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        沈敏鶴辨證治療胰腺癌用藥規(guī)律研究*

        2018-01-17 21:48:40周萌萌袁莉阮善明沈敏鶴
        浙江中醫(yī)雜志 2018年1期
        關鍵詞:藥味沈老師藥性

        周萌萌袁莉阮善明沈敏鶴#

        1 浙江中醫(yī)藥大學浙江杭州310053

        2 浙江省中醫(yī)院浙江杭州310006

        胰腺癌(PC)是一種惡性程度極高的消化道腫瘤,其發(fā)病隱匿,進展迅速。吾師沈敏鶴主任中醫(yī)師通過對經典的學習和領悟,結合30年臨床經驗,對胰腺癌的辨證施治積累了較為豐富的經驗。本研究以沈老師臨證醫(yī)案為切入點,通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析方法,挖掘其治療胰腺癌的用藥規(guī)律,以期為臨床治療提供一定參考。

        1 臨床資料

        1.1 納入標準:符合原發(fā)性胰腺惡性腫瘤診斷標準;年齡、性別不限;2014年1月至2016年4月連續(xù)就診時間達1個月以上者。

        1.2 排除標準:伴有其他原發(fā)性腫瘤;非內服中藥湯劑治療;主訴、現(xiàn)病史、證候診斷、方藥信息不完整者。

        1.3 一般資料:選擇浙江省中醫(yī)院2014年1月至2016年4月沈敏鶴門診治療的胰腺癌病例為研究對象。共納入100例、476診次。其中男71例,女29例;年齡最大86歲,最小36歲;平均年齡64.0±10.7歲。

        2 研究方法

        2.1 數(shù)據(jù)收集及規(guī)范化處理:采用Excel 2016收集、錄入患者資料,包括姓名、性別、年齡、處方編號、處方藥物、用藥劑量等,并將476份處方中出現(xiàn)的藥物名稱按《中國藥典·一部》予以規(guī)范化處理,藥物分類則以《中藥學》[1]為標準予以統(tǒng)一。

        2.2 數(shù)據(jù)庫建立:建立臨床方劑基礎數(shù)據(jù)庫,其中包括姓名、性別、處方編號、就診時間、處方藥物、用藥劑量6個列變量,共獲有效數(shù)據(jù)4933條,將用藥頻次≥8的116味中藥建立2個子數(shù)據(jù)庫,即藥性數(shù)據(jù)庫和藥味數(shù)據(jù)庫。另建1個聚類分析數(shù)據(jù)庫,將頻次最高的45味中藥作為列變量,用各自代碼表示,476份處方作為樣本,若該處方中出現(xiàn)該中藥則錄入“1”,未出現(xiàn)則錄入“0”。

        2.3 統(tǒng)計學方法:運用SPSS 22.0軟件對單味藥使用頻次、分類、性味進行頻次統(tǒng)計,采用描述性分析,并對用藥頻次最多的45味中藥進行系統(tǒng)聚類分析。

        3 結果

        3.1 藥物頻數(shù)分析:在100例胰腺癌患者476診次中,包含274味中藥,累計用藥頻次4805。其中使用頻次最多者為柴胡,共208次,單味藥用藥次數(shù)/總體用藥次數(shù)(頻率1)為4.33%,單味藥用藥次數(shù)/處方數(shù)(頻率2)為43.70%;使用頻次最多的前12位中藥具體頻次和頻率見表1。

        表1 沈敏鶴治療胰腺癌高頻藥物表(頻次>92)

        3.2 藥物類別頻數(shù)分析:將用藥頻次≥8的116味中藥進行分類,可分為17類,其中累積頻次最高的是補虛藥,共1004次,頻率為20.89%(該類藥用藥次數(shù)/總體用藥次數(shù)),其次為清熱藥、利水滲濕藥及化痰止咳平喘藥。具體見表2。

        3.3 藥物性味頻數(shù)分析:將用藥頻次≥8的116味中藥進行性味分析,共獲得藥性有效數(shù)據(jù)4805個,其中藥性頻次最高者為平性藥物,共1247次,占藥性總數(shù)比例為25.95%(該藥性用藥次數(shù)/藥性有效數(shù)據(jù)總數(shù));共獲得藥味有效數(shù)據(jù)6848個,其中藥味頻次最高者為甘味藥,共2298次,占藥味總數(shù)比例為33.56%(該藥味用藥次數(shù)/藥味有效數(shù)據(jù)總數(shù))。具體見表3。

