楊婉秋 沈文偉 劉桂昌

一、背景介紹

2012、2014年云南省昭通地區(qū)連續(xù)遭受了嚴重自然災害9·7彝良地震”（震級5.7）、8·3魯甸地震”（震級6.5）。8·3地震導致617人死亡，114人失蹤，3143人受傷，108.84萬人受災，8.09萬間房屋倒塌②來源：各類自然災害致全國逾2億人次受災1583人死亡[EB/OL].中國新聞網,2015-01-05.http://www.chinanews.com/gn/2015/01-05/6936304.shtml.。國家民政部啟動了支援魯甸災區(qū)的社會工作方案，號召北京、上海、四川、廣東、中國社會工作協(xié)會多支省外社會工作（以下簡稱“社工”）隊伍和云南本省社工整合力量，奔赴災區(qū)，積極展開救援（任嘉威、王維悅，2016）。在民政部統(tǒng)一指揮下，云南省民政廳指派當地三支社工隊伍進駐災區(qū)，其中一支為醫(yī)務社工，負責在傷員集中救治的醫(yī)院開展心理救援工作。

8·3地震后昭通第一人民醫(yī)院共收治傷員五百余人，其中住院超過一周的375人，該院集中了最多、最重的傷員。地震傷員是一類特殊的受災群體，心理上的創(chuàng)傷較為嚴重。8·3地震傷員來自魯甸貧困山區(qū)，文化程度低，多數為文盲，家庭年收入低，傷員和家屬都缺乏現代醫(yī)療服務的經驗和常識。災難后調動醫(yī)務工作者的主動性與積極性，做好醫(yī)療救治、心理援助等工作是一項艱巨的工作（陳竺，2012）。

昭通市第一人民醫(yī)院自9·7地震”后，初步嘗試把心理援助融入醫(yī)療救治中，全院醫(yī)務人員對心理援助有著良好的意識。8·3地震后，云南省民政廳、昭通市民政局和衛(wèi)生局合作，在昭通市第一人民醫(yī)院成立了醫(yī)務社會工作站（以下簡稱“社工站”），組建了一支跨專業(yè)的心理救援隊伍，以醫(yī)務社工為組織者和聯絡者，整合了院內和本地心理救援資源，對傷病員提供心理社會干預。探索災后緊急救援期醫(yī)務社會工作服務模式，以期推動我國醫(yī)務社會工作的發(fā)展，同時，為我國的災害管理提供可參考的經驗。

二、文獻綜述

（一）國內災后心理救援現狀

災難導致財產的毀損、打破人們的生活秩序和社會生活環(huán)境，挫傷乃至摧毀人們的安全感，導致人們產生不同程度的生理和心理上的損傷。重大災難后30%-50%的幸存者將出現中度或重度的心理失調，心理危機干預和事后支持將幫助癥狀的緩解；災難后一年內，20%的人可能出現嚴重心理疾病，需要長期的心理干預（Mental Health Division of WHO，1992）（程奇，2009）。災難引發(fā)的各種精神衛(wèi)生問題，包括急性應激障礙（Acute Stress Disorder，ASD）、創(chuàng)傷后應激障礙（Posttraumatic stress disorder，PTSD）、抑郁與焦慮障礙、自殺等行為問題（Wickrama，2008），其中PTSD發(fā)生率最高、后果嚴重（王麗穎，2004）。

在我國災難后的心理救援始于1996年新疆克拉瑪依火災（白渝，2002）。隨后的國內研究主要集中于災難后對心理健康狀況的調查，以及國外心理干預理論的介紹，但是本土化的心理援助的實踐研究很少（錢銘怡，2005）。2008年“5.12”汶川地震后，國內首次開展了大規(guī)模的心理援助，心理救援的研究如雨后春，相關的心理干預的文章急增。“5.12”地震后奔赴災區(qū)的心理援助隊伍良莠不齊，“心理救援”在災區(qū)頗受爭議。2008年5月原衛(wèi)生部發(fā)布了《緊急心理危機干預指導性原則》目的是指導各地科學、規(guī)范地開展四川汶川震后心理危機干預工作。我國各類災難的頻頻發(fā)生，迫使心理援助工作深入開展，并在理論和實踐研究有了較多積淀。目前國內關于災難后的心理援助研究主要有幾個方面：心理援助組織體系、實施方法的本土文化思考；災后不同群體的心理狀況評估和干預方法；不同干預方法的效果研究；國外心理援助介紹和啟示等（康嵐，唐登華，2008）。

