林鉆娣 潘啓豪 彭奕瓊

子宮切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是一種特殊類(lèi)型的異位妊娠,是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處,其發(fā)病率約為1/2500～1/1800。隨著社會(huì)的發(fā)展、剖宮產(chǎn)率的不斷上升以及影像學(xué)診斷的進(jìn)步和二胎政策放開(kāi),該病的發(fā)病率也呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)［1-3］。本文回顧性分析2013年1月～2016年12月收治的47例誤診患者資料,并探討影響CSP誤診的原因,分析誤診導(dǎo)致誤治的不良結(jié)局,以提高對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)并提出防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1月～2016年12月收治的CSP患者47例,其中院內(nèi)誤診2例,院外誤診45例。年齡22～42歲,平均年齡(31.1±5.2)歲。既往剖宮產(chǎn)史1次者35例,2次者9例,3次者3例。

1.2 診斷方法 根據(jù)臨床表現(xiàn)、診療史、體查、β-絨毛膜促性腺激素(β-HCG)測(cè)定及陰道彩色超聲多普勒發(fā)現(xiàn)子宮下段切口瘢痕處見(jiàn)孕囊、胚芽、心率(HR)或邊界不清,回聲不均之包塊,多普勒探及周?chē)髫S富,術(shù)后病理檢查。

1.3 方法 22例患者采用宮腔鏡下清宮,24例患者采用術(shù)前雙側(cè)子宮動(dòng)脈明膠海綿栓塞術(shù)(UAE)加宮腔鏡下清宮或腹腔鏡或開(kāi)腹病灶清除加子宮修補(bǔ)術(shù),1例患者輸血治療。

2 結(jié)果

47例患者中,35例誤診為早孕或先兆流產(chǎn),6例稽留流產(chǎn),5例不全流產(chǎn),1例宮頸妊娠。24例為B超誤診,23例未行B超檢查,僅憑停經(jīng),HCG陽(yáng)性診斷；患者中,12例入院前接受過(guò)黃體酮安胎,15例服用過(guò)米非司酮加米索前列醇藥物流產(chǎn)或清宮或引產(chǎn),10例直接人工流產(chǎn),10例未接受院外治療直接來(lái)本院就診。46例經(jīng)陰道彩色超聲多普勒確診后治愈出院,1例輔以核磁共振(MRI)確診；22例宮腔鏡下清宮,20例成功,其余1例轉(zhuǎn)腹腔鏡,另1例轉(zhuǎn)腹腔鏡下推膀胱失敗改經(jīng)陰道上推膀胱病灶清除及子宮修復(fù)術(shù)；24例患者術(shù)前行UAE,其中19例宮腔鏡下清宮(17例成功,另2例失敗,1例轉(zhuǎn)開(kāi)腹,1例轉(zhuǎn)腹腔鏡),2例UAE加球囊壓迫,2例UAE后直接開(kāi)腹,1例直接腹腔鏡；1例患者因停經(jīng)30+d陰道流血20 d于當(dāng)?shù)匕蔡ナ?轉(zhuǎn)院后發(fā)現(xiàn)子宮下段切口內(nèi)胚芽長(zhǎng)7 mm及有心率,因拒絕終止妊娠自動(dòng)出院,出院后分別于妊娠26+周及29+周2次大出血入住本科,最后確診為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán),經(jīng)多次輸血后,32+周自動(dòng)轉(zhuǎn)院。47例患者住院時(shí)間3～41 d,平均住院時(shí)間(5.1±12.0)d,出血量10～3500 ml,平均出血量(373.91±706.79)ml,住院費(fèi)用2063～32411元,平均住院費(fèi)用(9416.57±6033)元。

3 討論

3.1 誤診原因分析

3.1.1 基層?jì)D產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)CSP的相關(guān)知識(shí)缺乏,對(duì)其嚴(yán)重并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和關(guān)注不足,對(duì)停經(jīng)、陰道出血、尿HCG陽(yáng)性的早孕患者,不認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史,甚至不做內(nèi)診,未行經(jīng)陰道超聲檢查,不動(dòng)態(tài)測(cè)定血β-HCG水平直接安胎,采用米非司酮及米索前列醇進(jìn)行藥物流產(chǎn)或引產(chǎn),或直接人工流產(chǎn)及清宮。本資料47例誤診患中23例治療前未行經(jīng)陰道超聲檢查。

3.1.2 超聲醫(yī)技人員對(duì)CSP相關(guān)知識(shí)更缺乏［2］,檢查時(shí)忽略子宮下段,或因基層醫(yī)院還缺乏陰道彩色超聲多普勒,僅使用腹部超聲檢查,由于分辨率等原因影響了診斷的準(zhǔn)確性,或因經(jīng)驗(yàn)缺乏將瘢痕處的孕囊及不規(guī)則回聲的妊娠物誤認(rèn)為在子宮腔內(nèi),因此,本資料47例中有24例超聲誤診為早孕或先兆流產(chǎn),不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)和宮頸妊娠。加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn),提高對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)至關(guān)重要。

