安全明，繆莉莉，藺治凱，陳德勝，張佳林，陳霄雷

在當前，人工全膝關節(jié)置換術(TKA) 已廣泛應用于重度膝關節(jié)炎、膝關節(jié)畸形等疾病的治療中。對于TKA 中的失血情況，有文獻報道[1]單側TKA 術總出血量可達1 000～1 500 mL，特別是血站經常合并“血荒”，嚴重影響患者的術后康復。自從上個世紀60年代氨甲環(huán)酸的問世，其安全性及良好的止血效果在TKA中廣泛應用[2-3]。目前其給藥途徑對較少失血量的研究報道較少，本研究探討氨甲環(huán)酸的三種不同給藥途徑對減少TKA 術后失血量的效果進行總結，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2015年3月-2017 年3月在寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院脊柱骨科關節(jié)組初次行單側TKA的骨關節(jié)炎患者120例為研究對象。入選標準:①患者年齡60～80歲并診斷為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎；②初次行單側TKA，既往無膝關節(jié)手術病史者；③置換前患者雙下肢彩超檢查未見血栓形成者。排除標準:①凝血功能異常者；②對氨甲環(huán)酸過敏者；③既往有心臟手術、血管栓塞史者、出血性疾病及近1年內有接受過手術治療的患者。采用隨機數(shù)字法將患者分為A、B、C組3組，每組40例。其中A 組男12例，女28 例，年齡62～79歲，平均(63.3±10.6) 歲，平均體質指數(shù)(24.7±9.8) kg /m2，術前平均Hb(136.1±10.3)g/L，術前平均Hct (40.7±5.6)%；B 組男11例，女29 例，年齡61～77 歲，平均(67.8±9.7) 歲，平均體質指數(shù)(24.2±10.1)kg /m2，術前平均Hb(135.4±10.9 )g/L，術前平均Hct (39.8±6.4)%。C組男15例，女25例，年齡60～78歲，平均(65.9±11.2) 歲，平均體質指數(shù)(25.8±8.9) kg /m2，術前平均Hb(137.4±9.6 )g/L，術前平均Hct (38.8±7.2)%。3組患者年齡、身高、體質指數(shù)、術前Hb及術前Hct 等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ，具有可比性。此次研究獲寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法:手術均由我科關節(jié)組醫(yī)師完成，所有患者采用吸入復合麻醉，假體由施樂輝(Smith & nephew )醫(yī)用產品上海有限公司提供，采用后方穩(wěn)定型人工膝關節(jié)假體術?；颊呷∑脚P于手術臺上，捆綁好電動止血帶，皮膚常規(guī)消毒、鋪無菌巾，貼皮膚保護膜，抬高患肢屈膝驅血后啟動電動止血帶，設定壓力為患者收縮壓加100 mmHg。取膝關節(jié)正中皮膚切口、內側髕旁入路，依次切開皮膚、皮下脂肪及筋膜層，常規(guī)髕內側1 cm切開顯露關節(jié)腔。依次切除增生的滑膜、前交叉韌帶及內外側半月板，咬骨鉗咬除增生的骨質。完成股骨及脛骨的截骨，脈沖沖洗槍充分沖洗切口，依次安裝股骨假體及脛骨假體，修整髕骨，放置引流管，縫合關節(jié)囊，關閉切口，棉墊加壓包扎及彈力繃帶包扎后松開止血帶，術后夾閉引流管6 h后打開引流管常規(guī)引流。取氨甲環(huán)酸(長春天誠藥業(yè)有限公司生產，批號:H20051591) 1 g、100 mL注射液，A 組患者在縫合關節(jié)囊后向關節(jié)腔內注射氨甲環(huán)酸，劑量為20 mg /kg；B 組患者在關閉切口前靜脈滴注氨甲環(huán)酸，劑量為20 mg /kg；C組患者在關閉切口前靜脈滴注氨甲環(huán)酸并在縫合關節(jié)囊后向關節(jié)腔內注射滴注氨甲環(huán)酸，劑量分別為10 mg/kg、10 mg/kg。手術完畢安返病房后，3組患者均給予冰袋冷敷，術后24 h拔除引流管。術后每日皮下注射低分子肝素鈣4 000 U，連續(xù)注射至術后第5天出院，出院后每日口服利伐沙班10 mg 至1個月。術后第1天行雙下肢彩超檢查未見深靜脈血栓后囑患者行踝關節(jié)屈伸功能鍛煉，術后第2天在行膝關節(jié)屈伸功能鍛煉，在助行器的輔助下進行下地輕負荷活動。術后第1、3、5天復查血常規(guī)，若患者血紅蛋白< 80 g/L，則輸血治療。術后第1天及第5天所有患者均行雙下肢靜脈彩超檢查下肢深靜脈是否有血栓形成情況，如有深靜脈血栓形成，囑患者臥床休息制動；若出現(xiàn)肌間血栓，不予以特殊處理。

