楊麗娜,李緒梅，胡文濤,馬蕊梅,游書秋，王 麗

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)[1]。COPD是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病和多發(fā)病，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。研究表明，COPD并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致患者反復(fù)再入院、生活質(zhì)量下降的重要原因[2]。因此，本研究擬對(duì)COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況及其影響因素的調(diào)查，為COPD患者建立科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案提供良好的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將2014年7月-2015年7月在我院呼吸內(nèi)科確診的COPD患者作為調(diào)查究對(duì)象。本次研究共發(fā)放問卷348份，收回348份，回收率100%。研究對(duì)象平均年齡(71.62±10.01)歲，病程為(5.83±4.03)年，其中男性245例(70.4%)，女性103例(29.6%)；漢族298例(85.6%)，回族50例(14.4%)。文化程度中文盲36例(10.3%)，小學(xué)120例(34.5%)，初中130例(37.4%)，中專/高中27例(7.8%)，大專/本科及以上35例(10.0%)；婚姻狀況中已婚301例(86.5%)，喪偶6例(1.7%)，離異41例(11.8%)；居住方式中獨(dú)居5例(1.4%)，與配偶居住273例(78.4%)，與子女同住44例(12.6%)，與配偶子女孫子同住12例(3.5%)，與孫子同住14例(4.1%)；醫(yī)保情況中無醫(yī)保12例(3.4%)，職工醫(yī)保232例(66.7%)，居民醫(yī)保30例(8.6%)，農(nóng)村醫(yī)療合作社15例(4.3%)，城鎮(zhèn)醫(yī)保59例(17.0%)；吸煙者51(14.7%)，不吸煙者207例(59.5%)，已戒煙者90例(25.8%)；飲酒者27(7.8%)，不飲酒者288例(82.8%)，已戒酒者33例(9.4%)；睡眠質(zhì)量好者139(39.9%)，睡眠質(zhì)量一般162例(46.6%)，睡眠欠佳348例(13.5%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2013年《慢性阻塞性肺疾病診治指南(修訂版)》提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：凡具有吸煙史和(或)環(huán)境職業(yè)污染及生物燃料接觸史，臨床上有呼吸困難或咳嗽、咳痰病史，且肺功能檢查吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1.0/FVC<70%，除外其他疾病后可確診為COPD。COPD穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：COPD穩(wěn)定期的患者，微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(MNA)評(píng)分≤24.0；思維清晰、有一定的理解及表達(dá)能力；患者及家屬簽署知情同意書，愿意參與本次研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)體消耗性疾病，如惡性腫瘤、活動(dòng)性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性胃腸道疾病、結(jié)締組織病，嚴(yán)重肝腎功能障礙者、心力衰竭者等，依從性差的患者，近半年內(nèi)參加過其他研究項(xiàng)目者。

1.5 研究方法：調(diào)查前對(duì)所有人員進(jìn)行問卷、填寫方法及指導(dǎo)語的統(tǒng)一培訓(xùn)，以確保調(diào)查的同質(zhì)性。對(duì)符合本研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)的COPD住院患者現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放調(diào)查問卷，并進(jìn)行體格檢查；對(duì)文盲或視力障礙者，則由調(diào)查人員協(xié)助完成問卷內(nèi)容，填寫完成后現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)收回。

1.6 測(cè)評(píng)工具： ①一般情況及疾病資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，包括患者姓名、性別、年齡、民族、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、病程等資料。②營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)及體格指標(biāo)，測(cè)定COPD穩(wěn)定期良患者的營(yíng)養(yǎng)學(xué)及體格指標(biāo)，包括BMI、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、腓腸肌圍等指標(biāo)。③微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(MNA)評(píng)分，該量表包括人體測(cè)量、整體評(píng)估、飲食評(píng)估和主觀評(píng)定，共18個(gè)條目。MNA結(jié)果根據(jù)評(píng)分判定，18個(gè)條目評(píng)分相加即為MNA的總分。MVA>24，表示營(yíng)養(yǎng)狀況良好；MNA<24，表示存在發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)；MNA<17，表示營(yíng)養(yǎng)不良。

