王曉穎 邱娟 宋穎 王曉霞 沈曙銘

為全面推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，不斷提高口腔醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，原國家衛(wèi)生部于2012年2月面向全國下發(fā)《三級口腔醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》[1]（以下簡稱《評審標(biāo)準(zhǔn)》）作為各地三級口腔?？漆t(yī)院評審工作的主要依據(jù)。 《評審標(biāo)準(zhǔn)》 第七章選取7種口腔頜面外科疾病作為住院重點(diǎn)疾病進(jìn)行指標(biāo)監(jiān)測，以評價三級口腔?？漆t(yī)院對住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的管控能力與實際水平。我院作為國家衛(wèi)生和計劃生育委員會所屬三級甲等口腔?？漆t(yī)院，自2012年以來，結(jié)合《評審標(biāo)準(zhǔn)》與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（Hospital Quality Monitoring System, HQMS ）對住院重點(diǎn)疾病開展日常監(jiān)控管理。本文通過追蹤采集5年來我院住院重點(diǎn)疾病診療的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，總結(jié)口腔?？谱≡褐攸c(diǎn)疾病運(yùn)行現(xiàn)狀，分析與之相關(guān)的影響因素，以期為進(jìn)一步提升口腔?？漆t(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與效率提供數(shù)據(jù)參考與管理思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過HQMS系統(tǒng)收集2012年1月1日至2016年12月31日期間我院5個病區(qū)出院患者的病案首頁信息，選取其中主要診斷為《評審標(biāo)準(zhǔn)》中確定的7種住院重點(diǎn)疾病，包括：先天性唇裂（ICD-10:Q36）、腮腺淺葉多形性腺瘤（ICD-10:D11.001,M8940/0）、舌癌（ICD-10:C01-C02）、牙頜面畸形（ICD-10:K07）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（ICD-10:G47.32）、上頜骨骨折（ICD-10:S02.4）、口腔頜面部間隙感染（ICD-10:K12.2），將入選的病案患者基本情況、治療與手術(shù)、住院天數(shù)、費(fèi)用等數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。

1.2 研究方法

主要采用回顧性分析方法，應(yīng)用SPSS 19.0和Excel 2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用構(gòu)成比進(jìn)行描述，計量資料采用均值和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，根據(jù)資料情況采用t檢驗或Kruskal-Wallis秩和檢驗進(jìn)行單因素分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

我院5年間出院患者共計31 204例次，其中重點(diǎn)疾病患者7 563例次，占出院患者總數(shù)的24.2%。7種重點(diǎn)疾病患者中，男性3 652例次，女性3 911例次，男女比為1:1.07，不同疾病男女患病就診比例存在一定差異，牙頜面畸形、腮腺多形性腺瘤患者女性明顯多于男性。患者平均住院年齡為（28.62±19.24）歲，唇裂、牙頜面畸形、上頜骨骨折、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、腮腺多形性腺瘤、頜面部間隙感染、舌癌患者的平均年齡依次增大。具體見表1。

2.2 術(shù)前住院日及平均住院日

在7種重點(diǎn)疾病中，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的術(shù)前住院日最長，為6.75天，其平均住院日亦最長，達(dá)21.00天；頜面部間隙感染的術(shù)前住院日最短，為1.60天；腮腺多形性腺瘤的平均住院日最短，為6.02天。不同疾病的術(shù)前住院日差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（H=1348.13,P＜0.01），不同疾病患者的平均住院日差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義（H=2504.50,P＜0.01）。見表 2。

2.3 住院費(fèi)用及構(gòu)成

以2012年以來發(fā)布實施的《病案首頁費(fèi)用項目分類及說明》為依據(jù)，同時，結(jié)合口腔醫(yī)學(xué)診療特點(diǎn)，將7種重點(diǎn)疾病的住院費(fèi)用項目進(jìn)行如下歸類。①綜合醫(yī)療服務(wù)類：一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、一般治療操作費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等；②診斷類：病理診斷費(fèi)、實驗室診斷費(fèi)、影像學(xué)診斷費(fèi)等；③治療類：手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)等；④藥品類：中藥費(fèi)、西藥費(fèi)；⑤耗材類：檢查、治療、手術(shù)一次性醫(yī)用耗材；⑥血液類：血費(fèi)、白蛋白類制品費(fèi)等。從住院費(fèi)用構(gòu)成看，藥品類費(fèi)用普遍較低，耗材類、治療類費(fèi)用是患者住院的主要支出；平均住院費(fèi)用23 033元，不同疾病的治療方法不盡相同，住院費(fèi)用差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（H=3836.97,P＜ 0.01）；從費(fèi)用額度看，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、牙頜面畸形的平均住院費(fèi)用高于4萬元，唇裂、腮腺多形性腺瘤、頜面部間隙感染的平均住院費(fèi)用均低于0.9萬元。見表3。