        表2 沈敏鶴治療胰腺癌藥物類別使用頻率表

        表3 沈敏鶴治療胰腺癌藥物性味頻數(shù)表

        3.4 系統(tǒng)聚類分析:選擇組間聯(lián)接法,距離測量選擇平方Euclidean,得出聚類樹狀圖,結合臨床進行用藥分類,并分析和總結。將用藥頻次≥31的45味中藥通過系統(tǒng)聚類方法分析,共分17類,涉及方劑小柴胡湯、大柴胡湯、天麻鉤藤飲、保和丸,涉及藥對瓜蔞皮與瓜蔞仁、焦山梔與茵陳、炒黃連與吳茱萸。見圖1。

        4 討論

        圖1 沈敏鶴治療胰腺癌常用藥物系統(tǒng)聚類圖

        從沈老師治療胰腺癌總體用藥頻數(shù)和頻率表分析,100例患者476診次中,用藥頻次最多者為柴胡,累計208次。《神農本草經》將柴胡列為上品,謂其“主心腹腸胃中結氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”,《藥性論》亦謂治“勞乏羸瘦”。此功效正適用于胰腺癌的腹痛、腹部包塊、消瘦乏力癥狀。結合處方用藥,柴胡、炒黃芩、制半夏、太子參、枳實、白芍、制大黃、甘草同時運用的頻次最多,此八味加生姜、大棗即為小柴胡湯、大柴胡湯,可見沈老師臨床中善用柴胡湯劑治療胰腺癌。柴胡湯劑出自《傷寒雜病論》,大柴胡湯由小柴胡湯方化裁而來,《金匱要略·黃疸病脈證并治》說“諸黃,腹痛而嘔者,宜柴胡湯”,亦治“脅下硬滿”“心下急”“心中痞硬,嘔吐下利”“心下滿痛”等。

        274 味中藥按功效分為補虛藥、清熱藥、利水滲濕藥等17類,其中累積頻次最高的是補虛藥,共1004次,其次為清熱藥、利水滲濕藥、化痰止咳平喘藥及溫里藥。由此可見,沈老師在胰腺癌的臨證治療中以補益法為主,隨證輔以清熱利濕、化痰軟堅、溫中健脾之法。①補虛藥:沈老師認為胰腺癌的病因病機多為七情失調,肝郁氣滯,以及飲食失節(jié),損傷脾胃,以致肝脾兩傷,木郁土虛,脾虛生濕,郁久化熱,濕聚為痰,痰濕阻滯氣機,血運不暢,化為瘀血。濕熱瘀毒蘊結于胰腺,發(fā)為癌瘤。故沈老師治療胰腺癌常用補虛藥平補氣血陰陽,尤以健脾、疏肝和胃為主。②清熱藥:研究表明[2],清熱藥具有抗腫瘤作用,黃芩[3]、黃連[4]等清熱藥更具有抑制胰腺癌細胞增殖和促進凋亡作用。且沈老師認為胰腺癌郁久化熱,扶正不忘祛邪,清熱藥應隨證加減。但胰腺癌患者身體本虛,不可攻伐太過,在清熱藥中擅長運用像仙鶴草、天葵子等一類清熱且兼補虛藥物,其他苦寒傷胃之品,也常以炒、炙居多。③利水滲濕藥:南方乃卑濕之地,脾胃素虛,脾虛生濕,內濕外濕相合,故南方人多脾虛痰濕體質,正如《素問·至真要大論》所云“諸濕腫滿,皆屬于脾”,且胰腺癌患者常因肥甘厚味而出現(xiàn)腹痛、黃疸等濕阻中焦癥狀[5],沈老師因地因人制宜,臨證中常運用茯苓、薏苡仁等健脾利濕之品,祛邪不忘扶正。

        本研究結果顯示,274味中藥藥性頻數(shù)最高的為平性藥物,共1247次,占藥性總數(shù)的25.95%,其次為溫性藥物,共1008次,占藥性總數(shù)的20.98%。但若將溫、微溫、熱、大熱合并為一類“溫”,而將寒、微寒、涼合并為一類“寒”,則發(fā)現(xiàn)平、溫、寒性藥物使用頻數(shù)相當,反映了沈老師治療胰腺癌用藥平和,辨證論治。平性藥介于寒熱之間,是偏性不顯著的一類中藥,繆希雍解釋為“性稟沖和,無猛悍之氣”。也就是說,平性藥藥性相對平緩,副作用少,藥效平和。說明沈老師治療胰腺癌重在寒熱平調,陰陽平衡,以平為期,陰陽調和百病消。從五味用藥規(guī)律分析,藥味頻次最高的為甘味,共2298次,占藥味總數(shù)的33.56%,其次為苦、辛味。甘能補、能緩、能和,長于補益,和中緩急,故沈老師在胰腺癌的診治中,善用太子參、茯苓、白術、甘草之類甘味藥治療腹痛、疲乏消瘦??嗄苄?、能燥、能堅,長于清熱燥濕,瀉火存陰,沈老師善用黃連、黃芩、大黃之類苦味藥治療黃疸、腹瀉。辛能散、能行,長于發(fā)散,行氣行血,沈老師善用半夏、枳實、延胡索之類辛味藥治療腹部包塊、疼痛。