2 結(jié)果

根據(jù)MNA評(píng)分結(jié)果顯示，有59%的COPD穩(wěn)定期患者處于營(yíng)養(yǎng)狀況不佳狀態(tài)，21%的患者有發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，19%的患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好。同時(shí)以COPD穩(wěn)定期患者微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法評(píng)分為因變量，人口學(xué)基本特征及疾病醫(yī)保等狀況作為自變量，設(shè)置進(jìn)入回歸方程的水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10，并運(yùn)用多元線性回歸的逐步進(jìn)入法分析，結(jié)果見表1-表2。

表1 自變量賦值

表2 COPD穩(wěn)定期患者營(yíng)養(yǎng)狀況影響因素多元線性回歸分析

3 討論

2007年，我國(guó)慢性阻塞性肺疾病診治指南指出，COPD常伴有一些顯著的肺外效應(yīng)，這些肺外效應(yīng)與患者疾病的嚴(yán)重性相關(guān)[3]，而在COPD的肺外效應(yīng)中，營(yíng)養(yǎng)不良占了舉足輕重的地位。COPD 患者的機(jī)體處于高分解狀態(tài)，能量消耗大于能量攝入，病情越嚴(yán)重，基礎(chǔ)能量消耗越高，體重下降速度越快。再者，由于呼吸肌能量?jī)?chǔ)備減少，肌肉萎縮，組織缺氧，容易導(dǎo)致呼吸功能衰竭，并且患者腸道吸收功能障礙，促進(jìn)了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。研究表明[2]，營(yíng)養(yǎng)不良已成為COPD患者預(yù)后不良的重要影響因素，住院COPD并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)50%。Benedik[4]研究發(fā)現(xiàn)，有68.5%的COPD患者存在營(yíng)養(yǎng)不良。隨著營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化，病情嚴(yán)重程度及死亡率均逐漸增加。因此，改善COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀況刻不容緩。

研究顯示[5-6]，COPD患者患病時(shí)間越長(zhǎng)，疾病嚴(yán)重程度呈緩慢進(jìn)行性增加，同時(shí)伴隨著年齡的增大，患者呼吸功能逐漸變差，機(jī)體的代謝消耗也隨之增加，因此更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)。本研究也證實(shí)，隨著病程的延長(zhǎng)，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況會(huì)變得更差。同時(shí)由于疾病原因患者參與日常生活及社會(huì)活動(dòng)的能力減弱，且多數(shù)患者與配偶同住，家庭成員簡(jiǎn)單，飲食結(jié)構(gòu)單一，使患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的攝入量小于消耗量；同時(shí)患病所致負(fù)性情緒的易感及增多也會(huì)影響患者對(duì)于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的持續(xù)下降[7]。若患者吸煙，其死亡率則會(huì)高于非吸煙患者，煙草中的尼古丁、煙堿等物質(zhì)可改變氣道內(nèi)纖毛的結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)，使外界顆粒、粉塵、微生物沉積在氣道黏膜上，降低氣道功能及肺組織的順應(yīng)性，增加呼吸肌工作負(fù)荷和阻力，在加重病情的同時(shí)，增加機(jī)體能量消耗[8]。因此，戒煙不僅可以降低患者呼吸道癥狀的發(fā)作次數(shù)，延緩疾病發(fā)展速度，而且也是改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的重要前提。COPD是一個(gè)慢性消耗性疾病，疾病遷延不愈，致使患者年內(nèi)反復(fù)住院次數(shù)可達(dá)3～5次，而隨著醫(yī)保政策的全面覆蓋及報(bào)銷比例的增加，享受醫(yī)保各項(xiàng)優(yōu)惠政策不僅可以保證患者就醫(yī)及用藥的依從性，而且可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力，使其接觸更多疾病相關(guān)及飲食指導(dǎo)知識(shí)，從而改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)疾病的康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，COPD穩(wěn)定期患者的營(yíng)養(yǎng)狀況有待提高，而患病時(shí)間長(zhǎng)、不同的居住方式及醫(yī)療費(fèi)用支付方式都是影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要因素。因此，應(yīng)針對(duì)目前處于穩(wěn)定期的患者建立科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案，促進(jìn)患者疾病恢復(fù)、延緩并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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