師宏斌，于家興，姜 藝，于見(jiàn)修，馮岳龍，劉洋洋，秦良玉，趙瑞寧

腎細(xì)胞癌(Renal Cell Carcinoma)，簡(jiǎn)稱(chēng)腎癌[1]，早期診斷和治療在臨床上有十分重要的意義。2010年歐洲泌尿外科指南，已將NSS手術(shù)治療直徑<7 cm的腎臟腫瘤作為“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。腎臟腫瘤評(píng)分系統(tǒng)主要是為評(píng)估腎臟腫瘤的復(fù)雜程度提供量化參考標(biāo)準(zhǔn)，有些文獻(xiàn)稱(chēng)之為腎臟腫瘤的解剖性分類(lèi)系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱(chēng)ACS)。目前在國(guó)際有多種評(píng)分系統(tǒng)[2-6]。本研究探討(RENAL評(píng)分、PADUA評(píng)分、C-index評(píng)分)，在T1期腎癌患者保留腎單位手術(shù)的臨床應(yīng)用中有無(wú)差異，以及篩選出評(píng)分系統(tǒng)中與臨床結(jié)果相關(guān)性較強(qiáng)的評(píng)分項(xiàng)目。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年1月-2016年9月收住本院泌尿外科診斷為T(mén)1期腎癌行保留腎單位手術(shù)治療患者145例，符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)者共計(jì)53例。分別用RENAL、PADUA、C-index評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分計(jì)算，根據(jù)各自評(píng)分系統(tǒng)計(jì)算的結(jié)果進(jìn)行復(fù)雜度分級(jí)，見(jiàn)表1。

表1 患者一般項(xiàng)目資料情況

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，三種評(píng)分系統(tǒng)復(fù)雜度為計(jì)數(shù)等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)比較；運(yùn)用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)比較各評(píng)分系統(tǒng)中獨(dú)立子變量和臨床結(jié)果的相關(guān)性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RENAL評(píng)分、PADUA評(píng)分、C-index評(píng)分系統(tǒng)的非參數(shù)檢驗(yàn)：3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三種獨(dú)立評(píng)分系統(tǒng)的非參數(shù)檢驗(yàn)

2.2 RENAL、PADUA、C-index評(píng)分中的評(píng)分子變量與臨床結(jié)果的相關(guān)性：見(jiàn)表3。

2.2.1 RENAL評(píng)分:腫瘤的外凸率(表3中變量E)與手術(shù)時(shí)間(Co.=0.286，P<0.05)、胃腸道恢復(fù)時(shí)間(d)(Co.=0.298，P<0.05)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腫瘤與腎臟的位置關(guān)系(表3中變量N)，與手術(shù)時(shí)間(Co.=0.661，P<0.05)、術(shù)中出血量(Co.=0.317，P<0.05)、術(shù)后并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級(jí)(Co.=0.364，P<0.05)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腫瘤與基線的關(guān)系(表3中變量L)，與手術(shù)時(shí)間(Co.=0.304，P<0.05)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 RENAL、PADUA、C-index評(píng)分中評(píng)分自變量與臨床結(jié)果的相關(guān)性

注：*P<0.05；△參考Clavien-Dindo術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)方法。

2.2.2 PADUA評(píng)分：腫瘤與腎竇關(guān)系(表3中變量P3)，與手術(shù)時(shí)間(P<0.05)、術(shù)中出血量(P<0.05)、肌酐變化率(P<0.05)、術(shù)后留置尿管時(shí)間(P<0.05)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腫瘤與集合系統(tǒng)關(guān)系(表3中變量P4)，與手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腫瘤的外凸率(表3中變量P5)與手術(shù)時(shí)間(P<0.05)、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.3 C-index評(píng)分：C-index值(表3中變量CI)與手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

描述腫瘤位置的一些變量，如腫瘤的外凸率，腫瘤與腎集合系統(tǒng)、腎竇的位置關(guān)系，腫瘤與腎極線的位置關(guān)系及臨床結(jié)果有明顯的相關(guān)性(P<0.05)。描述腫瘤大小的指標(biāo)(變量R：腫瘤的最大徑)，以及描述腫瘤與腎臟軸線位置關(guān)系的指標(biāo)(變量A：腫瘤與腎臟的位置關(guān)系，即前位、后位、不確定位)及臨床結(jié)果的各項(xiàng)變量未見(jiàn)明顯相關(guān)性(P>0.05)。