表1 我院2012年～2016年口腔專業(yè)住院重點(diǎn)疾病人群分布

2.4 住院費(fèi)用的影響因素

考慮住院費(fèi)用可能受到社會物價水平等因素影響，本文以2012年為基期，根據(jù)北京市居民消費(fèi)價格指數(shù)（CPI）對住院費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整。調(diào)整后的數(shù)據(jù)采用Spearman秩相關(guān)分析顯示，住院費(fèi)用與年齡、住院天數(shù)存在正相關(guān)（r= 0.167,P＜0.01；r=0.700,P＜0.01）。單因素分析結(jié)果顯示，男性患者的平均住院費(fèi)低于女性；醫(yī)保患者的平均住院費(fèi)用低于非醫(yī)?；颊?，首次入院較二次入院的患者住院費(fèi)用高，手術(shù)患者費(fèi)用明顯高于非手術(shù)患者，有無伴隨疾病對住院費(fèi)用影響不大，差異無無統(tǒng)計學(xué)意義。出院患者例次隨年度遞增，住院費(fèi)用雖有波動，但整體呈上漲趨勢。見表4。

表2 我院2012年～2016年口腔專業(yè)住院重點(diǎn)疾病住院日情況（天，

表2 我院2012年～2016年口腔專業(yè)住院重點(diǎn)疾病住院日情況（天，

疾病名稱 術(shù)前住院日 平均住院日阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征6.75±3.69 21.00±16.72舌癌 4.46±2.61 12.35±5.64牙頜面畸形 5.24±2.37 11.54±4.45上頜骨骨折 3.89±2.00 8.82±4.59唇裂 3.00±1.71 8.21±2.52頜面部間隙感染 1.60±2.35 7.87±4.59腮腺多形性腺瘤 3.45±1.72 6.02±2.21均值 4.04±2.39 9.72±4.59

表3 我院2012年～2016年口腔專業(yè)住院重點(diǎn)疾病住院費(fèi)用情況

表4 口腔專業(yè)住院患者重點(diǎn)疾病住院費(fèi)用的影響因素

3 討論

3.1 口腔專業(yè)住院重點(diǎn)疾病與我院收治的主要口腔疾病存在差異

我院作為國內(nèi)一所大型三級甲等口腔?？漆t(yī)院面向社會提供全面、系統(tǒng)的口腔醫(yī)療服務(wù)，技術(shù)服務(wù)能力與患者收治容量在同行業(yè)中具專業(yè)性與代表性。2012年～2016年，我院收治的7種住院重點(diǎn)疾病患者7 563例次，僅占出院患者總例次的24.2%，由此可見，《評審標(biāo)準(zhǔn)》選定的這7種疾病并非我院收治最多的口腔疾病。通過HQMS系統(tǒng)查詢發(fā)現(xiàn)，此期間出院患者ICD-10分類前10位依次為牙頜面畸形、腭裂、唾液腺良性腫瘤、唇裂、頜面部囊腫、取出內(nèi)固定裝置、唾液腺非腫瘤性疾病、面骨骨折、舌癌、惡性腫瘤粒子治療，占出院患者總數(shù)的61.1%?？紤]這與我院口腔頜面外科對于正頜、唇腭裂、腫瘤、唾液腺、創(chuàng)傷等常規(guī)口腔手術(shù)類疾病收治能力較為均衡以及部分疾病的住院日短、床位周轉(zhuǎn)率較快有一定關(guān)聯(lián)。

值得關(guān)注的是，與《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》[2]18個住院重點(diǎn)疾病“是在調(diào)查北京10多所三級大型醫(yī)院常見病種的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，基本涵蓋了三級醫(yī)院所收患者的50%～80%”[3]的理念不盡相同，口腔專業(yè)《評審標(biāo)準(zhǔn)》將阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征列入口腔專業(yè)的住院重點(diǎn)疾病，與其他疾病相比，該疾病在我院入院治療的患者少，住院時間長，住院費(fèi)用高，僅有的8例患者，且均為頜骨發(fā)育異常的青壯年。將具有交叉學(xué)科屬性的疾病納入口腔專業(yè)住院重點(diǎn)疾病，是否科學(xué)尚無定論，但此舉勢必對三級口腔醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療資源配置、效率指標(biāo)等產(chǎn)生一定的影響。