（二）社會工作介入災后心理救援

災難后，人們身體上的救治固然重要，但緩解和疏導災害對人們心理損傷的程度不容忽視。社會工作教育協(xié)會理事馬洪路（2006:130）說：“只救命不救人的醫(yī)療是不完整的”。在國際上，社會工作介入災后心理援助已經比較成熟，例如，美國、日本、新加坡、臺灣、香港等國家和地區(qū)已積累了相當豐富的災后社會工作介入心理危機的經驗，并逐漸形成了救助體系（邊慧敏，2013）。根據臺灣9.21地震的啟示，災后社會工作可以按時間劃分階段完成心理重建（馮燕，2008）。我國學者王思斌和顧東輝等提出，社會工作在災后心理救援中往往協(xié)助政府，承擔著助手的角色；在災后心理援助中，社會工作提供著危機心理干預、應激性心理障礙追蹤治療、社區(qū)心理重建等服務（王思斌，2008）。社會工作是“災后心理援助的極佳途徑和行之有效的策略與方法”（賈曉明，2009）。

“5.12”汶川地震后，在外力的作用下，社會工作蓬勃發(fā)展，并催生了不少社會工作服務機構（Sim et al.，2013），然而，醫(yī)務社會工作并沒有在災后緊急救援階段介入，關于災后醫(yī)務社會工作的服務鮮見于文獻。大量流行病學調查的結果表明，災難導致的軀體外傷者有更嚴重的心理創(chuàng)傷（Haagsma JA，2011），但對軀體外傷患者的心理健康重視程度仍然不夠。災難后，在醫(yī)院開展醫(yī)務社會工作，對住院傷員提供心理救援，促進傷員身心康復，應當屬于災后社會工作的重要范疇。

三、干預理論介紹

近年來，生態(tài)系統(tǒng)理論視角下的危機干預越來越受到重視，它是重大災難事件后的危機干預的理論依據和實踐指導。

（一）危機干預的生態(tài)系統(tǒng)理論

生態(tài)系統(tǒng)理論（ecological system theory）是由布朗芬布倫納（U.Bronfenbrenner）提出，它把個體看作是與周圍其他環(huán)境系統(tǒng)相互作用的復雜關系系統(tǒng)。生態(tài)系統(tǒng)理論把環(huán)境分為微觀系統(tǒng)、中介系統(tǒng)、外層系統(tǒng)和宏觀系統(tǒng)4個層次，強調各系統(tǒng)間的相互作用及其對人類行為的影響（劉杰、孟會敏，2009）。生態(tài)系統(tǒng)理論下的危機干預的是綜合幸存者身上所有因素，并持有一種動態(tài)的、社會文化論及多元文化論的觀點（康嵐、唐登華，2008）。在進行危機干預時必須將整個生態(tài)系統(tǒng)的因素都加以考慮，不僅是當事人，而且包括與當事人相關的個體（趙映霞，2008）。生態(tài)系統(tǒng)理論下的危機干預原則主要有以下幾個方面：一是，為了滿足危機干預工作的要求，系統(tǒng)應包含多種交叉學科合作（Gillilang B E，2011）。第二，為了解決危機引發(fā)的一系列社會問題，系統(tǒng)內必須包含多種理論，各學科的理論密切配合。第三，各種環(huán)境因素應全面的納入考慮的范圍，考察其對幸存者的影響（呂娜，2015）。

（二）災后緊急救援——災后心理急救（Psychological First Aid）

本文采用的心理援助定義，指重大災難后對幸存者所提供心理幫助的途徑與方法，以應對因災難引發(fā)的各種心理困擾、心理創(chuàng)傷，并逐步恢復正常心理狀態(tài)的過程，這包括災難初期的心理急救和長期的心理重建（賈曉明，2009）。

對災后幸存者的心理急救（Psychological First Aid）是災后早期重要的心理干預，為災后幸存者提供社會心理支持，是克服痛苦和逆境的手段（Shultz，2014）。在災害頻發(fā)的21世紀，心理急救（Psychological First Aid）得到廣泛認可，是早期心理干預的首選的方法（Halpern J，2007），美國國立兒童創(chuàng)傷應激中心（NCCTS）和美國國立PTSD中心共同編制了的《心理急救》一書中，將心理急救（PFA）定義為：用來減輕災難事件所帶來的痛苦，并增強短期和長期的功能性適應能力的方法之一（WHO，2007）。PFA的操作過程有八個要素：（1）接觸幸存者并承諾協(xié)助；（2）給幸存者提供安全感；（3）幫助幸存者穩(wěn)定情緒；（4）識別需要關注或澄清的問題，給予可能的解釋；（5）為幸存者提供實際的幫助；（6）幫助幸存者同家庭、朋友、社區(qū)等層面建立可利用資源的聯系；（7）提供正確資信，以應對困境、減少適應不良和增強適應性能力；（8）幫助幸存者獲得可利用的服務，并且甄別處理（WHO，2011）。災難事件發(fā)生后，即刻利用現有的資源進行干預，干預的參與人員不僅包括精神衛(wèi)生領域的專業(yè)醫(yī)師，社工、護士、學校教職人員等均可掌握與傳播（Oflaz F，2008）。