1.3 觀察指標:記錄患者術前的年齡、身高、體重，術前及術后24 h、術后72 h 、術后120 h的紅細胞比容(Hct)與血紅蛋白(Hb) 值，同時記錄輸血患者例數(shù)。記錄患者術后24 h 總引流量，術后第1天、第5天行雙下肢靜脈彩超檢查以及下肢深靜脈栓塞發(fā)生情況。根據(jù)Nadler 方程[4]，患者術前的全身血容量(PBV)，計算公式 為:PBV = k1 ×H3+ k2 ×W+ k3，其中H為身高(m)，W為體重(kg)，男性患者k1 值為 0.366 9，k2值為0.032 2，k3值為0.604 1； 女性患者k1值為0.356 1，k2值為0.033 1，k3值為0.183 3。根據(jù)Gross 方程公式計算，總失血量=術前PBV×(術前Hct-術后120 h內最低Hct)。隱性失血量=總失血量+輸血量-術后24 h引流量-術中失血量[6]。由于手術全程應用止血帶，術中出血量可近似為0 mL。

2 結果

2.1 術后失血量的比較:術后24、72、120 h的Hb、Hct，術后24 h引流量、隱形失血量、總失血量比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。比較術后24、72、120 h的Hb及Hct值，A組、C組均高于B組；比較術后24 h引流量、隱形失血量、總失血量，B組高于A組、C組。組間進一步兩兩比較采用SNK法分析,在A組、B組比較，術后24 h、72 h、120 h的Hb及Hct值，術后24 h引流量、總失血量比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組、C組比較，術后24 h、72 h、120 h的Hb及Hct值，術后24 h引流量、總失血量比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組、C組比較，術后24 h、72 h、120 h的Hb及Hct值，術后24 h引流量、總失血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組、B組、C組間兩兩比較，隱形失血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者術后Hb、Hct、引流量、失血量及輸血量的比較

2.2 輸血率及深靜脈血栓發(fā)生率：A組中3 例患者接受了異體輸血，輸血率為7.5%(3/40)；B組中5 例患者接受了異體輸血，輸血率為12.5%(5 /40)；C 組中2 例患者接受了異體輸血，輸血率為5%(2 /40) 。術后第1天、第5天復查下肢靜脈彩超，3組患者均未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓，3組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率均為0.0%。

3 討論

目前，在膝關節(jié)置換術中應用氨甲環(huán)酸減少術后出血已被廣大骨科醫(yī)師所接受并應用。氨甲環(huán)酸是一種較強的纖維蛋白溶解抑制藥物，其作用原理是纖維蛋白溶酶原分子上的賴氨酸結合位點被競爭性阻斷，當賴氨酸結合位點飽和后，纖溶酶原便無法降解纖維蛋白，從而達到了止血的作用。由于氨甲環(huán)酸在體內沒有增加纖維蛋白的合成，所以理論上在不增加血栓形成[5]。

在臨床上氨甲環(huán)酸雖然表現(xiàn)了不錯的的止血效果，但是對于最佳的用法和劑量仍在研究探索階段。目前大部分的臨床試驗選擇的劑量為1 g，或介于10～50 mg /kg，TXA 的劑量越大，止血的效果越強[6]。雖然理論上不增加血栓形成，但有報道稱[7]1例青年患者由于錯誤用藥而靜脈滴注了10 g 氨甲環(huán)酸后出現(xiàn)了髂動脈血栓栓塞，也警惕我們應用過大劑量的氨甲環(huán)酸可引起血栓形成的風險。在本研究中我科與呼吸與危重醫(yī)學科合作，制定氨甲環(huán)酸劑量為10～20 mg /kg，保證了本研究的安全性 。

本文研究結果表明，局部及靜脈聯(lián)合應用氨甲環(huán)酸較單純靜脈滴注氨甲環(huán)酸能更有效地降低TKA 患者術后的總失血量及24 h引流量。在靜脈滴注的給藥途徑只有一小部分藥物到達膝關節(jié)產生作用[8]，其藥物濃度較局部應用氨甲環(huán)酸來說明顯偏低；而局部注射氨甲環(huán)酸可使膝關節(jié)局部藥物處于高濃度狀態(tài)，直接參與抑制纖維蛋白的溶解[9]。在本研究中，C組引流量、失血量低于A組，提示可能氨甲環(huán)酸通過直接作用使關節(jié)周圍賴氨酸結合位點處于飽和狀態(tài)，關節(jié)腔發(fā)生凝血后阻擋了局部氨甲環(huán)酸作用的進一步發(fā)揮，聯(lián)合應用氨甲環(huán)酸通過全身及局部作用全面抑制了纖維蛋白溶解，從而減少了血液的丟失。研究結果還表明，聯(lián)合應用氨甲環(huán)酸在引流量及總失血量上較單純局部應用仍有一定的優(yōu)勢。

