張廣意，倪文思，杜晶玉，郭 媛

剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科高危妊娠、搶救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒、保障母嬰生命的有效手段，為孕婦和胎兒的初次順利見面搭建起安全橋梁。同時(shí)，它又是有創(chuàng)、非自然的分娩方式。中國(guó)剖宮產(chǎn)率大約是世界衛(wèi)生組織建議控制范圍(15%以下[1])的4倍，截至2015年，北京等大城市的剖宮產(chǎn)率已達(dá)到58.5%[2]。由此可見，剖宮產(chǎn)術(shù)已步入濫用行列，高的剖宮產(chǎn)率不僅不能降低圍產(chǎn)期母嬰的死亡率，相反其本身和術(shù)后都可對(duì)孕產(chǎn)婦造成不良影響，甚至威脅到孕產(chǎn)婦的生命[3-4]。產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員作為孕產(chǎn)婦選擇分娩方式的重要決策者，對(duì)剖宮產(chǎn)知識(shí)、態(tài)度和行為決定了孕產(chǎn)婦的治療和健康教育。本研究通過(guò)調(diào)查寧夏地區(qū)19家醫(yī)院共83名產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員，了解其對(duì)剖宮產(chǎn)知識(shí)、態(tài)度和行為現(xiàn)狀，分析原因，為降低剖宮產(chǎn)率提供參考、決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用便利抽樣法選取2016年3-9月寧夏地區(qū)6家三級(jí)醫(yī)院、13家二級(jí)醫(yī)院的83名產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士資格證及母嬰保健技術(shù)合格證，在職在崗；②知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)、進(jìn)修者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具：本研究選取燕美琴[5]等自行設(shè)計(jì)的產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員剖宮產(chǎn)知信行調(diào)查表。該問(wèn)卷知識(shí)、態(tài)度和行為三部分Cronbach'α 值分別是0.88、0.79和0.71。問(wèn)卷分四部分：第一部分是一般情況調(diào)查表，包括年齡、性別、文化程度、工作年限和職稱5項(xiàng)內(nèi)容。其余三部分是產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員剖宮產(chǎn)知識(shí)、態(tài)度和行為調(diào)查表，知識(shí)調(diào)查表共11個(gè)條目，采用 Likert 5級(jí)評(píng)分法：“肯定是”為5分、“可能是”為4分、“不確定”為3分、“可能不是”為2分、“肯定不是”為1分，得分范圍為11～55分，得分越高，說(shuō)明Likert知識(shí)掌握程度越高。態(tài)度調(diào)查表共10個(gè)條目，應(yīng)用5級(jí)評(píng)分法，即“完全同意”為5分、“有點(diǎn)同意”為4分、“不確定”為3分、“有點(diǎn)不同意”為2分、“完全不同意”為1分，得分范圍是10～50分。行為調(diào)查表有9個(gè)條目，分3個(gè)等級(jí)，“經(jīng)?！睘?分、“有時(shí)”為2分、“偶爾或無(wú)”為1分，得分范圍為9～27分。為避免由各問(wèn)卷所包含的條目數(shù)不同而造成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)誤差，并有利于直觀對(duì)比，本研究采用標(biāo)準(zhǔn)化方法(實(shí)際得分÷最高可能得分×100分)進(jìn)行比較。

1.2.2 調(diào)查方法：首先組建調(diào)查團(tuán)隊(duì)，由研究者本人對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行調(diào)查流程和注意事項(xiàng)的統(tǒng)一培訓(xùn)。應(yīng)用便利抽樣法，對(duì)市區(qū)內(nèi)醫(yī)院采用團(tuán)隊(duì)小組先預(yù)約、再入科室的形式分發(fā)問(wèn)卷，當(dāng)場(chǎng)檢查、回收；向市區(qū)外醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員調(diào)查，采用電子郵件溝通方式，指定團(tuán)隊(duì)內(nèi)專人負(fù)責(zé)分發(fā)和檢查收回問(wèn)卷工作。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷88份，有效問(wèn)卷83份，有效回收率為94.32%。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員人口學(xué)特征：83例產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員中，男性2名(2.4%)，女性81名(97.6%)；年齡(33.86±8.54)歲，其中，最小20歲，最大53歲；文化程度：大專30名 (36.14%)，本科49名(59.04%)，碩士及以上4名(4.82%)；工作年限中位數(shù)為10年，最長(zhǎng)33年，最短1年；職稱：醫(yī)師16名(19.28%)，主治醫(yī)師15名(18.07%)，副主任醫(yī)師14名(16.87%)，主任醫(yī)師5名(6.02%)；護(hù)士15名(18.07%)，護(hù)師5名(6.02%)，主管護(hù)師7名(8.43%)，副主任護(hù)師6名(7.23 %)。從業(yè)年限中位數(shù)8年，最長(zhǎng)33年。