由此可見，災后緊急救援期心理急救是社會工作者的首先方法。簡言之，社工可以采用心理急救的“三L”原則，遵循心理急救的八大操作步驟，為服務對象提供幫助，即“Look”：檢查安全感、檢查急需幫助的人、檢查情緒不穩(wěn)定的人；“Listen”：了解對方所需要、了解對方關心什么、安靜地傾聽對方的傾述。“Link”：保障基本需求、提供實際幫助、聯絡社會資源。

（三）災后長程心理干預——心理社會干預（psychosocial intervention）

缺乏持續(xù)的支持是許多災難心理救援項目失敗或不具推廣性的原因。心理救援是個長期的、持久的過程，“蜻蜓點水”式的心理干預應該被禁止。當心理急救期過后，接下來的心理救援應采用心理社會干預的模式。這不僅滿足災后人們的心理需求，而且符合現代醫(yī)學模式即“生理－心理－社會”醫(yī)學模式的轉變。疾病的康復必然是在一定的社會情境下的康復。心理社會干預（psychosocial intervention）或稱為心理社會處置（psychosocial treatment），是指綜合各種心理和社會康復措施與手段，是康復精神醫(yī)學的重要內容之一。

對災難后幸存者采用心理社會干預的效果在國內外相關研究得到了充分的肯定。例如，美國9.11事件后，對幸存者采取以循證為本的社會心理干預，即公共心理健康計劃，包括需求評估、開發(fā)篩選、監(jiān)測和評價方案、災后的抗逆力等，干預人員包括兒童、成人、家庭、救援人員等，該計劃也提升對災后國家處置公共危機事件的能力（Watson P J，2011）。然而，何為好的災后社會心理干預計劃這個問題一直都存在爭議。鑒于此，Jonathan等人對來自25個國家的106名專家采用專家咨詢法，完成以循證為本災后社會心理指南的研究，研究發(fā)現：（1）不建議采用專業(yè)（正式）干預對每個個體進行介入，建議使用心理急救方法，反對基于個人的心理危機晤談法；（2）不一定使用正式篩查，但它可以是幫助識別處于困境中的個體；（3）災難后的健康教育非常重要，通過提供充分信息、解釋災難的后果和開展社區(qū)教育，并重點強調抗逆力和自然與人力資源；（4）強大的社會支持是非常重要的積極因素和資源；（5）采用階梯式的介入模式：對所有幸存者都采用心理或者藥物治療是不適當的，也不是所有幸存者都適于采用災后的認知行為治療（CBT），也可以采用快速眼動療法（EMDR）和壓力管理的等可替代的療法（Bisson J I，2010）。

災難中喪親、傷亡的人們在生理、心理和社會生活上的重創(chuàng)更為突出。如果在災后的三到六個月缺乏心理危機干預，則容易患創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD），將影響其數年，乃至終身。對集中在醫(yī)院的傷病人，提供及時的社會心理干預，將有效地降低PTSD的發(fā)病率，降低治療成本，恢復社會功能（IASC，2007）。

四、研究介入過程方法

本研究采用行動研究的范式。行動研究是指研究課題來源于實際工作的需要，實際工作即是研究的過程，以解決實際問題、改善社會行動為目的（古學斌，2013）。研究者通常就是實際工作者。行動研究是一個螺旋式加深的發(fā)展過程，通常分為六個具體的研究步驟：預診、收集資料初步研究、擬定總體計劃、制定具體計劃、行動和總結。

本文嘗試通過對昭通市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“醫(yī)院”）的375名軀體外傷患者（其中175名患者住院超過1個月）進行社會工作行動介入，探索醫(yī)務社會工作介入地震災后傷員心理干預的模式。根據行動研究的六個步驟，具體研究過程如下：

（一）預診（發(fā)現問題）

8·3地震后第3日醫(yī)務社工救援隊進入醫(yī)院，通過調查，進行初步的需求評估。首先，對傷員比較集中的創(chuàng)傷外科以及兒童病房的小朋友及家屬進行了訪談。在此階段有兩個“發(fā)現”：一是傷員需要分層干預，家屬是干預的重要資源；二是對醫(yī)院心理救援資源進行評估，醫(yī)院已有的“心理護士”小組、神經內科醫(yī)生及當地的心理咨詢師等人力資源可以與社工隊伍進行整合。

（二）收集資料初步研究

對預診得到的資料進行分析，整合資源，成立了“醫(yī)務社工站”，形成一支跨專業(yè)合作的隊伍，這支隊伍由社工、醫(yī)護、心理咨詢師、精神科醫(yī)生組成?！搬t(yī)務社工站”的成員從不同專業(yè)的視角提出心理救援的意見。

（三）擬定總體計劃

“醫(yī)務社工站”擬定總體服務計劃，包括四個方面：一是對心理救援團隊進行危機干預培訓和督導。二是全面、系統(tǒng)地對傷員進行心理追蹤評估；三是從系統(tǒng)角度出發(fā)，在微觀—中觀-宏觀層面對傷員進行心理危機干預。

（四）制定具體計劃

行動研究法是動態(tài)的開放系統(tǒng)，總體計劃是可以根據實際情況進行不斷地修正的過程。根據總體的服務計劃，細化服務內容及評估的指標（詳見表1）.

