盧惠瓊 甘秀華 薛安 袁恢紅

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下進(jìn)行特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床效果。方法 回顧性分析2012年5月—2017年5月在該院行腹腔鏡下宮頸、闊韌帶、骶韌帶等特殊部位的子宮肌瘤剔除術(shù)的32例患者，觀察術(shù)中及術(shù)后情況。結(jié)果30 例腹腔鏡下手術(shù)成功，2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。全部病例術(shù)后隨訪 3～24個(gè)月，平均21個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或發(fā)生腫瘤種植。結(jié)論 腹腔鏡下進(jìn)行宮頸、闊韌帶、骶韌帶等特殊部位的子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)視野清晰，手術(shù)安全，效果理想。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)；宮頸肌瘤；闊韌帶肌瘤；骶韌帶肌瘤

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）11（a）-0080-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic uterine myomectomy. Methods A retrospective analysis of 32 patients with uterine myomectomy in the laparoscopic cervix， broad ligament， patellar ligament and other special sites from May 2012 to May 2017 was performed. The intraoperative and postoperative conditions were observed. Results 30 cases of laparoscopic surgery were successful， and 2 cases were converted to open surgery. All cases were followed up for 3 to 24 months， with an average of 21 months. No tumor recurrence or tumor implantation occurred. Conclusion Laparoscopic surgery for uterine fibroids in special parts such as the cervix， broad ligament and patellar ligament has clear vision， safe operation and good results.

[Key words] Laparoscopic myomectomy； Cervical fibroids； Broad ligament fibroids； Patellar ligament fibroids

子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤，好發(fā)于生育年齡[1]，要求保留生育功能以及盡可能降低創(chuàng)傷的腹腔鏡手術(shù)成為目前治療子宮肌瘤的重要方式之一。對(duì)于生長(zhǎng)在宮頸、闊韌帶、骶韌帶等部位的子宮肌瘤，部位特殊，手術(shù)較困難，通常需開(kāi)腹手術(shù)；隨著醫(yī)生腹腔鏡技術(shù)的提高以及腹腔鏡器械的改進(jìn)，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的位置及大小已無(wú)嚴(yán)格限制[2]，困難部位的子宮肌瘤也可經(jīng)腹腔鏡完成手術(shù)。該文方便選取了該院自2012年5月—2017年5月行腹腔鏡下特殊部位的子宮肌瘤剔除術(shù)32例，分析其臨床資料，探討腹腔鏡下剔除特殊部位子宮肌瘤的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院行腹腔鏡下宮頸、闊韌帶、骶韌帶等部位子宮肌瘤剔除術(shù)32例納入研究對(duì)象，均已婚，年齡27～45 歲，平均年齡（37.1±5.7）歲，其中宮頸肌瘤16 例，闊韌帶肌瘤13 例，骶韌帶肌瘤3例。排除標(biāo)準(zhǔn)為：子宮多發(fā)性肌瘤及術(shù)前合并癥患者。所有患者均經(jīng)陰道彩色超聲檢查提示子宮肌瘤，肌瘤直徑最大10.7 cm，最小3.8 cm，（6.31±1.23）cm ；術(shù)前23例顯示特殊部位，其中15例行核磁共振檢查明確肌瘤部位及肌瘤與周?chē)M織關(guān)系；9例術(shù)前未顯示特殊部位而于術(shù)中探查確定宮頸肌瘤5例、闊韌帶肌瘤4例、骶韌帶肌瘤1例。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

輔助治療：術(shù)前13 例肌瘤直徑 >6.0 cm 的特殊部位子宮肌瘤予使用醋酸戈舍瑞林3.6 mg皮下注射，每月1次，連續(xù)使用3個(gè)月，肌瘤體積縮小后手術(shù) 。

