盧德生

[摘要] 目的 探討HC可視喉鏡配合UE可使軟性喉鏡在雙腔支氣管插管中的應(yīng)用效果。方法 方便選取2014年3月—2018年3月在該院接受雙腔支氣管插管全身麻醉的胸外科手術(shù)的116例患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組患者的雙腔支氣管插管采用Macintosh直接喉鏡（MDLS）進(jìn)行，研究組則采用HC可視喉鏡聯(lián)合UE可視軟性喉鏡。比較兩組插管定位所需時(shí)間、一次性插管成功率、喉鏡下聲門(mén)顯露程度Cormack-Lehane分級(jí)，比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的中心靜脈壓和心率，及術(shù)后48 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 研究組插管定位時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.216，P=0.000）；一次性插管成功率為100.00%，顯著高于對(duì)照組的75.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.922，P=0.000），研究組聲門(mén)顯露情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；T2、T3和T4時(shí)研究組的MAP和HR均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；術(shù)后48 h內(nèi)研究組并發(fā)癥發(fā)生率為3.45%，顯著低于對(duì)照組的20.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.123，P=0.004）。結(jié)論 HC可視喉鏡配合UE可視軟性喉鏡在雙腔支氣管插管全身麻醉中較普通直視喉鏡可顯著縮短插管定位時(shí)間，大大提高了插管成功率，并降低了咽痛、聲音嘶啞等并發(fā)癥的發(fā)生率，避免了因視線不佳而誤將導(dǎo)管插入食管中事件的發(fā)生，尤其適用于普通直視喉鏡下聲門(mén)顯露困難的患者，同時(shí)其對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響更小，安全性更高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 雙腔支氣管插管；HC可視喉鏡；UE可視軟鏡后鏡

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）11（a）-0019-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of HC laryngoscope combined with UE on soft laryngoscope in double lumen bronchial intubation. Methods Convenient select a total of 116 patients undergoing thoracic surgery underwent general anesthesia with double-lumen bronchial intubation in the hospital from March 2014 to March 2018 were randomly divided into control group and study group. The bronchial intubation was performed with the Macintosh direct laryngoscope （MDLS）， and the study group was treated with a HC visual laryngoscope combined with a UE visual soft laryngoscope. The time required for intubation positioning， the success rate of one-time intubation， and the degree of glottic exposure under the laryngoscope were compared by Cormack-Lehane classification. The central venous pressure and heart rate at different time points were compared between the two groups， and the complications within 48 hours after operation. Results The intubation time of the study group was significantly shorter than that of the control group，the different was statistically significant（t=6.216， P=0.000）. The success rate of disposable intubation was 100.00%， which was significantly higher than that of the control group （75.86%），the different was statistically significant（χ2=15.922， P=0.000）. The glottis exposure of the study group was significantly better than that of the control group，the different was statistically significant（P<0.05）. The MAP and HR of the study group were significantly lower than those of the control group at T2， T3 and T4，the different was statistically significant（P=0.000）； The complication rate was 3.45%， which was significantly lower than 20.69% in the control group，the different was statistically significant（χ2=8.123， P=0.004）. Conclusion HC video laryngoscope combined with UE visual soft laryngoscope can significantly shorten the intubation positioning time and improve the intubation success rate and reduce the sore throat. The incidence of complications such as hoarseness and hoarseness avoids the accidental insertion of the catheter into the esophagus due to poor vision， especially for patients with difficulty in revealing the glottis under normal direct laryngoscopy， and its blood flow to the patient. The academic indicators have less impact and higher safety， which is worthy of clinical application.

[Key words] Double lumen bronchial cannula； HC visual laryngoscope； UE visual soft mirror rear mirror

雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT）多用于胸外科手術(shù)中以實(shí)現(xiàn)健側(cè)和患側(cè)肺的隔離，以幫助改善手術(shù)視野、避免交叉感染發(fā)生，及對(duì)病情進(jìn)行迅速且準(zhǔn)確地判斷[1]。但由于患者口腔空間較小，而DLT管徑較粗、材質(zhì)硬、彎曲度差，因此插管較為困難，容易發(fā)生插管失敗、插管位置不正確等情況，引起多種并發(fā)癥，同時(shí)還會(huì)造成患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，甚至?xí)?duì)患者生命安全造成威脅[2]。研究指出，可視喉鏡在DLT應(yīng)用中具有明顯優(yōu)勢(shì)，其可通過(guò)光導(dǎo)纖維將位于鏡片前端的候部結(jié)構(gòu)直接傳遞至顯示鏡上，使喉部結(jié)構(gòu)顯示更為便捷、直觀和全面，而且其還具有可有效定位、對(duì)患者損傷小等優(yōu)勢(shì)[3]?；诖?，該研究則以2014年3月—2018年3月在該院接受雙腔支氣管插管全身麻醉的胸外科手術(shù)的116例患者為研究對(duì)象，對(duì)HC可視喉鏡配合UE可視軟性喉鏡在雙腔支氣管插管中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，為其臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院接受雙腔支氣管插管全身麻醉的胸外科手術(shù)的ASAⅠ～Ⅱ級(jí)患者116例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組。排除合并冠心病、高血壓疾病者，張口度不足3 cm者，上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)異常及有困難氣道插管史者。對(duì)照組中男33例，女25例；年齡22～65歲，平均（53.7±8.2）歲。研究組中男36例，女22例；年齡23～68歲，平均（46.2±10.9）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入室后均常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征，局麻后通過(guò)橈動(dòng)脈置管進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)，全身麻醉誘導(dǎo)為：2 mg/kg咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025， 2 mL：2 mg）+4 μg/kg芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，2 mL：0.1 mg）+1～2 mg/kg氯化琥珀膽堿（國(guó)藥準(zhǔn)字31020 599，2 mL：100 mg）+0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20 063411，4 mg）+2 mg/kg丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字J20070010， 50 mg：10 g），之后泵注6 mg/（kg·h）丙泊酚，待患者自主呼吸消失，肌松程度滿意后開(kāi)始行雙腔支氣管插管。

1.2.2 雙腔支氣管插管方法 所有患者均應(yīng)用帶有塑形導(dǎo)芯的Hudson DLT，男F37號(hào)，女F35號(hào)，使用前充分潤(rùn)滑導(dǎo)管前端。對(duì)照組采用Macintosh喉鏡：以傳統(tǒng)插管操作方法將聲門(mén)顯露出，助手在DLT的頭端通過(guò)聲門(mén)后將導(dǎo)管導(dǎo)芯拔出，將導(dǎo)管根據(jù)不同的左右支向目標(biāo)支氣管方向進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，并向前推送，遇到阻力時(shí)停止，用纖維支氣管鏡對(duì)導(dǎo)管位置進(jìn)行確認(rèn)，導(dǎo)管固定后與麻醉機(jī)連接進(jìn)行通氣，若試插2次失敗則采用其他方法插管。研究組采用HC可視喉鏡配合UE可視軟性喉鏡：操作者右手打開(kāi)患者口腔，左手持可視喉鏡將喉鏡片置于口腔的舌正中位，使喉鏡片在舌體表面沿正?？谇缓脱屎聿康膹澢瑒?dòng)并進(jìn)入咽部，此時(shí)顯示器上可見(jiàn)患者的舌根、會(huì)厭、懸雍垂和聲門(mén)。將氣管導(dǎo)管的頭端通過(guò)金屬管芯進(jìn)行塑形，使其呈與該喉鏡前端的彎曲度相適應(yīng)的60°。若顯示器上清晰顯示聲門(mén)和氣管導(dǎo)管前端的關(guān)系，則表示導(dǎo)管前端進(jìn)入喉鏡片前端的視野內(nèi)。待氣管導(dǎo)管頭端達(dá)到聲門(mén)口處時(shí)，由助手將管芯拔出1～2 cm，使其平行于氣管，從而可將氣管導(dǎo)管順利送入到聲門(mén)。評(píng)估喉部顯露情況滿意后完成氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)

插管定位所需時(shí)間（喉鏡進(jìn)入口腔至插管確認(rèn)成功）、一次性插管成功率、喉鏡下聲門(mén)顯露程度Cormack-Lehane分級(jí)、不同時(shí)間點(diǎn)[入室后（T0）、插管前1 min（T1）、插管成功后即刻（T2）、插管后1 min（T3）、插管后3 min（T4）的中心靜脈壓（MAP）和心率（HR）、術(shù)后48 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較行秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管相關(guān)指標(biāo)比較

研究組患者插管定位所需時(shí)間為（22.15±13.39）s，顯著少于對(duì)照組的（38.01±14.08）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.216，P=0.000），研究組一次性插管成功率顯著高于對(duì)照組，Cormack-Lehane分級(jí)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較