表1 地震傷員的心理社會干預方案

（五）干預過程

本研究主要從“微觀—中觀—宏觀”三個層面進行干預：

1.在微觀個人層面的干預

第一，為病人建立“心理檔案”，進行精神健康風險評估和監(jiān)測。地震后1周，社工站為住院的傷員進行心理篩查，并且建立檔案。將傷病人分類（A-B-C三類），分別采用不同介入措施：A類傷員（喪親/傷殘、伴有異常應激反應），采取“藥物治療、個案咨詢”；B類傷員（社會支持水平較低、傷情穩(wěn)定）采用“心理陪伴、病人小組、康樂活動”、C類傷員（傷情比較輕、社會支持良好）采用“病人小組、康樂活動”。

第二，形成“心理查房”、“碰頭會”制度，為病人提供個性化服務。社工的每天“心理查房”寫進病人的查房記錄，便于醫(yī)護人員了解傷員的情緒狀態(tài)?！芭鲱^會”制度，即心理危機干預隊伍的人員和各科室的主管護師參與，會上通報需要重點關注的傷員及其介入方案。“碰頭會”很大程度上達到了危機預警的作用，尤其在人手不足的情況下，大大的提高了工作效率。

第三，電話追蹤回訪出院傷員，以評估其康復情況。“社工站”在災后1個月、3個月對出院的、能聯系上的110位、113位病人進行電話追蹤回訪。電話回訪的目的在于：一是評估傷員的身心康復情況，以及出院傷員在社區(qū)里遇到的困難和挑戰(zhàn)；二是通過反饋，為仍住院治療的傷員提供資訊，了解社區(qū)可以利用的醫(yī)療等資源，增強其回歸社區(qū)的適應能力，三是為社工站的社區(qū)探訪做準備，篩查出需要進行社區(qū)探訪的病人。

2.在中觀（醫(yī)院//社區(qū)）層面的干預

社會支持系統(tǒng)對心理疾病具有防治的功能，因此災后心理社會干預重點在以資源為取向，攪動傷員的社會生活環(huán)境中的保護性因素，構建社會支持系統(tǒng)，提升抗逆力。

第一，促進家庭資源的有效利用。災后的自救與互助是從家庭開始，災難面前家庭的凝聚力增強，因此，對家庭成員的干預是重要的內容。社工站開展了“喪親家屬支持小組”、“兒童家長支持小組”。其目的在于：一是幫助家屬舒緩壓力，促進家屬之間相互支持；二是講解災后心理應激的表現和處理方法，增強家屬疏導傷員負性情緒能力；三是講解護理知識（尤其是骨傷的兒童）和康復營養(yǎng)知識，改善家屬護理的水平。

第二，構建病友互助支持系統(tǒng)。災后互助和助人行為可促進病人的身心康復（沈文偉、陳會全，2015）。在“病房活動”中，社工挖掘“榜樣人物”，讓其帶動大家分享故事、說笑話、唱山歌，這些故事和山歌充滿了濃厚的鄉(xiāng)土氣息，增進了病人間親近感和凝聚力。在“少兒玩教中心”和“家庭資源中心”開展小組活動、康樂活動和傳統(tǒng)手工藝品制作等，拓展病人的互助系統(tǒng)?！吧賰和娼讨行摹保饕劳斜镜赜變航逃龑I(yè)的大學生，開展幼兒繪畫、手工、歌唱、說故事、舞蹈等表達性藝術治療的方式。表達性藝術治療主要是通過藝術的方式，達到增強溝通、心理宣泄和心理治療的作用（湯曉霞，2011）。社工站開展“出院計劃小組”，請駐扎災區(qū)的社工組織，講解傷員回歸社區(qū)將面臨的挑戰(zhàn)，以及社區(qū)中可以獲得的支持等；請康復師講解自我康復知識；傷員們集思廣益，共同討論如何應對出院后遇到的生活及身體、心理上的挑戰(zhàn)。

第三，改善醫(yī)患關系，增強醫(yī)護人員對病人的支持。在醫(yī)院傷病員往往會經歷“蜜月期”到正?；倪^程。所謂“蜜月期”就是傷員受萬眾矚目，得到媒體、志愿者、愛心人士蜂擁而至的關愛。當“愛心”逐漸減少，醫(yī)患矛盾逐漸顯現，社工就必須充當矛盾的調解者，好比醫(yī)患之間溝通的橋梁。傷員常因衛(wèi)生知識的缺乏或對醫(yī)生沒有信任感而延誤治療或要求過度治療。在災后的救治過程中，醫(yī)護人員已認識到心理救治的重要性和迫切性，他們表示“我們很想寬慰病人，但不知道哪些該說，哪些不該說，該怎樣做”。鑒于醫(yī)護人員的需求，“社工站”開展了面向全體醫(yī)護人員的“災后心理危機干預”培訓，將病人的心理疏導寓于日常的點滴醫(yī)護工作中。