2.2 產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員剖宮產(chǎn)知識(shí)、態(tài)度和行為得分情況比較：結(jié)果顯示，在知識(shí)維度，年齡、文化程度、工作年限、醫(yī)生職稱和從業(yè)年限5個(gè)變量與行為維度中護(hù)士職稱變量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3 產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員剖宮產(chǎn)知識(shí)知曉情況及排序：產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員剖宮產(chǎn)知識(shí)知曉情況最高分為55分，最低分為13分，經(jīng)標(biāo)化后總體得分為(83.92±12.15)分，見表2。

表1 人口學(xué)資料對(duì)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員剖宮產(chǎn)知信行得分的比較(分，

表2 產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員剖宮產(chǎn)相關(guān)知識(shí)得分情況(分，

2.4 產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員剖宮產(chǎn)態(tài)度認(rèn)同情況及排序：產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員剖宮產(chǎn)態(tài)度認(rèn)同情況最高分是50分，最低分是12分，經(jīng)標(biāo)化后總體得分為(69.04±8.76)分，見表3。

表3 產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員剖宮產(chǎn)相關(guān)態(tài)度得分情況(分，

2.5 產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員剖宮產(chǎn)行為依從情況及排序：調(diào)查顯示，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員剖宮產(chǎn)行為依從最高分為27分，最低分為10分，經(jīng)標(biāo)化后總體得分為(73.36±7.33)分，見表4。

表4 產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員剖宮產(chǎn)相關(guān)行為得分(分，

3 討論

3.1 人口學(xué)資料對(duì)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員剖宮產(chǎn)知識(shí)、態(tài)度和行為得分的影響：本研究顯示，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員年齡、文化程度、工作年限、醫(yī)生職稱和從業(yè)年限5個(gè)變量在剖宮產(chǎn)知識(shí)維度中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而在行為維度中，護(hù)士職稱比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡在40歲以上者知識(shí)得分明顯高于其他年齡段，這與燕美琴[5]等的研究結(jié)果一致；文化程度一欄中，研究生學(xué)歷知識(shí)得分最高(90.91±5.75)，而大專醫(yī)護(hù)人員得分最低(80.55±9.13)，這可能與學(xué)歷逐漸提升、知識(shí)掌握程度也隨之加深有關(guān)。醫(yī)護(hù)人員工作年限和從業(yè)年限越長(zhǎng)，剖宮產(chǎn)知識(shí)得分越高；職稱一欄中，初級(jí)職稱的醫(yī)師得分最低，職稱越高，得分越高，主任醫(yī)師得分最高。以上人口學(xué)資料表明，隨著年齡、文化程度、工作/從業(yè)年限和職稱的增長(zhǎng)，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)剖宮產(chǎn)的選擇和對(duì)孕產(chǎn)婦的指導(dǎo)、建議更加謹(jǐn)慎和理性。