過(guò)去的一些研究，認(rèn)為腫瘤越大，其手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)越高，正如Wheat JC等[7]研究認(rèn)為腫瘤的直徑每增加1 cm，保留腎單位手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加33%。換言之，一個(gè)外凸率>50%的腫瘤同一個(gè)完全內(nèi)生性的腫瘤，其直徑增大同樣的尺寸，手術(shù)難度或術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的影響是不同的。腫瘤的外凸率越小，其對(duì)腎臟的接觸面積相對(duì)就越大[8]，那么腫瘤對(duì)毗鄰的腎單位或者集合系統(tǒng)，甚至是腎門(mén)[9]周?chē)难?、淋巴的影響就較外凸率較大的腫瘤影響大，其手術(shù)復(fù)雜程度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增高[10]。隨著腫瘤直徑的增加手術(shù)難度或并發(fā)癥增加，主要是指位于腎門(mén)或靠近集合系統(tǒng)的腫瘤，支持這一觀點(diǎn)的同樣有：NCCN(National Comprehensive Cancer Network)(V.2.201)制訂的癌癥診治指南，其中提出直徑大小并非是選擇保留腎單位手術(shù)的唯一因素，NSS手術(shù)最適合于腫瘤位于腎臟的上極、下極或外周的部位，當(dāng)可以實(shí)施NSS時(shí)不應(yīng)性RN。國(guó)內(nèi)廖文鋒、馬潞林等研究[11]認(rèn)為，盡管各種指南上對(duì)NCCN的上述觀點(diǎn)的使用范圍進(jìn)行了描述，但是在臨床實(shí)際工作中，腫瘤大小并非是選擇NSS的唯一因素，反而腫瘤所在的部位非常重要。另外，Simhan J等[12]研究報(bào)道，RENAL評(píng)分系統(tǒng)與保留腎單位手術(shù)的并發(fā)癥密切相關(guān)，因其對(duì)腫瘤和腎臟的關(guān)系定量分組，空間上設(shè)定極線、中軸線等對(duì)腫瘤大小和位置都有相應(yīng)描述指標(biāo)進(jìn)行計(jì)分評(píng)估。RENAL評(píng)分中含有描述腫瘤和腎臟位置關(guān)系的指標(biāo)，即腫瘤與腎集合系統(tǒng)的關(guān)系、腫瘤與腎竇的位置關(guān)系、腫瘤與腎極線的位置關(guān)系、腫瘤的外凸率與臨床結(jié)果中手術(shù)時(shí)間均有明顯的相關(guān)性，本研究也支持這一觀點(diǎn)。腫瘤與腎竇關(guān)系、術(shù)后留置尿管時(shí)間(P<0.05)，腫瘤與集合系統(tǒng)或腎竇的關(guān)系與手術(shù)時(shí)間(P<0.05)、與術(shù)中出血量有強(qiáng)相關(guān)性也同樣也支持這一觀點(diǎn)。

在NSS中，正常情況下評(píng)分系統(tǒng)中的變量項(xiàng)目應(yīng)與手術(shù)時(shí)間、與術(shù)中熱缺血時(shí)間均呈明顯的相關(guān)性，因?yàn)槟I動(dòng)脈阻斷時(shí)間是NSS的關(guān)鍵所在，熱缺血時(shí)間的長(zhǎng)短在很大程度上制約著總體手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短。在本研究中，熱缺血時(shí)間與各評(píng)分變量無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05),其主要的原因應(yīng)為：在跨度為2年9個(gè)月的時(shí)間內(nèi)(研究中入組患者的時(shí)間范圍)手術(shù)術(shù)者對(duì)NSS技 術(shù)水平不斷提高，對(duì)熱缺血時(shí)間的控制產(chǎn)生了較大的影響，致使其相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果并未見(jiàn)明顯的相關(guān)性。

考慮到本研究屬于回顧性臨床研究,結(jié)合我院對(duì)于T1期腎癌患者NSS術(shù)后如無(wú)其他并發(fā)感染，常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d，這使得：①在對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后抗生素使用時(shí)間的統(tǒng)計(jì)過(guò)程中，抗生素使用時(shí)間都是至少使用3 d，會(huì)對(duì)術(shù)后抗生素使用時(shí)間的統(tǒng)計(jì)結(jié)果造成影響；②術(shù)后預(yù)防性使用抗生素符合Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅱ級(jí)及以上標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究中住院者術(shù)后無(wú)Ⅰ級(jí)患者，主要原因是術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染導(dǎo)致的，這也會(huì)對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果造成影響；③術(shù)后常規(guī)預(yù)防性的使用抗生素，在一定程度上降低了患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)或手術(shù)傷口感染癥狀，進(jìn)而對(duì)術(shù)后并發(fā)癥級(jí)別的分類(lèi)以及術(shù)后住院天數(shù)的長(zhǎng)短造成影響；④評(píng)分系統(tǒng)中各指標(biāo)與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性不顯著，主要與術(shù)者對(duì)LNSS手術(shù)的技術(shù)熟練程度有關(guān)，即初期手術(shù)技術(shù)不熟練時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，可能與總體評(píng)估的復(fù)雜度相關(guān)，但在后期技術(shù)熟練時(shí)，能夠有預(yù)見(jiàn)性地提早對(duì)可能出現(xiàn)并發(fā)癥的手術(shù)步驟或術(shù)后預(yù)防性給予治療措施，使得并發(fā)癥的發(fā)生率并不與評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估得出的復(fù)雜度相關(guān)。

Porpiglia F等[13]研究報(bào)道分析，在用評(píng)分系統(tǒng)對(duì)臨床結(jié)果(術(shù)后抗生素使用時(shí)間，術(shù)后留置引流管時(shí)間，術(shù)后留置尿管時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥項(xiàng)目)方面無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。

血肌酐和腎小球率過(guò)濾的變化是最常用檢測(cè)NSS術(shù)后腎功能變化的指標(biāo)[14]，但其結(jié)果變化是否明顯受健側(cè)腎功能影響較大，這與Choi JD等[15]研究報(bào)道的通過(guò)腎動(dòng)態(tài)顯像發(fā)現(xiàn)NSS術(shù)后健側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率有增加趨勢(shì)，代償性使總體腎功能維持穩(wěn)定的結(jié)果相一致。

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