譚慶晶 ， 秦 超， 王天保， 楊俊威， 張德敏， 盧 峰

隨著我國老齡化人口的加劇，腦血管病已成為我國人口的首位死亡和致殘?jiān)?，?yán)重威脅著人類健康。腦血管病分為缺血性和出血性腦血管病，而缺血性腦血管病約占腦血管病總數(shù)的70%～80% 。頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是導(dǎo)致缺血性腦血管病的主要病因[1]。大量研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈分叉部為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的好發(fā)部位，其中以頸動(dòng)脈分叉部附近，頸內(nèi)動(dòng)脈起始處膨大2 cm內(nèi)最為常見，其次為頸總動(dòng)脈[2]，目前頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(Carotid endarterectomy,CEA)被臨床上公認(rèn)為治療因頸動(dòng)脈狹窄而誘發(fā)的缺血性腦血管病的有效手段，是癥狀性頸動(dòng)脈狹窄治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。因此，進(jìn)一步探究頸動(dòng)脈分叉區(qū)域的神經(jīng)、血管解剖關(guān)系對(duì)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的完善與發(fā)展意義重大。本文就我校(廣西中醫(yī)藥大學(xué))解剖實(shí)驗(yàn)室20例死前無明確心、腦血管疾病，共計(jì)40例尸體頭部標(biāo)本進(jìn)行頸動(dòng)脈分叉區(qū)域的神經(jīng)、血管解剖測(cè)量，進(jìn)而為醫(yī)學(xué)應(yīng)用及臨床安全有效的開展頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)提供更加可靠的解剖學(xué)基礎(chǔ)及參考資料，有利于減少術(shù)中血管與神經(jīng)的損傷。

1 資料和方法

1.1 儀器與標(biāo)本 20例尸體解剖對(duì)象均為我校解剖實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有的人體解剖標(biāo)本，其中男女各有11例、9例，均在死前無明確的心、腦血管疾患。試驗(yàn)儀器則采用神經(jīng)外科常規(guī)手術(shù)解剖器材，同時(shí)，使用人腦專用解剖定位器用于解剖過程中人腦的固定，以及應(yīng)用測(cè)量器材進(jìn)行解剖后測(cè)量。

1.2 頭部標(biāo)本的制備方法 對(duì)20例尸體(40側(cè))均采用濕標(biāo)本固定法進(jìn)行固定，取濃度為10%的福爾馬林溶液固定成人頭顱。首先，將頭顱側(cè)置固定于人腦解剖定位器上(頭部后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè))，而后采取頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)式入路進(jìn)行解剖研究。一般自患者頭顱一側(cè)胸鎖乳突肌前緣以斜切口方式入路，切口長度以7～8 cm為宜，然后將標(biāo)本皮膚、各層筋膜以及各肌層逐次切開，直至充分暴露出頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈等頸部血管，繼而游離出各個(gè)動(dòng)脈。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察頸總動(dòng)脈分叉部的類型、頸總動(dòng)脈分叉部的高度，并觀察頸部血管及其伴行神經(jīng)的走行及相互之間的關(guān)系。用游標(biāo)卡尺分別對(duì)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈各血管內(nèi)徑進(jìn)行解剖測(cè)量，用量角器測(cè)量頸動(dòng)脈分叉角度。對(duì)男女20例(40側(cè))尸體標(biāo)本頭顱的左右側(cè)頸動(dòng)脈分叉區(qū)域的頸動(dòng)脈分叉角度(頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈中心線的夾角)、頸總動(dòng)脈(頸動(dòng)脈分叉部以下1～1.5 cm范圍內(nèi))、頸內(nèi)動(dòng)脈(頸內(nèi)動(dòng)脈起始處2 cm內(nèi))、頸外動(dòng)脈(頸動(dòng)脈分叉部以上約1.5 cm處)內(nèi)徑進(jìn)行對(duì)比分析(見圖1)。

2 結(jié) 果

2.1 頸總動(dòng)脈分叉部的類型(見圖2) Ⅰ型：直分叉：至少在頸動(dòng)脈竇長度的2倍范圍內(nèi)無彎曲 (見圖2a)；Ⅱ型：直彎分叉：約在頸動(dòng)脈竇末端開始彎曲，而頸動(dòng)脈竇本身保持直線狀 (見圖2b)；Ⅲ型：彎分叉：從頸動(dòng)脈竇根部開始彎曲(見圖2c)[4]。