兩組患者T0、T1時(shí)MAP、HR比較性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T2、T3和T4時(shí)研究組的MAP和HR均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后48 h并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為20.69%，研究組為3.45%，后者顯著低于前者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

DLT插管技術(shù)隨著近年來(lái)胸腔鏡手術(shù)的開(kāi)展在臨床應(yīng)用越來(lái)越普遍，但由于雙腔支氣管導(dǎo)管管徑較單腔管較粗及自帶管芯彎曲程度較低，導(dǎo)致其應(yīng)用存在進(jìn)入聲門(mén)困難，妨礙視野暴露，影響通氣質(zhì)量及患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈和術(shù)后插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高等問(wèn)題，尤其是在存在困難氣道的患者中，插管難度往往更大，一次性插管成功率更低，而且操作者往往為了聲門(mén)顯露滿意會(huì)在操作時(shí)用力提喉鏡，從而對(duì)舌根、咽喉產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，引起患者血壓和心率的劇烈波動(dòng)，甚至?xí)l(fā)心律失常、心肌缺血等致病的并發(fā)癥[5]。但隨著新型可視氣管插管輔助設(shè)備的出現(xiàn)和應(yīng)用，這些問(wèn)題在一定程度上都得到了解決。

該研究結(jié)果顯示，采用HC可視喉鏡配合UE可視軟性喉鏡的研究組患者插管定位所需時(shí)間較采用MDLS的對(duì)照組患者更短，其一次性插管的成功率高達(dá)100.00%，患者插管過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化更小，且插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低，研究組為3.45%，明顯低于對(duì)照組20.69%，兩組間比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這與韋曉勇等人[8]在相關(guān)研究中得出，采用HC可視喉鏡聯(lián)合UE可視軟性喉鏡后，其并發(fā)癥發(fā)生率為3.04%，與該文所得結(jié)果相一致，提示HC可視喉鏡配合UE可視軟性喉鏡有助于DLT插管更為順利和成功地進(jìn)行，且對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響更小。HC可視喉鏡是一種視角為74°的新型間接電子視頻喉鏡，在視角范圍內(nèi)均可清晰顯示氣道情況，大大增加了操作者的視野范圍，顯著改善了插管條件，特別對(duì)一些存在插管困難高危因素的患者，如喉頭位置高、頸部粗短、頸椎活動(dòng)障礙等，其相比普通喉鏡在顯示喉部情況上更為清晰，可將Cormack-LehaneⅢ～Ⅳ視野轉(zhuǎn)變?yōu)棰瘛蚣?jí)視野，使氣管插管順利進(jìn)行[6]。此外，HC可視喉鏡鏡片具有獨(dú)特的彎角結(jié)構(gòu)，其在顯露咽喉部結(jié)構(gòu)時(shí)無(wú)需將喉鏡片向后傾斜，從而可明顯減小咽喉部組織和上頜牙齒受到其前端和近端的作用力，在顯露聲門(mén)時(shí)也無(wú)需過(guò)大的上提用力，從而見(jiàn)降低了對(duì)患者咽喉部和牙齒的刺激及造成損傷的風(fēng)險(xiǎn)[7]。UE可視軟性喉鏡也是一種新型的可視化插管工具，應(yīng)用時(shí)以口腔中線為入路，所有操作均在可視下進(jìn)行，不僅可使操作者清晰地觀察到支氣管導(dǎo)管的前進(jìn)方向，減少了操作的主觀性和盲目性，定位更為準(zhǔn)確；還可減小會(huì)厭、舌根和喉部黏膜肌肉所受到的機(jī)械性刺激；而且UE可視軟性喉鏡的內(nèi)窺鏡管身在插管時(shí)可變?yōu)橐粭l直徑變小的直線，無(wú)需旋轉(zhuǎn)就可通過(guò)聲門(mén)，這進(jìn)一步減小了對(duì)聲帶、氣管的損傷，也降低了患者血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)[8]。

綜上所述，HC可視喉鏡配合UE可視軟性喉鏡在雙腔支氣管插管全身麻醉中較普通直視喉鏡可顯著縮短插管定位時(shí)間，大大提高了插管成功率，并降低了咽痛、聲音嘶啞等并發(fā)癥的發(fā)生率，避免了因視線不佳而誤將導(dǎo)管插入食管中事件的發(fā)生，尤其適用于普通直視喉鏡下聲門(mén)顯露困難的患者，同時(shí)其對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響更小，安全性更高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-08-06）