第四，積極調動本土的社會資源為病人提供支持。為了可持續(xù)發(fā)展，“社工站”積極動員本土的社會資源，組建由當地高校學生、咨詢師組成了一支志愿者團隊。在“社工站”的督導下，病人康樂活動的設計和開展由志愿者負責?？禈坊顒又饕ǎ翰柙挄?、手工編制、生活安全常識講壇、心理電影賞析等，每次活動內容都貼近病人的需求，符合當地的文化。除此之外，社工站連接當地的民間組織為病人及其家屬提供助學、經濟幫扶、法律援助等支持。

綜上所述，中觀層面的心理社會化干預可以用下圖（詳見圖1）表示：

圖1 中觀層面的傷員心理社會干預網絡圖

3.在宏觀層面的干預

8·3地震后，以政府為主導的社工隊伍進入災區(qū)，在昭通市第一人民醫(yī)院建立了災后醫(yī)務社工站。社工站以“合法”的地位極大程度地保證醫(yī)院心理救援工作的順利推進，對病人開始了規(guī)范、科學、有序的服務。經過三個月的努力，“社工站”的服務得到了病人和醫(yī)護人員的贊賞，緩解了醫(yī)患矛盾。醫(yī)院對社工站的態(tài)度從配合到信任再到大力發(fā)展。目前，該醫(yī)院意識到醫(yī)務社工納入診療過程是“生理—心理—社會”醫(yī)學模式發(fā)展的要求和趨勢。醫(yī)務社工站從災后應急服務，轉變到醫(yī)院的常規(guī)工作，成為醫(yī)院的一個部門。這是云南省第一個醫(yī)務社工站，也是西南地區(qū)第一個災后醫(yī)務社工站。

通過上述，微、中、宏觀干預的介紹，我們試圖采用系統(tǒng)的、清晰的方式來呈現我們的服務，但事實上，這三個層次的干預是相互滲透、融合和互動的。

（六）總結

對災后傷員的心理救援是在行動研究的理論指導下，在實際過程中不斷地解決問題、修正計劃，保證研究的規(guī)范性和可行性，研究結果證明了研究的有效性。

1.災后 11周內的評估

災后1周對住院傷員進行調查。調查內容為《世界衛(wèi)生組織——聯合國難民署自然災害受災民眾嚴重癥狀評定表》（沈文偉、崔珂，2015），該工具適用于災害或緊急情況下，幸存者的精神健康問題評估，目的在于識別優(yōu)先需要精神健康護理的人群。該工具適用于18歲以上的人群，調查內容共6個問題，其中3個或3個以上問題選擇“總是”或“大多數時間”或“有時”即標記為陽性。被標記為陽性的災民應優(yōu)先考慮給與精神健康護理或介入。

住院傷員375名，其中340名為滿18歲，對其進行調查，有115人調查結果為陽性，即陽性檢出率為34%（115/340），即在周后一周發(fā)現，34%的傷員優(yōu)先需要精神健康護理。

2.災后 11個月和 33個月的評估

災后1個月對174名住院傷員進行調查；災后3個月在對住院傷員及返回社區(qū)的共162名傷員進行追蹤評估，脫落12人，脫落率為6.85%（12/175）。調查內容為：創(chuàng)傷后應激障礙癥狀自評量表（PCLC）。PCL-C量表由17項條目組成。每題為5級評分（1分代表從來沒有，5分是幾乎總是），總分范圍為17-85分，篩查的陽性界值為分數50分，即總分大于或等于50分，就很有可能被診斷為PTSD陽性癥狀（劉瑛，陳寶困，2015）。

表2 災后1個月、3個月PTSD的篩查情況

本研究發(fā)現，災后1個月、3個月的創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）檢出率分別為22.86%和13.58%，說明隨著時間推移，經過干預，傷員的PTSD檢出率在下降。

從三次追蹤研究的結果發(fā)現，傷員的精神健康狀況在好轉，PTSD的檢出率在降低，并低于國內相關研究的PTSD發(fā)生率（詳見下文），可見干預效果是顯著的。

五、研究發(fā)現

（一）從系統(tǒng)生態(tài)觀出發(fā)，在醫(yī)院開展傷員的心理社會干預具有可行性和有效性

本研究是在生態(tài)系統(tǒng)理論下的心理救援的行動研究。災難事件改變了人們的整個生態(tài)結構，因此，本研究從“微觀—中觀—宏觀”的三個層次的干預，并強調“跨學科、以本土文化為本”的理念，遵循系統(tǒng)生態(tài)理論的危機干預原則，因地制宜地開展“跨學科合作、尊重本土文化和挖掘本土資源”的社會心理干預。