手術(shù)方法：共同的操作：麻醉方式采用氣管插管全麻。取膀胱截石、頭低臀高位，根據(jù)宮頸大小放置適宜的舉宮器并擺動(dòng)子宮使肌瘤充分暴露有利于手術(shù)操作。維持腹腔內(nèi)壓力約 12 ～14 mmHg。臍孔及左右兩側(cè)腹壁穿刺置入 trocar，進(jìn)鏡探查腹部整體情況，確定肌瘤部位，根據(jù)肌瘤暴露情況及術(shù)中需要選擇是否置入第4個(gè)trocar。將垂體后葉素 6 U 注射于肌瘤及肌瘤與漿膜層間，同時(shí)縮宮素 20 U加入5%葡萄糖（糖尿病患者使用氯化鈉注射液） 500 mL內(nèi)維持靜滴。切開(kāi)肌瘤包膜切口長(zhǎng)約瘤體直徑的2/3，肌瘤剜出后粉碎或從陰道后穹窿切口取出。術(shù)畢放置盆腔引流管接袋，腹壁切口褥式縫合。不同部位的子宮肌瘤采取相應(yīng)的處理技巧完成。

①宮頸肌瘤：對(duì)位于宮頸前壁肌瘤，必須先導(dǎo)尿排空尿液，助手舉宮器將子宮向上向后引導(dǎo)，暴露子宮前壁下段，剪開(kāi)并下推反折膀胱，充分暴露肌瘤后，在肌瘤最凸出處切開(kāi)腫瘤包膜，將結(jié)締組織撥開(kāi)，雙極電凝表面血管止血，鈍性剝除瘤體，牽出肌瘤，電凝肌瘤蒂部血管，可吸收線縫合瘤腔；對(duì)于宮頸側(cè)壁肌瘤，先辨別同側(cè)輸尿管走行，必要時(shí)先行膀胱鏡逆行插管或分離下段輸尿管，助手可不用舉宮器改用一手伸入陰道內(nèi)頂起該側(cè)陰道頂端，將腫瘤向盆腔內(nèi)托起，打開(kāi)闊韌帶后葉，充分暴露肌瘤并于腫瘤最凸出處切開(kāi)包膜，牽引瘤體，避免損傷子宮血管，對(duì)蒂部較寬的瘤腔予可吸收線縫合。

②闊韌帶肌瘤：先確定肌瘤與子宮血管及輸尿管的位置關(guān)系，分辨真性或假性闊韌帶肌瘤。助手舉宮器將子宮向肌瘤對(duì)側(cè)引導(dǎo)，仔細(xì)辨認(rèn)輸尿管的走行，肌瘤較大時(shí)先行膀胱鏡逆行插管或分離下段輸尿管，于肌瘤最凸出處電凝切開(kāi)闊韌帶前葉或后葉，深達(dá)肌瘤，抓鉗牽拉肌瘤，邊電凝肌瘤表面粗大血管邊鈍性剝離肌瘤表面的疏松組織，電凝血管前必須確認(rèn)避開(kāi)輸尿管。對(duì)真性闊韌帶肌瘤，基底部不寬，電凝瘤腔血管止血，可不予縫合；對(duì)假性闊韌帶肌瘤，蒂部寬大，血管豐富，避開(kāi)輸尿管電凝基底部血管，子宮側(cè)壁瘤腔用可吸收線“8”字縫合。

③骶韌帶肌瘤：與后壁宮頸肌瘤處理相似，但需注意辨認(rèn)輸尿管、直腸與肌瘤的位置關(guān)系，必要時(shí)推開(kāi)直腸，肌瘤較大時(shí)需行膀胱鏡逆行插管或分離下段輸尿管。助手舉宮器將子宮向上向?qū)?cè)前方在肌瘤引導(dǎo)，暴露子宮后壁下段骶韌帶肌瘤，在腫瘤最凸出處切開(kāi)包膜，暴露肌瘤后，以有齒抓鉗鉗夾瘤體向外牽引，邊分離包膜邊雙極電凝止血，創(chuàng)面連續(xù)縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后引流管放置時(shí)間、住院日、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、副損傷及并發(fā)癥發(fā)生率等情況。

