馬 園，馬 輝，徐 鑒，焦文勇

胸腰段骨折為脊柱骨折的好發(fā)部位，目前胸腰段骨折常用的手術(shù)治療方法為后正中入路切開復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定。該入路需要從棘突兩側(cè)剝離椎旁肌，不可避免地造成多裂肌的損傷，從而導(dǎo)致椎旁肌的繼發(fā)變性，因此容易引起術(shù)后頑固性腰背部疼痛等并發(fā)癥。隨著治療理念的不斷更新，如何減少椎旁肌的醫(yī)源性損傷，避免或減輕術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生,越來越受到骨科醫(yī)生的關(guān)注。我科采用Wiltse肌間隙入路治療胸腰段骨折，取得了良好的療效。同傳統(tǒng)后正中入路相比，Wiltse肌間隙入路具有明顯優(yōu)勢。本研究回顧分析2014年1月-2016年10月我科診治的52例胸腰段骨折病例，分別采用Wiltse肌間隙入路與后正中入路行胸腰段骨折切開復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定治療，并對2種手術(shù)入路進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前常規(guī)行胸腰段正側(cè)位X線、CT、MRI 檢查，為單一椎體骨折；②骨折節(jié)段為T11～L2椎體；③ TLICS評分≥4 分；④ASIA分級為E級；⑤后縱韌帶復(fù)合體完整，無椎管占位或椎管占位少于1/3；⑥手術(shù)均由同一組醫(yī)師共同完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核、病理性椎體壓縮性骨折。Wiltse入路組(A組)31例，男18例，女13例；年齡20～63歲，平均44.6歲；病程平均4.1 d；骨折椎體：T11椎體3例，T12椎體8例，L1椎體12例，L2椎體8例。后正中入路組(B組)21例，男13例，女8例；年齡19～65歲，平均44.5歲；病程平均5.6 d；骨折椎體：T11椎體4例，T12椎體5例，L1椎體9例，L2椎體3例。

1.2 手術(shù)方法:Wiltse入路組患者全麻后俯臥于骨科手術(shù)床上，在C型臂X 線透視下準(zhǔn)確定位骨折節(jié)段，行腰椎后正中切口，逐層切開皮膚、皮下，自骶棘肌外側(cè)緣處切開腰背筋膜；兩側(cè)分別自多裂肌和最長肌間隙鈍性分離，顯露關(guān)節(jié)突及剝離部分椎板，確定椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，置入椎弓根螺釘；術(shù)中C型臂透視確定螺釘位置，安放連接棒，撐開、復(fù)位、固定螺釘。再次透視確定病椎復(fù)位滿意，生理鹽水沖洗并逐層縫合切口，術(shù)后不放置引流管。后正中入路組患者行腰椎后正中切口，逐層切開皮膚、皮下，從棘突及椎板兩側(cè)剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突外緣。余操作同Wiltse入路組，術(shù)后放置2根引流管。

1.3 術(shù)后處理:所有患者術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 h，后正中入路組72 h拔除引流管。2組患者麻醉清醒后即可行主動(dòng)雙下肢功能鍛煉，術(shù)后3 d佩戴腰圍下地活動(dòng)。

1.4 臨床觀察指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后3 d、6周、12周腰痛VAS評分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較:所有患者均獲得臨床隨訪，時(shí)間6～14個(gè)月，平均9.8個(gè)月；所有骨折椎體均獲得良好愈合，未發(fā)生骨折復(fù)位丟失以及內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂及神經(jīng)、脊髓損傷。2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

2.2 2組患者術(shù)后不同時(shí)期腰痛VAS評分比較:術(shù)后3 d時(shí)，2組VAS評分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后6周、12周2組VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后不同時(shí)期VAS評分比較(分，

