陳冬梅，張 佐

骨性Ⅲ類牙頜畸形是正畸臨床常見的錯(cuò)牙合畸形，由于合并上頜后縮及下頜前突等骨性不調(diào)使下前牙常呈代償性舌傾狀態(tài)，為免拔牙矯治導(dǎo)致術(shù)后凹面型側(cè)貌繼續(xù)惡化或下前牙舌傾內(nèi)收超出唇側(cè)骨皮質(zhì)限度，除非患者上牙列存在無(wú)法解決的中重度擁擠則多建議采用非拔牙矯治。MEAW技術(shù)是正畸學(xué)家KIM[1]始創(chuàng),起初用于開牙合病例的矯治，后研究證實(shí)其在骨性Ⅲ類牙頜畸形的矯治上也有顯著療效,這些治療是基于方絲弓技術(shù)之上。我們應(yīng)用MEAW技術(shù)對(duì)11例青少年骨性Ⅲ類牙頜畸形非拔牙患者進(jìn)行直絲弓矯治,也取得滿意臨床療效,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年1月-2016年2月在銀川市口腔醫(yī)院正畸科就診的青少年恒牙期骨性Ⅲ類牙頜畸形患者11例，其中男性6例，女性5例；年齡13～20歲，中位年齡16.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①前牙反牙合，-4°﹤ANB﹤0°；②恒牙列，雙側(cè)磨牙尖牙近中關(guān)系；③無(wú)正畸治療史，病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙周病患者；②有外傷或正畸治療史及嚴(yán)重顳頜關(guān)節(jié)疾病者；③依從性差者。

1.2 矯治方法：粘全口直絲弓托槽，佩戴下頜頜墊，NITI絲逐號(hào)整平排齊上下牙列。下頜以0.017×0.025不銹鋼方絲彎制多個(gè)靴式曲并輔以15°后傾曲，上頜更換0.019×0.025#不銹鋼方絲，3/16皮筋短Ⅲ類牽引,前牙區(qū)輔以5/16皮筋矩形垂直牽引。反牙合解除,磨牙關(guān)系恢復(fù)中性或中性偏近中后上下頜均更換多曲唇弓，根據(jù)后牙轉(zhuǎn)矩及不密合情況彎制臺(tái)階曲及轉(zhuǎn)矩加后牙區(qū)三角形及四邊形垂直牽引做精細(xì)調(diào)整。

1.3 療效評(píng)價(jià)[2]：根據(jù)術(shù)前術(shù)后頭影測(cè)量結(jié)果，對(duì)以下指標(biāo)進(jìn)行頜面結(jié)構(gòu)變化的療效評(píng)價(jià)：SNA(SN與NA平面的夾角),SNB(SN與NB平面的夾角),FMA(MP平面與FH平面的夾角)，F(xiàn)H-MP(下頜平面與眼耳平面的夾角)，Yaxis(頦頂點(diǎn)與蝶鞍點(diǎn)連線同眼耳平面相交之下前角)，U1-SN(上中切牙長(zhǎng)軸與SN平面相交之下內(nèi)角)，U1-L1(上中切牙長(zhǎng)軸與下中切牙長(zhǎng)軸之交角)，L1-MP(下中切牙長(zhǎng)軸與MP平面夾角)，L1-NB(下中切牙長(zhǎng)軸與鼻根點(diǎn)同下齒槽座點(diǎn)連線之交角)，F(xiàn)MIA(眼耳平面與下中切牙長(zhǎng)軸之交角)，IMPA(下頜平面同下中切牙長(zhǎng)軸之交角),OP-MP(牙合平面與下頜平面之交角),OB(上前牙覆蓋下前牙唇面之垂直距離),OJ(上切牙切緣至下切牙唇面之水平距離)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后變化:11例骨性Ⅲ類牙頜畸形患者平均經(jīng)過15.8個(gè)月的治療，均達(dá)到了正常前牙覆牙合覆蓋關(guān)系，磨牙關(guān)系中性或中性偏近中關(guān)系，上下中線居中，后牙尖窩交錯(cuò)良好。側(cè)貌有一定程度改善，術(shù)后采用壓模式保持器和Hawley保持器聯(lián)合使用[2]，矯治及保持效果均滿意，見表1-表2。

表1 11例患者治療前后骨組織變化的比較

表2 11例患者治療前后牙齒槽及軟組織變化的比較

2.2 典型病例:患者，男性，20歲。主訴“地包天”求治，臨床檢查顏面基本對(duì)稱，凹面型，口內(nèi)查恒牙列，前牙反咬合且反覆牙合較深，雙側(cè)磨牙完全近中關(guān)系。診斷：①骨性Ⅲ類牙頜畸形；②前牙反覆牙合Ⅲ°,反覆蓋Ⅰ°。矯治方法：MEAW弓彎制后傾曲及短Ⅲ類牽引、前牙區(qū)垂直牽引共同作用下矯治反頜。

