門(mén)玉嬌，李 敏，劉晶瑤

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院二部 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130031)

Bickerstaff 腦干腦炎(BBE)是發(fā)生于腦干的非特異性炎性反應(yīng)，在臨床上易與Miller-Fisher綜合征(MFS)相混淆。現(xiàn)將我科收治的1例Miller-Fisher綜合征合并Bickerstaff 腦干腦炎病例進(jìn)行回顧分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者為老年男性，59歲，因頭暈、視物雙影、走路不穩(wěn)2天入院。該患者于入院前2天開(kāi)車(chē)時(shí)出現(xiàn)視物雙影，隨后逐漸出現(xiàn)頭暈、走路不穩(wěn)，偶伴有雙手指尖麻木，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)及惡心、嘔吐。既往否認(rèn)高血壓病、糖尿病、心臟病病史。發(fā)病1周前有上呼吸道感染病史。入院查體：血壓130/80 mmHg，神清，構(gòu)音障礙。左側(cè)眼球內(nèi)收、外展受限，上視及下視正常，右側(cè)眼球活動(dòng)自如。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，對(duì)光反射存在。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中。四肢肌張力正常，肌力5級(jí)。雙上肢腱反射正常，雙下肢腱反射消失。右手指鼻試驗(yàn)及右側(cè)跟膝脛試驗(yàn)均不穩(wěn)準(zhǔn)。左側(cè)Babbinski征陽(yáng)性，無(wú)項(xiàng)強(qiáng)，克氏征陰性。入院后頭部MRI提示雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死、缺血灶。血尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功及血糖、離子等均未見(jiàn)異常。初步診斷為腦梗死，并按改善循環(huán)、抗血小板聚集等對(duì)癥治療患者病情仍進(jìn)行性加重，入院后5天患者自述有頸背部束帶感，憋悶，但咳嗽有力，無(wú)飲水嗆咳及吞咽困難。查體可見(jiàn)左眼球固定，同時(shí)右眼不能內(nèi)收，外展受限，且外展時(shí)伴有水平眼震，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中。軟腭抬舉尚可，咽反射存在。四肢近端肌力5級(jí)，遠(yuǎn)端肌力3級(jí)。雙上肢腱反射活躍，雙下肢腱反射消失，雙側(cè)指鼻及跟膝脛試驗(yàn)均不穩(wěn)準(zhǔn)。左側(cè)Babbinski征陽(yáng)性。復(fù)查頭MRI及頸MRI均未見(jiàn)責(zé)任病灶，完善理化檢查如抗核抗體系列、血沉、風(fēng)濕三項(xiàng)、抗HIV、梅毒抗體、病毒抗體等檢查均未見(jiàn)異常。肺CT提示左肺下葉少許炎變。行腰椎穿刺提示顱壓：140 mmH2O，白細(xì)胞：2×106/L(標(biāo)準(zhǔn)值0-8×106/L)，蛋白：523 mg/L(標(biāo)準(zhǔn)值200-400 mg/L)，IgG指數(shù)：0.46，血及腦脊液自身免疫性腦炎抗體、AQP4抗體、寡克隆帶、副腫瘤標(biāo)志物(抗Yo、抗Hu、抗Ri、抗CV2、抗Ma2、抗Amphiphysin抗體)均陰性。血GM1抗體陽(yáng)性，GQ1b抗體陰性。肌電圖檢查未見(jiàn)明顯異常。結(jié)合患者病史、體征及各項(xiàng)檢查，臨床診斷為Fisher綜合征，待除外Bickerstaff腦干腦炎。給予激素(地塞米松 起始量15 mg/d靜脈注射，每周減5 mg直至停用，連用21天)、B族維生素、改善循環(huán)等對(duì)癥治療后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，住院治療26天后患者頭暈完全緩解，復(fù)視程度明顯減輕，可獨(dú)立下床行走并辦理出院。院外隨訪3個(gè)月，患者病情亦進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，生活完全自理。復(fù)查肌電圖及頭MRI未見(jiàn)異常。

2 討論

腦干腦炎臨床較為罕見(jiàn)，文獻(xiàn)中大多數(shù)學(xué)者把BBE、Miller-Fisher綜合征歸為腦干腦炎，以及后來(lái)提出的“抗GQI b抗體綜合征”[1,2]，三者被認(rèn)為是一組連續(xù)性疾病譜。

