馬玉龍，邵占東，馬 園

深靜脈置管常用于急診科、腎內(nèi)科、心血管科、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室等部門，其能減少因反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦[1]。為了降低穿刺并發(fā)癥，提高穿刺成功率，早期常使用體表標(biāo)志物進(jìn)行定位，但由于少部分患者體表位置不一，可導(dǎo)致錯(cuò)誤定位，影響穿刺成功率[2]。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人們發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)借助超聲診斷儀等設(shè)備定位能夠提高穿刺成功率及避免導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[3]。但部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)長時(shí)間的留置導(dǎo)管，可導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生，而高糖血癥、營養(yǎng)不良、環(huán)境衛(wèi)生、手衛(wèi)生是導(dǎo)致院內(nèi)感染的高危因素；部分學(xué)者認(rèn)為感染因素與導(dǎo)管類型、穿刺部位、留置時(shí)間有關(guān)，同時(shí)深靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染可增加臨床死亡率，加重患者病情[4]。本文旨在探索床邊超聲定位下進(jìn)行深靜脈置管中的臨床意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次研究對(duì)象為深靜脈置管患者，共有100例，將其分為觀察組50例(床邊超聲引導(dǎo)下定位)和對(duì)照組50例(體表標(biāo)志物定位)。觀察組APACHE Ⅱ評(píng)分(15.49±2.69)分，平均年齡為(59.63±8.15)歲，男性26例，女性24例；病種類型：心血管疾病6例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病8例，肺部疾病19例，外科手術(shù)后17例。對(duì)照組APACHE Ⅱ評(píng)分(15.52±2.75)分，平均年齡為(59.41±8.83)歲，男性27例，女性23例；病種類型：心血管疾病7例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病7例，肺部疾病18例，外科手術(shù)后18例。2組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法:2組患者均采用鎖骨下靜脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺法，在穿刺過程中需保證絕對(duì)的無菌觀念。對(duì)照組在體表標(biāo)志物上進(jìn)行定位，觀察組在床邊超聲引導(dǎo)下進(jìn)行定位，對(duì)比2組患者操作后的管腔堵塞率、導(dǎo)管發(fā)生相關(guān)感染率。微生物實(shí)驗(yàn)方式：①血培養(yǎng)，選取患者10 mL外周靜脈血為實(shí)驗(yàn)標(biāo)本，抽取血液后送入血培養(yǎng)瓶中檢驗(yàn)，且實(shí)施厭氧、氧培養(yǎng)，隨后在1～2 d后進(jìn)行分離鑒定；②導(dǎo)管病原菌檢驗(yàn)，將導(dǎo)管接頭處半定量和導(dǎo)管頭部皮下部分進(jìn)行培養(yǎng)，若為陽性可表現(xiàn)為每平皿≥15 CFU。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①CRBSI(導(dǎo)管相關(guān)性血流感染)，留置導(dǎo)管患者經(jīng)真菌培養(yǎng)后或外周血細(xì)菌培養(yǎng)后，結(jié)果有1次存在陽性，且合并感染癥狀，并除導(dǎo)管外無其他明顯感染源，外周血分離培養(yǎng)和導(dǎo)管養(yǎng)出相同菌株，導(dǎo)管半定量培養(yǎng)>15 CFU；②CRI(導(dǎo)管相關(guān)感染)，局部出現(xiàn)膿性分泌物，沿導(dǎo)管或穿刺點(diǎn)的皮下走行部位出現(xiàn)硬結(jié)范圍>2 cm、壓痛、紅斑等癥狀；③CBC(導(dǎo)管細(xì)菌定植)，皮下部分、導(dǎo)管尖部分半定量培養(yǎng)≥15 GFU。

1.3 觀察指標(biāo)：對(duì)比2組患者置管時(shí)間、留置時(shí)間、一次性置管成功率、置管機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率、提前拔管率以及分析導(dǎo)致提前拔管的原因。

2 結(jié)果

觀察組患者實(shí)施床邊超聲引導(dǎo)下后，能夠縮短患者置管時(shí)間和留置時(shí)間，提高一次性置管成功率，降低置管機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者留置情況的比較

導(dǎo)致患者提前拔管的主要原因?yàn)檠行愿腥?、局部感染?組患者對(duì)比感染原因差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，非感染原因差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者提前拔管原因分析[n(%)]