3.2 醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值在住院費(fèi)用構(gòu)成中有所體現(xiàn)

表3結(jié)果顯示，7種疾病住院以治療類、耗材類費(fèi)用為主，平均藥品類費(fèi)用10.91%，其中藥品費(fèi)用比例最高的頜面部間隙感染，占住院總費(fèi)用的31.48%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于我國醫(yī)院平均藥占比（40%～60%）[4]，亦低于北京市醫(yī)院藥品費(fèi)用占比 2012年 50.24%[5]、2013年 50.20%[5]、2014年47.34%[5]，這說明7種口腔專業(yè)住院重點(diǎn)疾病對藥品的依賴性較小。此種特征一方面與口腔頜面外科疾病特點(diǎn)與手術(shù)治療方式有關(guān)，藥品應(yīng)用種類、數(shù)量有限；另一方面與我院堅持藥品收入不作為業(yè)務(wù)收入?yún)⑴c科室二次分配，從根本上杜絕了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“大處方”有一定關(guān)聯(lián)。從遠(yuǎn)期效果看，我院較低的藥占比使藥品加成收入對醫(yī)院的補(bǔ)償作用變得極為有限，平穩(wěn)適應(yīng)了北京市醫(yī)藥分開綜合改革。

由表4可見，7種口腔專業(yè)重點(diǎn)疾病首次住院患者6 302例次，占重點(diǎn)疾病患者總例次的83.32%；手術(shù)患者7 261例次，占重點(diǎn)疾病患者總例次的96.0%，平均住院日為9.72天，這說明我院對住院重點(diǎn)疾病患者以手術(shù)治療為主，符合三級醫(yī)院的收治特點(diǎn)，同時亦反映出手術(shù)項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的高低與手術(shù)項目之間的比價制定對醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的體現(xiàn)具有重要影響。

除涉及骨組織修復(fù)與重建需應(yīng)用高值耗材的上頜骨骨折、牙頜面畸形、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征耗材類費(fèi)用占比略高以外，7種口腔專業(yè)住院重點(diǎn)疾病住院主要支出為治療類費(fèi)用。體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的治療類費(fèi)用與綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用占平均住院費(fèi)用的43.48%，高于耗材類費(fèi)用占比，與我院自1992年8月起經(jīng)北京市政府批復(fù)為“放開醫(yī)療收費(fèi)試點(diǎn)”醫(yī)院，執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價格備案制度有關(guān)，在該制度的積極驅(qū)動下，我院立足口腔醫(yī)療特點(diǎn)自主探索口腔醫(yī)療服務(wù)價格體系，為促進(jìn)口腔專業(yè)臨床發(fā)展，激勵診療技術(shù)進(jìn)步，對醫(yī)療服務(wù)項目的技術(shù)勞務(wù)價值進(jìn)行重新定位與測算，率先進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價格改革的嘗試。

