張志紅，張 龍，李傳吉，齊旭輝，金少華，楊 濤

近年來(lái)急危重癥燒傷患者救治手段不斷增加，特別是創(chuàng)面覆蓋材料與植皮方法的改進(jìn)，大大提高了危重癥燒傷患者的救治成功率。大面積燒傷患者由于皮膚屏障破壞，病原菌感染機(jī)會(huì)增加，故燒傷感染仍然是危重癥燒傷患者死亡的重要因素。近年來(lái)國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院燒傷病區(qū)多次報(bào)道，檢出的病原菌耐藥菌增加，并呈多重耐藥性[1]。應(yīng)用于臨床的抗菌藥物種類繁多，長(zhǎng)期多聯(lián)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，會(huì)導(dǎo)致多重耐藥菌增加，使臨床抗菌藥物選擇面臨巨大壓力[2]。本研究對(duì)大面積重癥燒傷患者病原菌在不同時(shí)期的變化特點(diǎn)、耐藥性與抗菌藥物選擇進(jìn)行回顧性分析，為成功救治危重癥燒傷患者創(chuàng)造條件。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年1月-2016年12月我科收治表面皮膚傷害程度(TBSA)為34%～98%的急危重癥燒傷患者161例，均于入院當(dāng)天行創(chuàng)面常規(guī)分泌物細(xì)菌檢測(cè)，1周后行痰液、靜脈血、氣管套管、拔除的深靜脈置管尖端病原菌檢測(cè)，每周2次，直至創(chuàng)面封閉(殘余創(chuàng)面≤5%)。將采集到的標(biāo)本分次送檢，進(jìn)行細(xì)菌定性培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)，剔除同一患者相同部位重復(fù)菌種，感染患者142例，占88.20%；感染病原菌421株，其中真菌12株，多重耐藥菌29株。本組病例男158例，女2例；年齡16～64歲，平均(34.54±10.47)歲；燒傷總面積(TBSA)34%～98%，平均(56.16±20.57)%，平均Ⅲ度面積為(28.18±19.87)%。致傷因素為火焰燒傷152例(94.41%)，電燒傷4例(2.48%)，化學(xué)性燒傷3例(1.86%)，蒸汽燙傷2例(1.24%)。

1.2 標(biāo)本采集與檢測(cè)方法：均于患者入院后當(dāng)天常規(guī)采集創(chuàng)面分泌物并行病原菌檢測(cè)，后根據(jù)患者創(chuàng)面及病情危重程度需要，一般每周采集1～2次標(biāo)本，以創(chuàng)面、痰液、靜脈血、深靜脈置管更換拔除后導(dǎo)管尖端、氣管插管更換或拔除后氣囊下端為主要采集部位。將收集到的不同部位標(biāo)本按時(shí)送我院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，接種于血瓊脂平板，35 ℃培養(yǎng)18～24 h，同一患者不同部位分離的菌株只計(jì)1株。純化菌株后采用美國(guó)賽默飛世爾公司SensititreARISr2X全自動(dòng)細(xì)菌真菌鑒定板和熒光法微生物鑒定/藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行鑒定。采用Sensititre藥敏板進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，系統(tǒng)內(nèi)設(shè)有NCCLS判讀標(biāo)準(zhǔn)及專家分析系統(tǒng)，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法及檢測(cè)指標(biāo)：采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目為：①病原菌感染情況和標(biāo)本來(lái)源分布情況；②檢出率居前三位的革蘭氏陽(yáng)性球菌與檢出率居前三位的革蘭氏陰性桿菌及真菌分布情況；③表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、頭狀葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、真菌與多重耐藥菌的耐藥情況[3-4]。

2 結(jié)果

2.1 主要革蘭氏陽(yáng)性球菌、革蘭氏陰性桿菌及真菌分布情況：本研究共觀察急危重癥燒傷患者161例，其中感染病原菌142例，感染率為88.20%。共檢出病原菌421株，其中革蘭氏陽(yáng)性球菌149株，占35.39%，檢出率居前三位的依次為表皮葡萄球菌82株(19.48%)、金黃色葡萄球菌31株(7.36%)、頭狀葡萄球菌18株(4.28%)；革蘭氏陰性桿菌260株，占61.76%，檢出率居前三位的依次為銅綠假單胞菌103株(24.47%)、黏質(zhì)沙雷菌83株(19.72%)、大腸埃希菌46株(10.93%)；真菌12株(2.85%)，檢出的真菌全部為白假絲酵母菌。病原菌種類分布及各周期變化，見(jiàn)表1-表2。