醫(yī)院提供了傷員心理社會干預的天然條件，保證了研究的可行性。通常傷員入院時間為15天到1個月，保證了危機干預的介入時間；第二，醫(yī)院注重“生理－心理－社會”醫(yī)學模式，“以患者為中心”的服務，把傷員的心理救援納入救治范圍；第三，家屬陪伴傷員為干預提供了家庭資源保障；第四，醫(yī)院也為“跨專業(yè)”多學科合作提供了可能。8·3災后，醫(yī)院涌入了大量的心理咨詢師和志愿者，在社工站和醫(yī)院護理部的通力合作下，快速篩選出一支由醫(yī)護人員、社工、心理咨詢師和精神科醫(yī)生組成的干預隊伍?！吧绻ふ尽边\用個案管理方法，充當個案管理的評估者、倡導者、協(xié)調者以及資源的鏈接者的角色，充分發(fā)揮團隊里的各專業(yè)優(yōu)勢，從而保證“跨專業(yè)”合作落在實處，提高心理救援的效率。

研究結果顯示了心理社會干預的有效性。本研究發(fā)現，災后1個月、3個月的PTSD檢出率分別為22.86%和13.58%，PTSD發(fā)生率顯著低于同類研究。國外相關研究報道，災難后6個月軀體外傷的患者（因交通或其他事故、暴力恐怖襲擊）PTSD發(fā)生率為25.5%（Shalev，1996）。國內相關研究報道，汶川地震后1個月軀體外傷患者的PTSD發(fā)生率為分別為39.15%（高雪屏，羅興偉，2009）。研究結果顯示，對軀體外傷的心理傷害干預降低了PTSD的發(fā)生率。因為本研究是在災難后緊急救援的實際情景，以解決實際問題為研究的關鍵，在干預效果的評估上未設置空白對照組（即對該組成員不進行心理救援），因此，在研究結論上需要謹慎，研究結果顯示了心理社會干預在心理救援中起得了良好的效果。

（二）以“本土文化為取向、挖掘本地資源為重點”的心理社會干預

在民族地區(qū)的人文環(huán)境中，心理救援一定要考慮文化的適應性。心理康復模式應具有文化適應性，即借助于文化對災民本身具有的表達功能、交流功能、認知信念、行為習俗的共同方面，發(fā)展出符合災民需求和文化、可接受性的心理干預方式，使災民的個人體驗、態(tài)度和情感得到充分的宣泄和表達（李娜、謝玲、徐佳軍、楊彥春，2010）。魯甸是回族聚居、其他民族雜居的地區(qū)，特有的文化背景和惡劣的自然條件的限制，人們受教育程度低、經濟文化落后，信息閉塞等因素使得災后心理援助面臨特殊的情況，常規(guī)的心理干預方法并非適用。因此，嘗試尋找信仰中積極的教意、宗教行為中具有治療意義的儀式。例如，我們在社工站的家庭資源中心，專門設置了禮拜堂，鼓勵能走動的病人去禮拜，支持病人參與宗教活動；謹慎處理民族風俗習慣、地方風俗與心理咨詢沖突的地方等；維護災后人們本土文化生活和宗教活動的正常化，這些都是對本土化的心理干預。同時，挖掘和利用“本土”專家是行之有效的方法。在偏遠、文化水平偏低的人們心目中，“空降”專家，沒有太多的專家效應，相反“本土”專家和受災群眾有共同的語境，他們在接受心理危機干預知識和技能后的培訓后，結合自身的優(yōu)勢，開展服務，效果理想。

本土文化取向的社會心理干預尤其重視家庭層面的干預。在重大災難發(fā)生的時候，家庭會變得異乎尋常的緊密，用家庭保存下來的資源（物質的、經濟的、情感的、行為方面的）立即對家庭成員進行救護（李靜、楊彥春，2012：33）。這也是人類適應自然環(huán)境的生存方式。中國傳統(tǒng)文化是以“家”為紐帶，以“血緣”為本的文化結構。這些都是家庭抗逆力的寶貴資源。尤其在自然條件越惡劣的農村地區(qū)，家、家族的觀念更強，多為幾代同堂的大家庭，長者在家庭中具有權威地位。8·3受災地區(qū)，有的山坡上住著就是一個大家族的人，或者三、五家人就是一個寨子。天然形成這些家庭之間、家族中的人相互支持，以保證生存和繁衍。在他們的觀念里的家庭就是擴大家庭，叔伯兄弟組成的家庭。如果在做家庭輔導過程中，沿用西方以核心家庭為主導的家庭治療的理論必然會受到一定的挑戰(zhàn)。在中國“家本位”的文化背景下，討論家庭抗逆力是最有必要的和最有效的。服務過程中，我們在家庭層面投入了大量的精力，家庭輔導、家屬互助小組、家長小組、家庭安全知識小講堂等，其目標在于“借力”家庭的資源，讓家庭自助，提升家庭的抗逆力。在服務中，傷員的家庭總給我們“絕處逢生”的驚奇。真正理解到，家庭蘊含的力量非常強大（Walsh，2013：101）。