BBE常以急性起病，臨床表現(xiàn)為眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙、腱反射亢進(jìn)或病理反射陽(yáng)性，多數(shù)患者起病前有感染史[3]。60% 的BBE患者出現(xiàn)遲緩性四肢癱[4]，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示腦脊液細(xì)胞數(shù)增多。而MFS 是一組以眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和腱反射消失三聯(lián)征的感染后炎癥性脫髓鞘性神經(jīng)病[5]。

MFS 和BBE 均為臨床少見(jiàn)疾病。國(guó)外MFS發(fā)病占吉蘭-巴雷綜合征的1% -5% ，亞洲東部國(guó)家MFS發(fā)生率較其他國(guó)家和地區(qū)高[6]。BBE的發(fā)病率更低，日本學(xué)者[7]對(duì)日本2006-2009年的腦干腦炎進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果顯示BBE的發(fā)病率約為0.078/10萬(wàn)。MFS是以周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)受累為主的一種疾病，而B(niǎo)BE以中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累為主[8],主要鑒別點(diǎn)是BBE可出現(xiàn)意識(shí)障礙、病理反射陽(yáng)性， 部分患者可出現(xiàn)頭部MRI信號(hào)異常。盡管受累部位有明顯區(qū)別,但是臨床表現(xiàn)上兩種疾病有一定的重疊[9]。本病例患者病前1周有明確“上呼吸道感染”病史，發(fā)病初即出現(xiàn)視物雙影、走路不穩(wěn)等眼肌麻痹和共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)，且病情進(jìn)行性加重，約發(fā)病1周后出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端肌無(wú)力、行走費(fèi)力，雙上肢腱反射活躍，而且左側(cè)Babbinski征陽(yáng)性一直持續(xù)存在，腦脊液存在蛋白-細(xì)胞分離，肌電圖及頭部MRI均未見(jiàn)異常，因此我們考慮BBE可能性大。但患者整個(gè)病程中均無(wú)意識(shí)障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，多次復(fù)查頭MRI均未發(fā)現(xiàn)腦干異常信號(hào)，以上兩點(diǎn)與既往文獻(xiàn)大多認(rèn)為的診斷標(biāo)準(zhǔn)不相符合；同時(shí)根據(jù)血清神經(jīng)節(jié)苷脂抗體檢測(cè)結(jié)果抗GM1抗體陽(yáng)性，抗GQ1b抗體陰性。在以往文獻(xiàn)報(bào)道中，BBE和MFS患者的血清中均可發(fā)現(xiàn)抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體(angliosides，GS)，認(rèn)為這種GS可能正是兩者的發(fā)病原因，同時(shí)指出抗GQ1b抗體陽(yáng)性有助于BBE的診斷；但是，缺乏抗GQ1b抗體檢查、MRI表現(xiàn)正常的并不能排除本病的可能[10]。文獻(xiàn)已報(bào)道抗GM2抗體陽(yáng)性的腦干腦炎[11]、抗GM1抗體陽(yáng)性的MFS[9]等都說(shuō)明了GS與此類(lèi)自身免疫性疾病關(guān)系的復(fù)雜性，其發(fā)病機(jī)制有待更深入的研究。

治療上目前普遍認(rèn)為MFS應(yīng)用丙種球蛋白有效，而B(niǎo)BE尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為BBE患者應(yīng)用激素或者丙種球蛋白均能達(dá)到有效的治療[12]。本病例患者在發(fā)病一周后給予激素治療，使病情得到控制并逐漸好轉(zhuǎn)，經(jīng)隨訪患者3個(gè)月后生活完全自理。因此，免疫調(diào)節(jié)治療對(duì)于MFS和BBE等這類(lèi)抗體或補(bǔ)體介導(dǎo)的同一連續(xù)性自身免疫性疾病譜的疾病，封閉或抑制血清中的自身免疫性抗體或補(bǔ)體將有利于兩種疾病的恢復(fù)[13]。

綜上所述，腦干腦炎是臨床上少見(jiàn)的疾病，MFS和BBE兩種疾病的臨床表現(xiàn)十分相似，兩者的鑒別要點(diǎn)為BBE可出現(xiàn)意識(shí)障礙、病理征以及頭部MRI異常。因此在臨床工作中診斷MFS的同時(shí)應(yīng)注意檢測(cè)GS抗體，注意鑒別BBE等其它類(lèi)型的腦干腦炎，并及時(shí)給予有效的治療，以改善患者預(yù)后。