2 結(jié)果

術(shù)前：23例通過(guò)腔內(nèi)彩超確定特殊部位，其中13 例肌瘤直徑 >6.0 cm 的患者經(jīng)醋酸戈舍瑞林預(yù)處理。術(shù)中：30 例腹腔鏡下手術(shù)成功，2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，均無(wú)膀胱、輸尿管、腸管等臟器損傷發(fā)生；術(shù)后：貧血需輸血1例，發(fā)生不全性腸梗阻1例，并發(fā)癥發(fā)生率6.25%。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例分別是闊韌帶肌瘤1例、宮頸肌瘤1例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管緊貼肌瘤導(dǎo)致分離困難，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診予膀胱鏡下輸尿管逆行導(dǎo)管插管檢查或疑輸尿管穿入子宮肌瘤內(nèi)部，開(kāi)腹檢查證實(shí)2例均為輸尿管于肌瘤內(nèi)穿過(guò)，直視下予分離輸尿管后完成手術(shù)。并發(fā)癥2例分別是宮頸肌瘤1例術(shù)后患者復(fù)查血常規(guī)血色素<80 g/L，予輸同型紅細(xì)胞治療后改善；骶韌帶肌瘤合并腸粘連分解1例術(shù)后出現(xiàn)不完全性腸梗阻，留置胃管胃腸減壓2 d后胃腸功能逐漸恢復(fù)。各部位子宮肌瘤剔除術(shù)中情況見(jiàn)表 1，術(shù)后情況見(jiàn)表2。所有病例均完整剔除病灶，病理報(bào)告子宮平滑肌瘤28例，富于細(xì)胞平滑肌瘤3例，奇異型平滑肌瘤1例。32例患者術(shù)后隨訪 3 ～24 個(gè)月，平均 21 個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或腫瘤腹腔內(nèi)種植。

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤，好發(fā)于生育年齡。按子宮肌瘤的發(fā)生部位，可分為宮體肌瘤（90%）和宮頸肌瘤（10%）；按肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤及粘膜下肌瘤。迄今為止，未發(fā)現(xiàn)其它更好的方法治療子腫瘤，因而手術(shù)仍是子宮肌瘤的主要治療方法[3]。由于肌瘤的生長(zhǎng)空間小，增大后均與周?chē)M織關(guān)系密切，易壓迫鄰近器官如膀胱、輸尿管、直腸等，導(dǎo)致周?chē)K器移位，使其失去正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)前常常放置輸尿管導(dǎo)管以減少對(duì)輸尿管的損傷[4]。該組患者中手術(shù)耗時(shí)最長(zhǎng)、出血量最多的1例為宮頸后壁肌瘤，直徑10.7 cm，可見(jiàn)手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短及出血量與肌瘤部位及肌瘤的大小正相關(guān)，肌瘤越大，與周?chē)M織尤其是血管及輸尿管的關(guān)系越密切，手術(shù)難度越大，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)及出血量越多。自蓉等[5]通過(guò)對(duì)宮頸及闊韌帶巨大子宮肌瘤的臨床分析，認(rèn)為特殊部位子宮肌瘤應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)早期治療，避免巨大子宮肌瘤增加手術(shù)難度及并發(fā)癥發(fā)生。

