因素有關(guān), 要做好血栓的各種預(yù)防措施, 降低靜脈血栓的發(fā)生率, 提高患者的舒適度。