（三）對于社會經濟相對落后的地區(qū)，健康教育是災后心理社會干預的重要方法

服務過程中，普遍存在以下兩個現象：第一，醫(yī)生反映同樣傷情，地震傷員康復情況比非地震傷員差很多，究其原因是傷員主動康復訓練和自我護理的意識差；第二，對現代醫(yī)療技術認同度低，信賴傳統(tǒng)醫(yī)學（中醫(yī)），具體表現在，部分傷員使用康復輔具隨意性大，甚至任意拋棄輔具，在院外尋求民間“名醫(yī)”治療，有的理念有悖于醫(yī)院的規(guī)范治療。

鑒于以上情況，“社工站”邀請醫(yī)院康復科和中醫(yī)科醫(yī)生，進行健康教育，灌輸現代科學的醫(yī)學常識，增強傷員疾病管理、自我護理、康復訓練等方面的知識和技能，同時，社工在病人的康樂活動中，監(jiān)督和敦促病人每天主動康復訓練，讓病人真正理解到“疾病的護理靠自己，而不是靠醫(yī)院”，把被動康復變?yōu)橹鲃涌祻汀?/p>

社工站利用“兩個中心”為患者提供健康促進的活動，具體開展內容：① 疾病知識教育：講解相關損傷與疾病以及治療過程中的注意事項等；②康復訓練教育：講解康復的自我管理方法、患處的護理、生活護理、康復操等；③開展“出院準備”小組，即請駐扎災區(qū)的其他社工組織，講解傷員回歸社區(qū)將面臨的挑戰(zhàn)，以及社區(qū)中可以獲得支持等。④康樂活動，社工帶領傷員進行棋牌、手工、影評等康樂活動。現有研究證明，健康教育與心理教育在災難創(chuàng)傷中的作用是被認可的（Oflaz F，2008）。在實踐過程中，我們發(fā)現健康教育是幫助傷員康復的重要方法。只有轉變的傷員的疾病觀念，傷情康復預后才可以期待，同時，健康教育能明顯改善醫(yī)患關系，增強病人對治療的配合程度。

六、結論與討論

（一）災后心理援助的新視角——災后社會工作

5·12汶川地震后，大量的心理工作者涌入災區(qū)開展心理救援，由于心理工作者水平良莠不齊、專業(yè)方法不一等的限制，導致在災區(qū)流傳著“防火、防盜、防心理輔導”的流言，一度讓心理救援陷入了尷尬的境地。8·3魯甸地震，國家民政部首次把社會工作納入救災體系中，社工以“合法“認可的方式進入災區(qū)，展開系統(tǒng)的服務，服務能力得到了災區(qū)民眾的肯定。醫(yī)務社工的工作得到了政府、醫(yī)院等相關部門的支持，以及患者、家屬的充分肯定。我們從實踐工作中得出結論：社會工作為災后心理救援提出新的工作理念與方法。從社會工作的視角出發(fā)開展的災后心理救援具有適用性、可操作性和有效性。具體論述如下：

第一，社會工作以“常態(tài)化”的視角看待受災群眾災后心理反應。主流的心理援助者是心理咨詢師/治療師、精神科醫(yī)生。然而，這樣的專業(yè)身份使其服務對象很容易被貼上精神病患者的標簽，引起災區(qū)群眾的排斥（賈曉明，2009）?，F有研究表明，災后心理治療的目標人群并非全體受災群眾?！俺B(tài)化”視角，強調并非經歷了重大災難創(chuàng)傷之后一定會有心理問題，需要心理的介入。社工“常態(tài)化”的介入也可以減少對災區(qū)群眾的負面心理暗示。

第二，社會工作專業(yè)價值更強調平等、人道主義和改善人與社會環(huán)境關系的理想追求。社工專業(yè)價值決定了專業(yè)的角色的“平等”和“多元化”，容易被災區(qū)群眾接納。社工是協(xié)同者的角色，強調心理救援中的陪伴功能。社工常不以“專家”、“教育者”和“權威”的身份出現，強調“仆人”精神，拉近了與受災群眾的距離。在服務過程中，社工靈活運用各種角色，如協(xié)調者、資源整合者、倡導者、個案管理者等，在災后無序的狀態(tài)下，社工充當資源整合者，利用的一切可以利用的社會資源。同時，在群眾與政府之間架起了溝通的橋梁，必要時，運用倡導策略，推動相關社會政策的完善。

第三，社會工作方法強調行動和資源的整合，解決實際困難，具體工作方法因地制宜，靈活多樣。社會工作者具有更大的靈活性，在災難現場提供人員的安置、物資的發(fā)放、傷亡撫恤、協(xié)助殯葬處理、傷者的照顧、哀傷輔導等等，例如，醫(yī)務社工在醫(yī)院，幫助無家屬陪伴的病人洗頭、照顧病人，陪傷員檢查等?？傊?，社工在遵從專業(yè)理論規(guī)范的前提下，通常首先滿足群眾急需的生理、生存需求，協(xié)助群眾解決實際困難，這樣“接地氣”的災后救援，群眾樂于接受，感受到的是平等和支持。