3.3 住院費(fèi)用影響因素多且部分疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重

從過去5年看，經(jīng)CPI調(diào)整后的7種重點(diǎn)疾病平均住院費(fèi)用整體呈上漲趨勢，年均增長約3.5%，這與近年來國家醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用保持上漲態(tài)勢能夠相互印證。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)方法檢驗發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、付費(fèi)方式、是否手術(shù)、住院天數(shù)均為7種重點(diǎn)疾病住院費(fèi)用的影響因素，這與以往研究基本一致[6-7]。①女性患者較男性患者的平均住院費(fèi)用高?？紤]與入院治療牙頜面畸形的女性是男性患者的1.81倍有關(guān)，該病在我院7種重點(diǎn)疾病中收治患者數(shù)量居第1位、住院費(fèi)用居第2位，平均支出超過4萬元，且為醫(yī)保不予報銷的自費(fèi)項目，結(jié)合其屬于生長發(fā)育性疾病的特點(diǎn)，該類患者多為無獨(dú)立經(jīng)濟(jì)能力或收入較少的青少年，患者及其家庭需要承受的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。②年齡越大，平均住院費(fèi)用越高?？紤]與我院收治的7種疾病成年人高發(fā)，收治的患者以成年人為主有關(guān)，如患者平均年齡55歲的舌癌，其收治例次、住院費(fèi)用均居7種疾病的第3位。癌癥疾病國家雖有一定醫(yī)療保障與救濟(jì)機(jī)制，但在我國老齡化社會背景下，對社會及個人的醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)嚴(yán)峻。③醫(yī)?；颊叩钠骄≡嘿M(fèi)用低于非醫(yī)保患者。一方面與收治最多、費(fèi)用高居第2位的牙頜面畸形未納入基本醫(yī)療保險范疇有關(guān)，另一方面說明基本醫(yī)療保險在監(jiān)管醫(yī)療行為、合理控制醫(yī)療費(fèi)用等方面收到實效。④“首次入院”往往需要完善全面的身體檢查，排除手術(shù)禁忌后96.0%的患者接受手術(shù)治療，與患者“是否手術(shù)”、“住院天數(shù)”聯(lián)系起來綜合考慮，從增加醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)的成本以及占有使用醫(yī)療資源持續(xù)的時間角度對住院費(fèi)用產(chǎn)生綜合影響，其實質(zhì)上亦是醫(yī)療技術(shù)難度與風(fēng)險程度的體現(xiàn)。

3.4 對重點(diǎn)疾病患者的伴隨疾病應(yīng)進(jìn)行針對性關(guān)注

7種口腔專業(yè)重點(diǎn)疾病患者中伴有其他疾病2 464例次，占7種疾病出院患者的32.58%。占出院患者總數(shù)的7.90%。伴隨疾病的存在增加口腔專業(yè)重點(diǎn)疾病診療難度，醫(yī)師對待這部分患者需更加慎重，往往需要對癥求助其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的檢查與會診，但從表4看，是否有伴隨疾病對7種口腔專業(yè)重點(diǎn)疾病的住院費(fèi)用無統(tǒng)計學(xué)差異，歸納有以下幾種可能：①由于入院患者的全身狀況相對較好，其伴隨疾病非患者手術(shù)禁忌，比如高血壓、糖尿病、貧血等常見慢性病，適當(dāng)控制、常規(guī)服用自備藥物即可；②60歲以上的老年人或有心肺等疾病病史的患者，為排除手術(shù)禁忌需要借助外院相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)的檢查會診，發(fā)生費(fèi)用以現(xiàn)金方式直接支付給相關(guān)醫(yī)院，我院對此部分費(fèi)用尚無數(shù)據(jù)統(tǒng)計；③對于會診檢查后發(fā)現(xiàn)伴隨疾病較為嚴(yán)重、存在手術(shù)禁忌癥的患者，囿于?？漆t(yī)院的局限，通常建議患者及時出院轉(zhuǎn)至綜合醫(yī)院救治；④其他與口腔專業(yè)重點(diǎn)疾病相關(guān)的伴隨疾病多為頜骨囊腫、埋伏牙等，治療與否對費(fèi)用影響較小，也可能是由于此次研究的樣本量不足導(dǎo)致。經(jīng)分析上述原因可見，在本研究中伴隨疾病雖然對住院費(fèi)用無統(tǒng)計學(xué)差異，但仍應(yīng)認(rèn)清?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)診療范圍的局限性，在臨床診療中有針對性地重點(diǎn)關(guān)注、區(qū)別對待患者的伴隨疾病。

[1]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)傳染病等三級?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）的通知[S]. 2011.

[2]衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)( 2011 年版) 》[S]. 2011.

[3]陳虎，劉勇，王吉善，等. 2011版三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計思路與特點(diǎn)[J]. 中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014(1) : 6-8.

[4]徐敢，王沖. 藥占比在醫(yī)院管理評價工作中的管制價值和社會效果分析[J]. 中國藥房，2015(34) : 4762-4765.

[5]蔣艷，滿曉瑋，趙麗穎，等. 醫(yī)改前后北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用及藥品費(fèi)用比較分析[J]. 醫(yī)學(xué)與社會，2017, 30(2) :15-18.

[6]宋穎，周子君. 北京市老年醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用及影響因素分析[J]. 中華醫(yī)院管理雜志，2013, 29(7) : 499-502.

[7]吳鎖薇, 潘琦，陳彤，等. 1282例高額住院患者次均費(fèi)用影響因素分析[J]. 中華醫(yī)院管理雜志，2016, 32(11) :826-829.