隱性失血是術后滯留在關節(jié)腔及外滲到組織間隙的血液，也包括溶血作用引起的血紅蛋白的丟失，但隱形失血的發(fā)生機制仍不明確。氨甲環(huán)酸能否減少TKA術后隱性失血目前仍存在爭議。Good等[10]曾報道，在2組行TKA治療的患者中氨甲環(huán)酸組和安慰劑組中隱形失血量相當；而Chen X等[11]通過分析認為氨甲環(huán)酸有減少隱性失血的作用?？傮w而言，氨甲環(huán)酸影響隱性失血的直接報道仍然較少，臨床結論依然不明確[12-13]。在本研究中，所有手術操作由均本組醫(yī)師完成，除給藥途徑不同外，患者一般情況、術中及術后處理上基本一致，故作者認為氨甲環(huán)酸的不同給藥途徑對減少TKA術后的隱性失血量上的無差異。

本研究存在的問題有：第一，未設置空白對照組，目前氨甲環(huán)酸降低TKA圍術期失血量已經得到臨床充分驗證，再引入一個空白對照組是不道德的，不符合倫理學要求；第二，行TKA的患者中年齡普遍偏大，大多合并一些基礎疾病，本研究無法全面地評價氨甲環(huán)酸對合并基礎疾病患者的安全性及有效性，在以后的工作中將會針對這類人群進行進一步的研究。

[1] Callaghan JJ，O’Rourke MR，Liu SS.Blood management:issues and options[J].Arthroplasty,2005,20(2):51-54.

[2] Lee QJ,Ching WY,Wong YC.Blood sparing efficacy of oral tranexamic acid in primary total knee arthroplasty:a randomized controlled trial[J].Knee Surgery & Related Research.2017，29(1):57-62.

[3] Pinsornsak P,Rojanavijitkul S,Chumchuen S.Peri-articular tranexamic acid injection in total knee arthroplasty:a randomized controlled trial[J].BMC Musculoskeletal Disorders，2016，17(1):313.

[4] Nadler SB，Hidalgo JU，Bloch T． Prediction of blood volume in normal human adults[J].Surgery，1962，51(2):224-232．

[5] Hamilton TW，Strickland LH，Pandit HG．A Meta-analysis on the use of gabapentinoids for the treatment of acute postoperative pain following total knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am,2016,98(16):1340-1350.

[6] Maniar RN，Kumar G，Singhi T，et al.Most effective regimen of tranexamic acid in knee arthroplasty:a prospective randomized controlled study in 240 patients[J].Clin Orthop,2012,470(9):2605-2612.

[7] Upadhyay SP，Mallick PN， Jagia M， et al． Acute arterial thrombosis associated with inadvertent high dose of tranexamic acid [J].Indian J Crit Care Med,2013,17(4):237-239．

[8] Fu Y,Shi Z,Han B,Ye Y,et al.Comparing efficacy and safety of 2 methods of tranexamic acid administration in reducing blood loss following total knee arthroplasty:a meta-analysis[J].Medicine,2016,95(50):5583.

[9] Naouar N，Kaziz H，Mouelhi T， et al．Evaluation at long term follow up of medial unicompartmental knee arthroplasty in youngpatients[J].Tunis Med,2016,94(1):66-71.

[10] Good L,Peterson E,Lisander B.Tranexamic acid decreasesexternal blood loss but not hidden blood loss in total kneereplacement[J].Br J Anaesth,2003,90(5):596-599.

[11] Chen X,Zhu X,Yang S,et al.Tranexamic acid treatment decreases hidden blood loss in total knee arthroplasty [J].Am J Ther,2016,23(6):1397-1405.

[12] 林業(yè),張國梁,王躍文.氨甲環(huán)酸在全膝關節(jié)置換中的應用及安全性[J].中國組織工程研究,2016,20(9):1322-1328.

[13] 何崢峰,顏廷衛(wèi).局部應用氨甲環(huán)酸對全髖關節(jié)置換術術后出血有效性和安全性的Meta分析[J].中國矯形外科雜志,2016,24(19):1780-1786.