3.1.3 貧困地區(qū)育齡婦女自我保健意識(shí)不足,基層?jì)D女保健工作較為薄弱也是原因之一,貧困地區(qū)婦女受教育相對(duì)較低,文化素質(zhì)偏低,經(jīng)濟(jì)較困難,交通不便等,本資料有5例患者入院后未完成治療自動(dòng)出院,后因出血多,時(shí)間長(zhǎng),嚴(yán)重貧血不得已再入院,嚴(yán)重延誤治療。1例患者不聽(tīng)從勸阻拒絕治療最后發(fā)展成兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)。1例患者不就醫(yī),擅自服用米非司酮及米索前列醇,陰道流血26 d,大出血昏厥,不去正規(guī)醫(yī)院而首診于私人診所,2例患者不去正規(guī)醫(yī)院,1例孕13周在私人醫(yī)院服米非司酮加米索前列醇后,鉗刮手術(shù)中失血性休克才轉(zhuǎn)院,共花費(fèi)32411元,出院時(shí)還嚴(yán)重貧血,因此加強(qiáng)基層?jì)D女保健,開(kāi)展健康教育,提高婦女自我保健意識(shí)也是降低誤診誤治的因素之一。

3.2 CSP的診斷與鑒別診斷 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,認(rèn)真專(zhuān)科檢查及動(dòng)態(tài)HCG測(cè)定是診斷CSP的基礎(chǔ),影像學(xué)檢查(經(jīng)陰道超聲及MRI)是診斷的重要方法；經(jīng)陰道超聲具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn),是影像學(xué)診斷的首選。CSP患者經(jīng)陰道超聲的診斷要點(diǎn)為：子宮稍微增大,宮腔內(nèi)無(wú)妊娠物,子宮內(nèi)膜線(xiàn)清晰可見(jiàn),子宮下段前壁肌層內(nèi)探及子宮矢狀切面妊娠囊(GS)及HR或大小不等的混合回聲不均包塊,周?chē)梢?jiàn)血流,GS與膀胱之間肌層菲薄［4-7］；本資料患者基本具備上述某幾種特征,因此,有剖宮產(chǎn)史的早孕婦女,必須高度警惕CSP,進(jìn)行常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查,鑒別正常早孕與先兆流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等,排除各種類(lèi)型的異位妊娠,尤其是CSP及宮頸妊娠。前幾種流產(chǎn)胚胎均著床于子宮體部,經(jīng)陰道超聲可探及宮腔內(nèi)不同特征的聲像圖,而異位妊娠除宮腔內(nèi)無(wú)妊娠物外,可在盆腔探及典型GS及HR或大小不等的混合回聲不均包塊,后穹隆不同程度積液,嚴(yán)重時(shí)可在盆、腹腔內(nèi)探及液暗區(qū),提示腹腔積血；宮頸妊娠與CSP的鑒別較為困難,其經(jīng)陰道超聲特征是胚胎著床于子宮峽部向?qū)m頸管突出,宮頸管內(nèi)膜及肌層完整［4］。本資料1例在院外誤診。MRI是經(jīng)陰道超聲診斷CSP的進(jìn)一步確診方法,當(dāng)經(jīng)陰道超聲診斷困難時(shí)可借助MRI確診,MRI的優(yōu)點(diǎn)是能清晰區(qū)分滋養(yǎng)層、子宮肌層及子宮瘢痕,但需要昂貴的設(shè)備,操作不如經(jīng)陰道超聲簡(jiǎn)便及重復(fù)性強(qiáng),本資料僅1例通過(guò)MRI確診。

本文回顧性分析了收治的CSP患者,探討了誤診的主要原因以及誤治所致的不良結(jié)局及相應(yīng)防治措施。隨著近20年我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下,近年二胎政策的放開(kāi),CSP的發(fā)生率呈現(xiàn)增高的趨勢(shì),因此,強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生及超聲醫(yī)技人員,必須提高對(duì)CSP的認(rèn)識(shí),對(duì)有剖宮產(chǎn)史的孕婦,常規(guī)在早孕期間由經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)及有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查,及早確診,未確診之前切忌盲目安胎、人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、清宮、引產(chǎn)；對(duì)已確診的CSP患者,及早終止妊娠、根據(jù)孕婦臨床表現(xiàn)、孕周、是否有生育要求,結(jié)合β-HCG水平及影像學(xué)特征,充分估計(jì)自身醫(yī)療條件及技術(shù)水平,制定個(gè)體化處理方案或及時(shí)轉(zhuǎn)診,以達(dá)到最佳治療效果［8-10］。

總之,應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期影像學(xué)檢查的重要性,以及采取及時(shí)個(gè)體化治療措施,以減少?lài)?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,達(dá)到降低妊娠產(chǎn)婦及圍生兒的發(fā)病率和死亡率。