2.2 革蘭氏陽(yáng)性球菌耐藥率：表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、頭狀葡萄球菌對(duì)11種常用抗菌藥物耐藥情況，對(duì)頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢呋辛的耐藥率隨病程延長(zhǎng)和病情加重，呈上升趨勢(shì)，萬(wàn)古霉素在表皮葡萄球菌多重耐藥中后期也偶見(jiàn)耐藥菌株出現(xiàn)，給重癥燒傷患者后期增加了救治難度，見(jiàn)表3。

表1 421株病原菌種類分布情況

表2 421株病原菌各周期變化與株數(shù)分布情況

表3 主要革蘭氏陽(yáng)性球菌對(duì)11種抗菌藥物的耐藥率

2.3 革蘭氏陰性桿菌耐藥率：銅綠假單胞菌、黏質(zhì)沙雷菌、大腸埃希菌對(duì)16種常用抗菌藥物耐藥率同樣存在后期上升趨勢(shì)，見(jiàn)表4。

表4 主要革蘭氏陰性桿菌對(duì)16種常用抗菌藥物的耐藥率

2.4 革蘭氏陽(yáng)性球菌與革蘭氏陰性桿菌中多重耐藥菌分布情況：本組病例共檢出多重耐藥菌29株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)9株，占金黃色葡萄球菌的29.03%；耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)13株，占表皮葡萄球菌的15.85%；多重耐藥菌耐銅綠假單胞菌4株，占銅綠假單胞菌的3.88%；多重耐藥菌耐黏質(zhì)沙雷菌3株，占黏質(zhì)沙雷菌的3.61%。多重耐藥菌均出現(xiàn)在危重癥燒傷患者治療的中后期，且隨病情加重、病程延長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)。

3 討論

大面積危重癥燒傷患者抗菌藥物使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，由于創(chuàng)面大，自體皮源嚴(yán)重不足，短時(shí)間不能完全覆蓋封閉創(chuàng)面，且深靜脈置管置留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，氣管套管更換不及時(shí)，這些開(kāi)放性的有創(chuàng)部位給病原菌入侵后生長(zhǎng)定植創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，加之患者病程長(zhǎng)和臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，機(jī)體免疫力與抵抗力極度下降，易造成危重?zé)齻颊咔忠u性感染。故大面積危重癥燒傷患者早期封閉創(chuàng)面，縮短各種有創(chuàng)置管在體內(nèi)的停留時(shí)間，以盡量減少感染源的存在，是危重癥燒傷患者預(yù)防侵襲性感染的重要舉措[5]。

MRSA、MRSE日益增多，本組病例分別占金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的29.03%和15.85%。MRSA、MRSE具有耐干燥、抵抗力強(qiáng)的特點(diǎn)，易在燒傷病區(qū)和醫(yī)院各類物體表面定植，易引起病區(qū)感染暴發(fā)流行，患者病死率極高[5-6]。我區(qū)處于西北干燥地區(qū)，常年少雨水，氣候干燥，適宜MRSA、MRSE生長(zhǎng)繁殖。正確隔離醫(yī)護(hù)人員在院內(nèi)傳播途徑，積極治療和隔離MRSA、MRSE感染患者，做好前瞻性監(jiān)測(cè)，對(duì)大面積危重癥燒傷患者的救治具有重要意義。萬(wàn)古霉素(Vancomycin)為三環(huán)糖肽類抗菌藥物，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌殺滅作用強(qiáng)大，用于治療MRSA、MRSE所致的嚴(yán)重感染有較好效果[7]，國(guó)內(nèi)報(bào)道其耐藥率為0[8-9]，本組病例表皮葡萄球菌耐藥率也僅為3.65%，是治療MRSA和MRSE感染的一線藥物[10]。但萬(wàn)古霉素不良反應(yīng)嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為腎毒性和耳毒性，特別是對(duì)腎功能不全和未發(fā)育成熟的兒童患者應(yīng)慎用。應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格掌握12 h給藥1次，嚴(yán)禁每日2次常規(guī)給藥方法[11]。根據(jù)TDM指南(美國(guó)指南)，對(duì)萬(wàn)古霉素的推薦治療濃度由5～10 μg/mL提高到10～20 μg/mL[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，在革蘭氏陽(yáng)性球菌出現(xiàn)的早期，頭孢類二代中的頭孢呋辛，頭霉素類中的頭孢西丁，喹諾酮類的環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率均低于50%，可在患者早期預(yù)防性治療中酌情選擇應(yīng)用。