3 討論

胸腰段位于腰椎和胸椎兩個(gè)生理弧度的交界處，屈伸活動(dòng)度大，易造成應(yīng)力集中，為脊柱骨折的好發(fā)部位。對于胸腰段骨折的治療，常規(guī)方法為后正中入路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定，手術(shù)目的在于重建脊柱的正常結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，最大限度地恢復(fù)脊柱的功能[1]。本研究對不需行椎管減壓的胸腰椎骨折患者采用Wiltse入路，手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)后正中入路明顯減少。分析原因可能有以下幾點(diǎn)：①傳統(tǒng)后正中入路需剝離椎旁肌，而 Wiltse入路是通過多裂肌與最長肌之間的間隙直接到達(dá)關(guān)節(jié)突和橫突，直接暴露椎弓根釘置釘點(diǎn)，大大減少了暴露時(shí)間[2-3]。②Wiltse入路切口距離置釘點(diǎn)較近，顯露容易，置釘方便，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)在剝離過程中對椎旁肌損傷大，且很容易損傷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支和腰動(dòng)脈后支的降肌支，易造成椎旁肌的支神經(jīng)支配和缺血性萎縮，部分患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后慢性腰背部疼痛[4-6]。有學(xué)者通過測定兩種手術(shù)方法的術(shù)后早期血清肌酸激酶發(fā)現(xiàn)，Wiltse入路組的血清肌酸激酶水平明顯低于后正中入路組，說明Wiltse入路對椎旁肌的破壞較傳統(tǒng)手術(shù)小[7]。本組研究顯示，Wiltse入路組術(shù)后3 d的VAS評分較傳統(tǒng)手術(shù)組低，說明術(shù)后早期患者的疼痛可能主要來自椎旁肌肉的損傷。本研究術(shù)后6周、12周2組患者VAS評分無顯著差異，說明在此過程中損傷的椎旁肌趨于愈合，疼痛逐漸緩解。在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)手術(shù)組2例患者術(shù)后6周仍有明顯腰背部疼痛，Wiltse組無上述現(xiàn)象。③術(shù)后縫合過程中，Wiltse入路縫合簡單，大大節(jié)省了縫合時(shí)間。

Wiltse入路是通過肌肉間隙到達(dá)手術(shù)部位，間隙內(nèi)無血管通過，因此術(shù)中術(shù)后出血較少，基于此，我科常規(guī)術(shù)后不放置引流管。傳統(tǒng)后正中入路，剝離椎旁肌時(shí)需廣泛切斷供應(yīng)椎旁肌的肋間后動(dòng)脈后支和腰動(dòng)脈后支，且在剝離椎旁肌過程中會(huì)傷及肌膜和骨膜血管，進(jìn)一步加重出血。本研究也證實(shí)Wiltse入路術(shù)中及術(shù)后出血量較傳統(tǒng)后正中入路明顯減少，且傳統(tǒng)后正中入路術(shù)后必須留置引流管,增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

總之，Wiltse入路治療胸腰段椎體骨折具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

[1] 許耀，陳文鈞，馬曉生，等.Wiltse 入路治療胸腰椎骨折的療效分析[J].脊柱外科雜志， 2011，9(2):95-97.

[2] 梁亮科，楊宇，李磊，等.Wiltse 間隙準(zhǔn)微創(chuàng)入路治療單節(jié)段無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(8):1276-1278.

[3] 張兆川,馬超,吳德慧,等.椎弓根螺釘椎旁肌間隙與后正中入路內(nèi)固定修復(fù)胸腰椎骨折穩(wěn)定性比較[J].中國組織工程研究,2014,12(40)：6451-6458.

[4] Kim KT，Lee SH，Suk KS，et al.The quantitative analysis of tissueinjury markers after mini-open lumbar fusion[J].Spine，2006，31(6):712-716.

[5] Blumenthal S，McAfee PC，Guyer RD，et al.A prospective，randomized，multicenter food and drug administration investigationaldevice exemptions study of lumbar total disc replacement with the charite artificial disc versus lumbar fusion：part I：evaluation ofclinical outcomes[J].Spine，2005，30(14):1565-1575.

[6] 黎慶初，胡輝林，閆慧博，等.微創(chuàng)經(jīng)多裂肌間隙單側(cè)腰椎椎弓根釘固定椎間融合術(shù)式的探討[J].中華外科雜志，2010，48(17):1317-1320.

[7] Kumar A，Aujla R，Lee C.The management of thoracolumbar burst fractures：a prospective study between conservative management，traditional open spinal surgery and minimally interventional spinal surgery[J].Springerplus，2015， 157(5):831-836.

[8] 張映波，張超，謝海洋，等.Wiltse 肌間隙入路與傳統(tǒng)后入路椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31(11):1124-1127.