多組研究表明腹腔鏡下剔除特殊部位子宮肌瘤安全、可行，且具有明顯的優(yōu)勢(shì)[6-8]。通過(guò)腹腔鏡的放大作用對(duì)盆腔結(jié)構(gòu)的觀察更細(xì)致，加上舉宮器的應(yīng)用將子宮推向肌瘤的對(duì)立面，可幫助術(shù)者在有限的空間里迅速辨別肌瘤與周?chē)M織的關(guān)系，尤其是輸尿管走行子宮血管、子宮肌瘤包膜與子宮肌層的間隙等，能夠最大限度避免副損傷及減少出血。腹腔鏡手術(shù)Guangdong通過(guò)體位調(diào)整充分暴露術(shù)野，無(wú)須排墊腸管，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)早[9]。雷永紅[10]比較了傳統(tǒng)開(kāi)腹式特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的支持下已取得顯著臨床療效，能夠較好的控制術(shù)中出血量，縮短肛門(mén)排氣時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)較常規(guī)部位的肌瘤剔除術(shù)難度大，為提高手術(shù)的可行性、安全性，術(shù)者需掌握手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)。①術(shù)前，重視評(píng)估和準(zhǔn)備，明確肌瘤的大小、位置，重點(diǎn)了解肌瘤與周?chē)K器尤其是輸尿管的關(guān)系，必要時(shí)行膀胱鏡下輸尿管逆行插管；對(duì)較大的子宮肌瘤需藥物準(zhǔn)備，使肌瘤體積縮小，降低手術(shù)難度和減少副損傷。金鳳斌等術(shù)前應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑 （GnRHa） 醋酸亮丙瑞林聯(lián)合腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療直徑為10.7 cm的巨大子宮肌瘤，3個(gè)月后實(shí)施腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的方法，明顯縮小肌瘤體積，極大地降低手術(shù)難度[11]。該組術(shù)前確定特殊部位的13 例肌瘤直徑 >6.0 cm 的患者經(jīng)醋酸戈舍瑞林預(yù)處理，使肌瘤體積縮小后以利于經(jīng)腹腔鏡下剔除?？梢?jiàn)GnRHa用于術(shù)前巨大子宮肌瘤預(yù)處理切實(shí)有效。②術(shù)中，認(rèn)真分辨局部解剖、掌握手術(shù)要點(diǎn)及處理策略，靈活使用舉宮器、超聲刀、單雙極電刀等器械，充分創(chuàng)造可利用空間，以暴露術(shù)野，配合使用子宮收縮藥物如垂體后葉素、縮宮素等減少出血。注意“兩管兩鄰”即血管、輸尿管及子宮前后鄰近組織膀胱、直腸的關(guān)系，尤其是對(duì)輸尿管的保護(hù)意識(shí)需貫穿整個(gè)手術(shù)過(guò)程，必要時(shí)可通過(guò)逆行追蹤臍韌帶，將雙側(cè)子宮動(dòng)脈在其髂內(nèi)動(dòng)脈起源處結(jié)扎[12]。該組有3例宮頸肌瘤，術(shù)者使用腔鏡紗壓迫出血點(diǎn)，吸盡術(shù)野內(nèi)積血，準(zhǔn)確判斷出血點(diǎn)并確認(rèn)排除輸尿管后，使用雙極電凝快速電凝血管止血，避免了進(jìn)一步出血及因術(shù)野不清造成的副損傷。該類(lèi)手術(shù)時(shí)間僅用（133.3±48.6）min，有學(xué)者也曾專(zhuān)門(mén)針對(duì)79例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)做出了專(zhuān)門(mén)的研究，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用腹腔鏡后，手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)的一例是189.4 min，最短110 min。該組32例術(shù)中全部放置腹腔引流管術(shù)后第2天拔除，均無(wú)盆腔血腫或感染發(fā)生。③術(shù)后，注重隨訪觀察，尤其因闊韌帶肌瘤位置特殊，血供豐富、阻力小、生長(zhǎng)快，多合并退行性變及異常核分裂象，術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期密切隨訪。子宮肌瘤剔除后常使用碎宮器將子宮肌瘤進(jìn)行粉碎后取出，除術(shù)中堅(jiān)持無(wú)瘤原則外，術(shù)后需注意復(fù)查有無(wú)肌瘤種植及復(fù)發(fā)情況。該組32例肌瘤剔除后2例開(kāi)腹取出，5例裝入標(biāo)本袋中從陰道后穹窿切口取出，余25例使用碎宮器粉碎后取出，術(shù)后隨訪 3 ～24 個(gè)月，平均 21 個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或腫瘤腹腔內(nèi)種植。

腹腔鏡下進(jìn)行宮頸、闊韌帶、骶韌帶等特殊部位的子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)視野清晰，手術(shù)安全，效果理想。而前提是必須掌握特殊部位子宮肌瘤的特殊性，術(shù)前確定肌瘤的位置，減少術(shù)前的誤診率，并予相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備及處理，術(shù)中靈活應(yīng)用腹腔鏡下分離、暴露、止血、縫合等技巧，才可使手術(shù)順利進(jìn)行，減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，并減少并發(fā)癥發(fā)生。

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（收稿日期：2018-08-07）