銅綠假單胞菌是危重癥燒傷患者主要感染病原菌，本組病例檢出的銅綠假單胞菌103株，占24.47%，位居本組病例病原菌感染的首位，近年來(lái)隨著抗菌藥物的不合理使用，銅綠假單胞菌耐藥情況日趨嚴(yán)重。本組病例銅綠假單胞菌對(duì)常用三代頭孢類中頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢曲松的耐藥率分別為75.73%、76.70%、86.41%，但對(duì)含有他唑巴坦的頭孢哌酮/他唑巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率僅為44.66%和35.92%，這可能與他唑巴坦的抗耐藥性有關(guān)；對(duì)氨基糖苷類的丁胺卡那耐藥率為35.92%。治療銅綠假單胞菌主要抗菌藥物碳青霉烯類一代、二代中的亞胺培南、美洛培南耐藥率分別為54.37%和56.31%，有報(bào)道在非燒傷患者人群中感染銅綠假單胞菌的耐藥率僅為15.8%～19%[13]，盡管國(guó)內(nèi)報(bào)道銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率呈不斷上升趨勢(shì)，但臨床上仍可作為治療和預(yù)防銅綠假單胞菌的首選藥物。頭孢類三代中的頭孢他啶、頭孢四代中的頭孢吡肟，在本組病例中對(duì)銅綠假單胞菌的耐藥率為44.66%和41.75%，在頭孢菌素中抗菌活性強(qiáng)，也可作為銅綠假單胞菌治療的一線藥物使用。銅綠假單胞菌為條件致病菌，耐藥性的增加大都出現(xiàn)在危重?zé)齻颊咧委煹闹泻笃冢似谝彩亲铌P(guān)鍵時(shí)期，患者過(guò)度消耗，機(jī)體免疫力和抵抗力極度下降，最易感染銅綠假單胞菌，患者病情變化和死亡可能在瞬間發(fā)生。此期間在危重癥燒傷患者救治上應(yīng)格外小心，應(yīng)針對(duì)患者個(gè)體因素進(jìn)行全身綜合救治，包括免疫與支持治療，不要單純考慮抗菌藥物的調(diào)整。

真菌感染在危重癥燒傷患者中雖占比不高，但危害性極大，患者一旦感染真菌，死亡率高，預(yù)后差。本組病例真菌感染12株，占2.85%。危重癥燒傷患者在創(chuàng)面、氣道或深靜脈置管中發(fā)現(xiàn)真菌感染，應(yīng)立即選擇針對(duì)性強(qiáng)的抗真菌藥物，足量靜脈給藥，病情允許時(shí)盡快拔除各種深靜脈置管、氣管套管及尿管等，切斷外源性入侵途徑，調(diào)整和隔離患者，嚴(yán)格各種無(wú)菌操作，徹底杜絕醫(yī)源性傳播污染，才能有效控制病情。本組病例真菌感染病原菌全部為白假絲酵母菌，針對(duì)5種抗真菌藥物的耐藥率分別為伊曲康唑41.67%、伏立康唑58.34%、氟康唑66.67%、依曲康唑41.67%、5氟胞嘧啶8.34%，可酌情選用。

感染是嚴(yán)重?zé)?創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥[14]，本研究表明，平時(shí)對(duì)大面積危重癥燒傷患者病原菌耐藥情況的監(jiān)測(cè)和篩查，及時(shí)觀察了解危重癥燒傷患者病原菌和耐藥情況變化，對(duì)選用針對(duì)性抗菌藥物具有重要的臨床指導(dǎo)意義[15]。燒傷病房病原菌分布廣泛，來(lái)源主要是院內(nèi)環(huán)境中存在的病原菌與患者攜帶的病原菌。本研究表明危重癥燒傷患者早期感染以革蘭氏陽(yáng)性球菌為主，后期感染以革蘭氏陰性桿菌為主，多為條件致病菌，真菌定植感染會(huì)更晚些。根據(jù)本研究觀察，危重癥燒傷患者標(biāo)本采集送檢，一般創(chuàng)面、痰液以每周2～3次為宜，深靜脈置管、氣管套管與尿管在拔除或更換時(shí)取尖端隨時(shí)送檢，體溫39 ℃以上，應(yīng)及時(shí)抽靜脈血送檢，根據(jù)體溫變化應(yīng)連續(xù)抽取3次標(biāo)本送檢。定期持續(xù)進(jìn)行病原菌跟蹤篩查，掌控病原菌耐藥情況變化，合理選擇敏感抗菌藥物，減少盲目預(yù)防性聯(lián)合使用抗菌藥物，以減少病原菌耐藥性發(fā)生，提高急危重癥燒傷患者的救治成功率。

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