        本研究是對頻次≥31次的45味中藥進行R型聚類,經研究分析得出該45味常用中藥可分為17類。第1類包含5味中藥,天麻、鉤藤、牛膝、杜仲、桑寄生,此5味由天麻鉤藤飲減味而成,沈老師認為胰腺癌疾病后期,患者肝腎虧損,陰不斂陽,致使肝陽偏亢,以此為基礎方治療腎虛陽亢患者。第2類包含9味中藥,連翹、炒萊菔子、六神曲、山楂、鳥不宿、蘇葉、雞內金、麥芽、陳皮,此為保和丸加減而成,張秉成《成方便讀》稱其為“食積痰滯,內瘀脾胃”而設。沈老師認為胰腺癌患者放化療后脾胃虧虛,運化失常,飲食不化,以六神曲、山楂、麥芽、炒萊菔子、雞內金、鳥不宿消食健胃,蘇葉、陳皮行氣,和胃止嘔,連翹清解食積所生之熱。第3類包含14味中藥,柴胡、炒黃芩、制半夏、太子參、枳實、白芍、制大黃、干姜、甘草、炙甘草、厚樸、白術、茯苓、壁虎,此類藥有小柴胡湯、大柴胡湯、四逆散、小承氣湯、四君子湯之意。小柴胡湯疏肝和胃,大柴胡湯在此基礎上內泄結熱,四逆散疏肝解郁理脾,小承氣湯輕下熱結,此四種基礎經方可辨證治療胰腺癌之腹痛、嘔吐等消化道癥狀。四君子湯益氣健脾,扶正培元。壁虎散結消瘤,《本草綱目》謂其治“血積成痞,癘風瘰疬”,現(xiàn)代研究也表明其有抗腫瘤作用[6]。第4~6類為沈老師常用藥對,分別為茵陳、焦山梔、瓜蔞仁、瓜蔞皮、炒黃連、吳茱萸。茵陳苦泄下降,善清熱利濕;焦山梔清熱瀉火,善通利三焦,兩藥合用,引濕熱從小便而去。瓜蔞皮、瓜蔞仁均能清熱化痰,瓜蔞皮重在寬胸理氣,瓜蔞仁重在潤燥通便,兩藥合用,寬胸散結之力更強。炒黃連苦寒清肝胃之火,吳茱萸辛熱使肝氣條達,兩藥合用,寒熱平調,共奏清瀉肝火、降逆止嘔之效。第7~17類為山藥、生地、當歸、桂枝、桔梗、扁豆、薏苡仁、仙鶴草、龍葵、全蝎、南方紅豆杉,是沈老師常用單藥。其中,山藥甘平,益氣滋陰;生地甘寒,清熱養(yǎng)陰;當歸甘溫,補血活血;桂枝甘溫,助陽化氣;桔梗辛平,宣肺祛痰;扁豆、薏苡仁健脾化濕;全蝎、南方紅豆杉、仙鶴草、龍葵攻毒抗癌。沈老師用藥,或取其性味功效,或去性存用,隨證加減,靈活伍用。

        [1]高學敏.中藥學[M].2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007.

        [2]朱世敏,唐英覺.清熱藥有效成分抗胰腺癌作用機制研究進展[J].上海中醫(yī)藥雜志,2016,31(6):103-105.

        [3]Rong- Tao Zhou, Mei He, Ze Yu, et al. Baicalein inhibits pancreatic cancer cell proliferation and invasion via suppression of NEDD9 expression and its downstream Akt and ERK signaling pathways[J].Oncotarget, 2017,8(34):56351-56363.

        [4]張勁,羅汝耿.黃連素對胰腺癌細胞增殖及凋亡的影響[J].吉林醫(yī)學,2014,35(22)∶4853-4854.

        [5]方靖,阮善明,沈敏鶴.沈敏鶴從濕論治腫瘤經驗[J].浙江中醫(yī)雜志,2015,50(3):164-165.

        [6]蔣桂香,王春梅,賡迪.壁虎抗腫瘤活性物質的發(fā)現(xiàn)及作用機制研究進展[J].中華中醫(yī)藥雜志,2013,28(4):1037-1040.

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