2.2 頸總動(dòng)脈分叉部的高度 位于甲狀軟骨上緣以上：左側(cè)(22側(cè))占55.0%；右側(cè)(25側(cè))占62.5%。 平甲狀軟骨上緣：左側(cè)(15側(cè))占37.5%；右側(cè)(11側(cè))占27.5%。位于甲狀軟骨上緣以下：左側(cè)(3側(cè))占7.5%；右側(cè)(4側(cè))占10.0%。

2.3 男性女性頸動(dòng)脈分叉區(qū)域各血管解剖測(cè)量指標(biāo)差異 研究發(fā)現(xiàn)，無論在頸動(dòng)脈分叉角度，還是在頸總動(dòng)脈內(nèi)徑、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈內(nèi)徑測(cè)量值方面，男性女性均有明顯差異P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

2.4 左右側(cè)頸動(dòng)脈分叉區(qū)域各血管解剖測(cè)量指標(biāo)差異 對(duì)20例頭顱標(biāo)本共計(jì)40側(cè)頸動(dòng)脈分叉區(qū)域的血管解剖發(fā)現(xiàn)，其左右側(cè)各頸部血管指標(biāo)除了頸動(dòng)脈分叉角度方面具有顯著差異外(P<0.05)，左右側(cè)頸動(dòng)脈分叉角度分別為(37.79±12.66)°、(32.53±12.83)°，其余在頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈內(nèi)徑方面則無明顯差異(P>0.05)(見表2)。

2.5 觀察神經(jīng)走行 在逐層切開標(biāo)本皮膚、各層筋膜以及各肌層過程中，依次可見：耳大神經(jīng)(在胸鎖乳突肌前緣內(nèi)側(cè)走行)、頸橫神經(jīng)(在胸鎖乳突肌前緣行向前內(nèi)側(cè))、面神經(jīng)下頜緣支及頸支(走行于胸鎖乳突肌前緣內(nèi)側(cè))、舌下神經(jīng)(二腹肌后腹下)、迷走神經(jīng)(大部分走行于頸總-頸內(nèi)動(dòng)脈后外側(cè)，少部分走行于頸總-頸內(nèi)動(dòng)脈前內(nèi)側(cè))、喉上神經(jīng)(多數(shù)走行于頸動(dòng)脈后方，喉上神經(jīng)分叉部位絕大部分位于頸動(dòng)脈分叉部以上，少數(shù)位于頸動(dòng)脈分叉部以下)。

A.頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端內(nèi)徑；B.頸動(dòng)脈竇部近端內(nèi)徑；C.頸動(dòng)脈竇膨大處內(nèi)徑；D.頸動(dòng)脈竇部遠(yuǎn)端內(nèi)徑；E.頸外動(dòng)脈內(nèi)徑；a.頸內(nèi)、外動(dòng)脈中心線的夾角

圖1 頸動(dòng)脈分叉部 表1 男女性頸動(dòng)脈分叉區(qū)域各血管解剖測(cè)量指標(biāo)差異

與男性相比*P<0.05

表2 左右側(cè)頸動(dòng)脈分叉區(qū)域各血管解剖測(cè)量指標(biāo)差異

與左側(cè)相比*P>0.05，**P<0.05

a.直分叉；b.直彎分叉；c.彎分叉

3 討 論

大量文獻(xiàn)表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦血管病的主要病因，在缺血性腦血管病中，大約3/4是由頸動(dòng)脈狹窄引起的[5]。對(duì)于頸動(dòng)脈硬化性狹窄所致的缺血性腦血管病中，行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)具有顯著的臨床療效，可以進(jìn)一步預(yù)防嚴(yán)重的腦缺血事件發(fā)生[6]，這一術(shù)式不僅在我國得到廣泛的認(rèn)可，而且在歐美等全世界范圍內(nèi)均已得到應(yīng)用和推廣。但隨著臨床應(yīng)用的越發(fā)廣泛，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)也暴露出較多問題，往往會(huì)因術(shù)者對(duì)頸動(dòng)脈區(qū)域內(nèi)血管解剖或者神經(jīng)走行及血管及其伴行神經(jīng)之間的關(guān)系不甚了解，從而造成神經(jīng)、血管損傷或是誘發(fā)各類并發(fā)癥發(fā)生等問題。因此，進(jìn)一步加大對(duì)頸動(dòng)脈分叉區(qū)域內(nèi)血管及神經(jīng)解剖的研究十分必要。本文就20例尸體標(biāo)本頭部進(jìn)行頸動(dòng)脈分叉區(qū)域的神經(jīng)血管解剖研究，由淺入深逐層進(jìn)行解剖，并仔細(xì)觀察頸動(dòng)脈分叉區(qū)域內(nèi)的血管與神經(jīng)走行及相互間的關(guān)系，進(jìn)而明確其血管神經(jīng)走行方向及各自的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，為術(shù)中能更好的保護(hù)神經(jīng)、血管提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。