第四，社會工作方法取向的心理救援往往是在“無為”狀態(tài)下的有所為。心理咨詢的“來者不拒，去者不追”原則（張日晟，1999），并不適于災難后的情景。社會工作對于受災群體應該是“來者不拒，去者要追”，主動關注，并提供適時，適宜的援助非常重要。常用的心理援助方法，如心理輔導/咨詢/治療、危機干預、團體輔導等，常被規(guī)范在心理層面開展工作，似乎心理援助并不關注災后人們的實際生理和心理需求，導致災區(qū)群眾對心理援助的疏離和不信任。

社會工作視角下的心理援助以解決幸存者的實際困難為出發(fā)點。只有當建立了良好的關系，才有可能采用具體的心理治療理論以及助人技巧進行介入。社工的心理救援行動，從一開始的陪群眾聊天、做農活、打麻將、跳廣場舞，到哀傷輔導、心理咨詢、小組工作等，是一個循序漸進、不顯山不露水的過程，只有采用這樣的方法，災區(qū)群眾才易接納和配合。

心理援助應被視為所有心理幫助的途徑與方法，這樣的心理援助概念為心理救援提供了更加廣闊的討論空間，跳出了心理咨詢/治療、心理危機干預的“制式化”、“正規(guī)化”的語境，從多元的視角去看災后心理救援（林耀盛，2005）。而社會工作的理念與方法正好提供了這樣的視角。

（二）政社合作保障災后社會工作救援的力度

8·3后醫(yī)務社工進入醫(yī)院服務在某種程度上帶有“行政”的色彩，也正是因為有了當地衛(wèi)生、民政系統(tǒng)的支持，醫(yī)務社工才得以在醫(yī)院開展跨專業(yè)的服務，并且社工站的工作也被納入醫(yī)院傷病員救治的一個環(huán)節(jié)。然而，這是個雙刃劍，也給我們的工作帶了不利的一面，醫(yī)生和患者都認為，“你們是政府派來解決問題的人”，在服務過程中，某些涉及醫(yī)院和患者的實際問題，我們無法解決，社工只有倡導的權利和義務，而醫(yī)院和患者們需要的是立竿見影的效果。醫(yī)院和患者的很多實際問題是需要政府部門之間協(xié)商，要有相應政策出臺，比如，災后緊急救援期三個月的醫(yī)療救治是減免的，但三個月后醫(yī)療費怎么辦？對于骨折患者一年后拆除“內固定”的費用誰來出?免費救治范圍只是地震傷，但是疾病之間是互為因果的，很難對“某個癥狀”確定是否是地震導致等等。諸如此類的問題，需要有相應的政策保障，以法律、法規(guī)的形式進行規(guī)范。災后醫(yī)療、心理救助必須在國家法律、法規(guī)的指導、監(jiān)督之下進行。雖然政府已頒布了許多政策性文件和許多法律法規(guī)，但是關于災后醫(yī)療救助、心理重建這部分以法律法規(guī)的形式仍體現不夠（邊慧敏，2011）。從5·12災后的經驗來看，災后社會工作應在“政府為主、社工協(xié)助、群眾參與、義工服務”的災害救助格局下，社工只有與政府、企業(yè)以及災區(qū)人民等的協(xié)調配合，才能形成有效的合力（邊慧敏，2011）。8·3魯甸災后，國家民政部首次正式把社工、社會組織納入救災體系中，這樣的政社合作形式，保障和提升了社會工作的合法性（張高陵，2014）。

8·3魯甸災后救援是政社合作形式的一大突破，民政部派出的五支隊伍和云南本地隊伍，在云南省民政廳社工處的指導下，搭建了“8.03”魯甸社會工作公共平臺。公共平臺的搭建，使得幾支社工隊伍共享資源、互換信息，避免了有的地方資源匱乏或過度集中，更重要的是，平臺加強了政府部門和社工組織的對話，把政社合作，落實到實處。醫(yī)務社工是救援隊伍中相對特殊的隊伍，服務集中在醫(yī)院，通過公共平臺，醫(yī)務社工向傷員傳遞災區(qū)的情況，提供返回災區(qū)后可以獲得的資源信息；出院的傷員，如果需要跟進的，醫(yī)務社工轉介給社區(qū)的社工組織。

總之，8·3地震后，中國首次嘗試醫(yī)務社工介入災后傷員的心理救援，具有里程碑意義。該模式之所以能行之有效地推動與執(zhí)行，得益于國家民政部、云南省民政廳、昭通市衛(wèi)生局以及當地醫(yī)院管理者在政策上、資金上的大力支持；得益于香港擇善基金會、思健基金會的資金支持。該干預方案雖有諸多不完善的地方，但是一次有益的嘗試，為開展災后社會心理干預提供了參考。

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