3 討論

3.1 安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合病因：可分為牙源性、功能性、骨性和混合性[3]，對(duì)絕大多數(shù)骨性Ⅲ類牙頜畸形患者而言，下頜骨存在過度發(fā)育較為寬大，其下牙列往往不擁擠。若通過拔牙矯治下前牙內(nèi)收來解除前牙反覆蓋，則會(huì)使原本就代償性舌傾的下前牙牙根向唇側(cè)骨皮質(zhì)靠近，造成骨開窗骨開裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，另外下前牙過度舌傾也不利于矯治效果的穩(wěn)定與維持。故除非上牙列存在中重度擁擠無(wú)法擴(kuò)弓解決骨性Ⅲ類牙頜畸形患者應(yīng)謹(jǐn)慎拔牙，但不拔牙矯治此類患者的技術(shù)關(guān)鍵是如何做到下牙列的整體遠(yuǎn)移，以解除前牙反咬合。此時(shí)，MEAW技術(shù)被證實(shí)能整體遠(yuǎn)中移動(dòng)下牙列來矯治Ⅲ類錯(cuò)牙合[4]。其矯治骨性Ⅲ類的基本力學(xué)特點(diǎn)是,壓低并把向前傾斜的后牙扶正直立,解除了后牙段的擁擠獲得前牙內(nèi)收的間隙,重建牙合平面從而矯治反牙合。該技術(shù)通過多曲使托槽間的弓絲距離增加了2.5倍,在多個(gè)后傾曲及短Ⅲ類牽引、前牙區(qū)垂直牽引的共同協(xié)調(diào)作用下，遠(yuǎn)中直立磨牙的5、10、15°，可分別得到1.5、3.0、4.0 mm的間隙，實(shí)現(xiàn)下牙列整體遠(yuǎn)移且后期對(duì)各牙進(jìn)行垂直向、頰舌向及轉(zhuǎn)矩的三維控制，在短時(shí)間內(nèi)即可獲得良好的尖窩鎖結(jié)關(guān)系[5]。

3.2 直絲弓矯治技術(shù)與MEAW技術(shù)配合治療:利用直絲弓矯治器的托槽底厚度、托槽槽溝的近遠(yuǎn)中傾斜度及槽溝底牙合齦厚度差消除方絲弓的第一、第二、第三序列彎曲，簡(jiǎn)化了弓絲彎制，更好地體現(xiàn)了MEAW弓三維方向?qū)ρ例X的精準(zhǔn)控制，從而改善牙牙合畸形[6]。11例患者術(shù)后頭影測(cè)量值OB和OJ均由負(fù)值變?yōu)檎担琔1-L1治療后較治療前增大，故此前牙建立了正常的覆牙合覆蓋關(guān)系。矯治中所有病例采用MEAW弓后傾彎配合短Ⅲ類牽引，通過伸長(zhǎng)雙尖牙和磨牙獲得穩(wěn)定的咬合支持力，與He S[7]提出采用多曲方絲弓是高角開頜傾向Ⅲ類患者的合理選擇這一論點(diǎn)不同，這些病例術(shù)后下頜平面角FH-MP及OP-MP的增加說明下頜發(fā)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，而SNA、SNB值治療前后雖有變化但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后ANB角仍未達(dá)到正值，提示其掩飾治療的效果對(duì)骨骼的影響是相對(duì)有限[8],L1-NB、IMPA、L1-MP較矯治前減少顯示下前牙發(fā)生舌傾以解除前牙反覆牙合反覆蓋關(guān)系。

3.3 MEAW技術(shù)適應(yīng)證的選擇:以上頭影測(cè)量數(shù)值分析提示MEAW弓雖然“妙”，值得在臨床推廣。但它絕對(duì)不是萬(wàn)能的，僅能針對(duì)某些下牙列軸傾角發(fā)生前傾為病因的輕中度骨性Ⅲ類牙頜畸形起作用，而且最好是低角患者。骨性錯(cuò)牙合嚴(yán)重且垂直向發(fā)育過度的Ⅲ類高角病例不是本次討論的范疇,為擴(kuò)大高角矯治的適應(yīng)證范圍可借鑒周嫣[9]等配合種植體支抗控制牙合平面的方法。另外，考慮到MEAW技術(shù)對(duì)軟組織側(cè)貌的影響僅為改善,部分對(duì)側(cè)貌有較高要求的患者仍需要正畸-正頜外科聯(lián)合治療。所以在骨性Ⅲ類牙頜畸形的治療中應(yīng)綜合分析患者病因機(jī)制及臨床表現(xiàn)，結(jié)合模型精準(zhǔn)測(cè)量及頭影測(cè)量數(shù)值,合理選擇MEAW技術(shù)適應(yīng)證范疇,方能取得滿意的臨床效果。

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