3 討論

對(duì)于危重癥搶救中心而言，最主要診療關(guān)鍵在于中心靜脈插管，且經(jīng)研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，大部分危重癥患者均留置了中心靜脈插管，其雖可減輕患者因反復(fù)穿刺帶來的疼痛感，但容易發(fā)生血行性感染，從而增加臨床死亡率，延長住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)壓力[5]。早期臨床報(bào)道表明，實(shí)施體表定位，能夠延長置管時(shí)間，降低因感染原因?qū)е碌奶崆鞍喂苈拾l(fā)生，但部分報(bào)道表明，體表定位一次性穿刺成功率較差，且穿刺時(shí)間較長，對(duì)此存在較大爭議[6]。隨著影像學(xué)的進(jìn)步，臨床學(xué)者發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下定位，不僅能夠提高一次性穿刺成功率，還能夠延長置管時(shí)間，且隨著相關(guān)報(bào)道的增多，且效果已確定[7]。

床邊超聲引導(dǎo)下定位深靜脈穿刺與體表定位相比，具有較多優(yōu)勢(shì)：①超聲定位下穿刺能夠提高操作成功率，減少困難置管的可能性。對(duì)于休克、心肺復(fù)蘇患者，由于血容量的不足，可促使靜脈壁塌陷，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，若僅靠體表定位，無法確定具體部位；再加上血液系統(tǒng)性疾病、局部血栓的形成、血管解剖異?？捎绊懘┐坛晒β剩啻蔚氖?，又可增加感染概率，主要是因?yàn)榉磸?fù)穿刺，可導(dǎo)致皮膚病原菌的定植，破壞無菌的技術(shù)屏障，對(duì)此在條件允許的情況下，需盡可能選擇超聲定位下置管[8]。②導(dǎo)管相關(guān)性感染與深靜脈穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間有關(guān)。因操作時(shí)間過長、操作者技術(shù)有限、體表定位盲穿、置管困難等均可導(dǎo)致感染率上升，超聲定位下置管能夠?qū)Υ┐探Y(jié)構(gòu)進(jìn)行定位成像，無論是股靜脈內(nèi)、頸內(nèi)、鎖骨下，均可減輕對(duì)周圍組織的損傷，提高穿刺的成功率[9]。

雖然床邊超聲引導(dǎo)下定位置管效果顯著，但不同學(xué)者存在不同見解，部分學(xué)者認(rèn)為，超聲應(yīng)用于深靜脈留置過程中，可增加操作步驟和難度性，且增加了額外的設(shè)備，在穿刺過程中，超聲探頭直接性接觸皮膚組織，可增加感染概率[10]。但在臨床實(shí)際操作過程中，執(zhí)行了嚴(yán)格的無菌原則，比如使用聚維酮碘規(guī)范性消毒、使用手術(shù)洞巾輔助置管、穿手術(shù)隔離衣、手部位消毒、更換穿刺處的敷貼等，同時(shí)部分醫(yī)學(xué)在使用超聲探頭過程中，會(huì)使用一次性透明敷貼保護(hù)探頭，從而減少交叉感染率和手術(shù)野污染概率[11]。除此之外，超聲定位下置管能夠減少置管時(shí)間，從而縮短感染危險(xiǎn)性，且減少機(jī)械性損傷，比如導(dǎo)管頭刺破心臟組織引起的心臟壓塞、膈神經(jīng)損傷、臂叢神經(jīng)損傷、血胸、氣胸、血腫、動(dòng)脈誤損等?？傊?，超聲引導(dǎo)定位置管能夠減少神經(jīng)組織的誤傷，降低誤穿發(fā)生率，了解動(dòng)靜脈之間的相互關(guān)系，從而提高穿刺成功率[12]。同時(shí)有研究表明，陽性菌感染是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的主要菌種，對(duì)此需加強(qiáng)操作者專業(yè)知識(shí)訓(xùn)練，在操作過程中遵循絕對(duì)的無菌觀念，從而降低醫(yī)療成本，提高導(dǎo)管的質(zhì)量管理，增加置管安全性。

綜上所述，對(duì)深靜脈置管患者實(shí)施刨床邊超聲定位，能夠降低提前拔管率，減少導(dǎo)管相關(guān)性感染率，提高置管安全性和穿刺成功率。

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