由上述研究結(jié)果可知，頸總動(dòng)脈分叉部的類型以Ⅱ型直彎分叉型常見，占52.5%；頸總動(dòng)脈分叉部的高度，以位于甲狀軟骨上緣以上者居多；男女性頸動(dòng)脈分叉區(qū)域內(nèi)頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈內(nèi)徑以及頸動(dòng)脈分叉角度等指標(biāo)均有顯著差異P<0.05，且男性大于女性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一方面可能與男性體型較女性大有關(guān)；另一方面，考慮男性的基礎(chǔ)消耗量較大，腦內(nèi)所需要的血液供應(yīng)量也隨之增多的緣故，本研究中得出的結(jié)論與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[7,8],即在對(duì)缺血性腦血管疾病患者進(jìn)行CEA手術(shù)時(shí)，對(duì)待不同性別的患者，

其手術(shù)操作也應(yīng)區(qū)別對(duì)待，對(duì)女性患者則應(yīng)注意切口的大小，不應(yīng)過大，以免損傷血管及周圍神經(jīng)。同時(shí)，在對(duì)尸體頭部標(biāo)本頸動(dòng)脈分叉區(qū)域左、右側(cè)解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)，同一患者其左、右側(cè)頸動(dòng)脈分叉區(qū)域內(nèi)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈內(nèi)徑測(cè)量指標(biāo)差異較小P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在頸動(dòng)脈分叉角度方面P<0.05，存在左、右側(cè)差異，且左側(cè)分叉角度大于右側(cè)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體原因尚待進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)。在尸體標(biāo)本逐層解剖的過程中，我們亦能觀察到血管與神經(jīng)之間的關(guān)系、結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜且多變，具有個(gè)體的差異性。綜上所述，對(duì)頸動(dòng)脈分叉區(qū)域的神經(jīng)、血管進(jìn)行更進(jìn)一步的解剖研究，能夠?yàn)獒t(yī)學(xué)應(yīng)用及臨床上更為安全有效的開展頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)提供可靠的形態(tài)學(xué)診斷依據(jù)及解剖學(xué)參考數(shù)據(jù)，進(jìn)而能夠有效避免術(shù)中神經(jīng)、血管的損傷以及各類并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]王 濤.專題綜述:頸動(dòng)脈狹窄與卒中[J].中國卒中雜志,2013,28(1):39-40.

[2]高 峰,杜 彬,秦海強(qiáng),等.2007年頸動(dòng)脈支架成形術(shù)專家共識(shí)[J].Chin J Stroke,2007,2(5):430-454.

[3]Dumont TM,Rughani AI.National trends in carotid artery revascularization surgery[J].J Neurosurg,2012,116(6):1251-1257.DOI:10.3171/2012.3.JNS111320.

[4]王學(xué)廷,潘為領(lǐng),王 濤.MSCTA評(píng)價(jià)頸總動(dòng)脈分叉正常解剖[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,19(9):1106-1108.

[5]Zachrisson H,Fouladiun M,Blomstrand C,et al.Functional assessment of high-grade ICA stenosis with duplex ultrasound and transcranial Doppler[J].Clin Physiol Funct Imaging,2012,32(3):241-246.DOI:10.1111/j.1475-097X.2011.01118.x.

[6]Leseche G,Alsac JM,Houbbalah R,et al.Carotid endartereclomy in the acute phase of stroke-in-evolution is safe and effective in selected patients[J].Journal of Vascular Surgery,2012,55(3):701-707.

[7]Saleh TM,Connell BJ,Legge C,et al.Estrogen attenuates neuronal excitability in the insular cortex followirlg middle cerebral artery conclusion[J].Brain Res,2004,1018(1):119-129.

[8]Xue YJ,Gao PY,Duan Q,et al.Preliminary study of hemodynamic distribution in patient-specific stenotic carotid bifurcation by image-based computational fluid dynamics[J].Acta Radiologica,2008,49(5):558-565.