3.2 產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員剖宮產(chǎn)知識(shí)、態(tài)度和行為得分現(xiàn)狀：調(diào)查顯示，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員剖宮產(chǎn)知識(shí)知曉情況的條目“你是否知道剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)較慢，住院天數(shù)多于陰道分娩”排名第1位，得分為(4.87±0.58)分，而條目“你是否知道剖宮產(chǎn)可降低圍產(chǎn)兒死亡率和缺血缺氧性腦病的發(fā)生”是最低分，為(3.23±1.49)分，這表明產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后常規(guī)恢復(fù)情況掌握最好，反映出她們平日工作的專業(yè)與認(rèn)真態(tài)度，但同時(shí)也凸顯出醫(yī)護(hù)人員對(duì)剖宮產(chǎn)后遺癥相關(guān)知識(shí)掌握不足，建議在科室集體學(xué)習(xí)時(shí)，加強(qiáng)這方面的知識(shí)宣教力度。另外，在產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員態(tài)度問(wèn)卷中，認(rèn)同程度排名前三的條目是“在保證母嬰安全的前提下盡量經(jīng)陰道分娩”對(duì)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)剖宮產(chǎn)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)非常必要和“對(duì)孕婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)相關(guān)知識(shí)的教育非常必要”。其中，增加孕產(chǎn)婦學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)的方式，除產(chǎn)前檢查時(shí)加強(qiáng)剖宮產(chǎn)知識(shí)宣教、繼續(xù)發(fā)展健全孕婦學(xué)校和臨產(chǎn)前溝通交流以外[6-10]，還可以效仿國(guó)外研究[11]方法:輸入孕婦機(jī)體數(shù)據(jù)，應(yīng)用計(jì)算機(jī)軟件提供多種決策方案，使孕產(chǎn)婦在家就可以選擇和比較分娩方式，加深其對(duì)剖宮產(chǎn)知識(shí)的了解程度，提高其分娩自主權(quán)。剖宮產(chǎn)行為依從方面，排名末兩位的條目是“我曾建議產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)比順產(chǎn)好”和“為了避免可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，我寧愿選擇剖宮產(chǎn)”，這凸顯出產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的分娩價(jià)值觀。但凡事皆有例外，反觀來(lái)看，產(chǎn)科醫(yī)生建議孕產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)而非順產(chǎn)出自對(duì)其臨產(chǎn)條件的綜合評(píng)估判斷，但隨著現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境的日益復(fù)雜化，剖宮產(chǎn)的社會(huì)因素在不斷加大，越來(lái)越多的醫(yī)護(hù)人員為了避免惹上可能的醫(yī)療糾紛，寧愿建議其選擇剖宮產(chǎn)術(shù)[12-13]。這與國(guó)外研究[14]結(jié)果相似，在沒(méi)有任何剖宮產(chǎn)指征情況下，大約60%的產(chǎn)科醫(yī)生最終會(huì)對(duì)孕婦要求剖宮產(chǎn)術(shù)呈妥協(xié)態(tài)度，這也是剖宮產(chǎn)率居高不下的主要原因。需要警醒的是，剖宮產(chǎn)率超過(guò)25%后，圍產(chǎn)兒死亡率不減反增。國(guó)外學(xué)者[2]研究認(rèn)為，剖宮產(chǎn)可能增加學(xué)齡前兒童超重和肥胖發(fā)生率。截至2014年，中國(guó)沿海城市兒童的肥胖率已達(dá)到26.2%[15]，降低剖宮產(chǎn)率刻不容緩。

3.3 產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員剖宮產(chǎn)知識(shí)、態(tài)度和行為相關(guān)建議：本研究顯示，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員在“你認(rèn)為剖宮產(chǎn)率高的主要原因”這一開放問(wèn)題中，回答主要集中在產(chǎn)婦害怕疼痛、巨大兒的增加、害怕醫(yī)療糾紛(醫(yī)患關(guān)系緊張)、縮短生產(chǎn)時(shí)間、減少疼痛和孕產(chǎn)婦對(duì)自然分娩認(rèn)識(shí)不足及回族生育年齡偏小等方面。國(guó)家放開“二胎”限制后，各大醫(yī)院產(chǎn)科迎來(lái)“二胎”高潮且多數(shù)為高齡孕產(chǎn)婦，這直接增加了剖宮產(chǎn)率[4]。鑒于此現(xiàn)狀，筆者以為產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員除樹立正確的分娩價(jià)值觀、加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)技能和素養(yǎng)、主動(dòng)了解孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)身體狀況并耐心溝通外，更應(yīng)采取以下措施：一是政府部門要撐起醫(yī)務(wù)人員人身安全的保護(hù)傘，協(xié)作制定法律文件來(lái)肯定其職業(yè)尊嚴(yán)與價(jià)值；二是組建分娩方式宣教團(tuán)隊(duì)，由產(chǎn)科主任牽頭，聯(lián)合產(chǎn)前檢查負(fù)責(zé)部門，制定宣教教案，于孕中期和孕后期定點(diǎn)舉辦學(xué)習(xí)課堂，加深孕產(chǎn)婦對(duì)順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)等分娩方式和孕期營(yíng)養(yǎng)的了解，并且提高剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩成功率[16-17]；三是院方?jīng)Q策層可建立自然分娩獎(jiǎng)勵(lì)措施和管理制度[18]，同時(shí)弱化或取消手術(shù)收入與醫(yī)護(hù)人員績(jī)效分配關(guān)系，切斷直接的利益鏈條。

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