朱慧鋒 代燎原 袁慧敏 張浩 馬曉飛 王珠美

（浙江省杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院 浙江 杭州 311121）

肱骨外上髁炎又名網(wǎng)球肘，是伸肌總腱起點處的一種慢性損傷性炎癥，以肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，用力握拳、伸腕時疼痛加重以致不能持物為主要臨床表現(xiàn)。目前治療方法較多，其中手法治療獨特，不同手法的療效亦有差異。我院自2016年1月—2017年12月，在轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣改進(jìn)后的旋后牽伸手法治療肱骨外上髁炎，取得了一定的成果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.技術(shù)推廣范圍、對象與方法

制定本技術(shù)推廣實施方案和計劃，按照確定的目標(biāo)要求，成立推廣專家組深入各區(qū)屬醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉辦培訓(xùn)班、巡回推廣、現(xiàn)場操作等技術(shù)培訓(xùn)和推廣。

轄區(qū)5個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師15名，分批以不同形式培訓(xùn)后掌握旋后牽伸法治療肱骨外上髁炎技術(shù)。共舉辦集中培訓(xùn)5次，專家巡回講課8次，做到培訓(xùn)推廣與臨床使用相結(jié)合，確保培訓(xùn)效果；積極摸索新的培訓(xùn)模式，利用微信建立“旋后牽伸法治療肱骨外上髁炎技術(shù)”技術(shù)推廣群，定期在微信群中發(fā)表技術(shù)推廣、培訓(xùn)、學(xué)術(shù)活動、國際新進(jìn)展、相關(guān)治療等信息，培訓(xùn)醫(yī)生及時反饋治療、推廣效果、治療并發(fā)癥或意外等，降低技術(shù)推廣費用。應(yīng)用該項技術(shù)對轄區(qū)內(nèi)220名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肱骨外上髁炎患者進(jìn)行治療。本組男145 例，女75 例；年齡最小38歲，最大64歲；病程周期1周～6個月，病程3個月以內(nèi)者137 例，3～6個月者83例；右肘165 例，左肘55 例。所有患者均知情方法及程序，并簽署書面同意書。

2.技術(shù)方案

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本病均因腕部伸肌群反復(fù)屈伸牽拉活動，導(dǎo)致肱骨外上髁肌腱附著點部分撕裂致傷或慢性勞損性炎癥；肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，可向肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)近端放射；前臂旋轉(zhuǎn)動作時疼痛加重，常因疼痛而致前臂無力，休息時疼痛好轉(zhuǎn)；肘關(guān)節(jié)無紅腫或有輕度腫脹，病程長者可有肌肉萎縮，位于肱骨外上髁處有一局限性壓痛點，密爾（Mill）試驗（+）。

2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在38歲至64歲之間；符合手法治療的適應(yīng)癥；初次發(fā)病，病程短的患者；病程長但癥狀和體征輕的患者；同意手法治療并簽署書面知情同意書者。

2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡在18歲以下，65歲及以上者；既往肱骨外上髁有手術(shù)或骨折史者；病程長且癥狀和體征嚴(yán)重，經(jīng)嚴(yán)格保守治療6個月以上，情況無好轉(zhuǎn)或已行封閉治療3次及以上無好轉(zhuǎn)者；合并神經(jīng)根型頸椎病者；合并肘關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；有精神疾病者等。

3.改進(jìn)的旋后牽伸法技術(shù)要領(lǐng)[1]

以右肘為例，患者坐位或仰臥位，術(shù)者位于患者右前方，托拿患者肘部及腕部，旋前屈肘900沿逆時針方向后旋前臂，然后過伸患肘，在患肘即將伸直時用左手托患者右肘向前，拇指向前發(fā)力彈撥伸肌總腱，右手向前外側(cè)牽拉患者右前臂，并將其固定在旋后外展過伸位保持60～90秒，然后在外展伸直位至旋后屈肘位屈伸數(shù)次，重復(fù)數(shù)次。做到手法輕柔流暢緩和，循序漸進(jìn)，每天1～2次，每次10～20分鐘左右。6次為1個療程。

4.推廣效果跟蹤評估

共5家技術(shù)推廣與應(yīng)用的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的相關(guān)全科醫(yī)師參加培訓(xùn)率達(dá)到90%，技術(shù)現(xiàn)場考核成績合格率到90%。培訓(xùn)缺席及考核不合格者繼續(xù)參加下一輪培訓(xùn)，直至考核合格。技術(shù)培訓(xùn)覆蓋的機構(gòu)應(yīng)用情況良好，技術(shù)應(yīng)用率達(dá)到80%以上。本地區(qū)服務(wù)對象對示范推廣的適宜技術(shù)的自愿選擇率及綜合滿意度高達(dá)80%。

規(guī)范建立工作制度，制定考核激勵指標(biāo)并且執(zhí)行有效，推廣后應(yīng)用效果良好，產(chǎn)生規(guī)模和疊加效應(yīng)，逐步形成特色品牌，2年內(nèi)技術(shù)輻射至非推廣衛(wèi)生機構(gòu)。技術(shù)推廣單位門診人次年增長≥10%，兩年內(nèi)技術(shù)推廣單位衛(wèi)技人員參加學(xué)歷提升教育，80%以上的衛(wèi)技人員有學(xué)習(xí)、進(jìn)修和培訓(xùn)經(jīng)歷。經(jīng)過各方不懈努力，已高質(zhì)量地達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，區(qū)域內(nèi)患者對該技術(shù)療效滿意，接受度和認(rèn)可度高。

5.不良事件監(jiān)測和應(yīng)急處理

本療法經(jīng)本區(qū)域內(nèi)的長期臨床實踐，治療期間未出現(xiàn)過不良反應(yīng)和意外情況，是一種安全有效的療法。若發(fā)現(xiàn)治療過程中患者癥狀、體征不減反重，應(yīng)立即停止治療，并排除引起肱骨外上髁部位疼痛的其他原因，如異位滑液囊的感染、神經(jīng)源性疼痛等，確診并對癥處理。

6.總結(jié)

6.1 肱骨外上髁炎與旋后牽伸手法

肱骨外上髁炎臨床上較常見，其發(fā)病機制為前臂伸肌總腱附著點受到過度牽拉，應(yīng)力超出其自身的耐受能力，致使伸肌總腱及其筋膜損傷，繼而變性、鈣化、粘連，病理上可見肌腱周圍出現(xiàn)非特異性炎癥、血管纖維樣增生、致密結(jié)締組織變、黏液樣變性、脂肪變性等。雖不屬疑難病癥，但也有長久不愈者，給患者工作、生活帶來痛苦和諸多不便。目前臨床非手術(shù)治療有針灸、理療、外用藥物、口服藥物、局部皮質(zhì)類固醇激素注射及手法治療等。激素注射中遠(yuǎn)期療效不確定，有一定的復(fù)發(fā)率和副反應(yīng)，越來越受到質(zhì)疑；而中醫(yī)傳統(tǒng)手法治療無創(chuàng)，方式便捷，且療效滿意。

旋后牽伸手法是中醫(yī)筋經(jīng)理論指導(dǎo)下的正骨手法，是浙北傅瑞陽根據(jù)肘關(guān)節(jié)解剖、生物力學(xué)和肱骨外上髁炎成因等提煉改進(jìn)而成。該手法作用直接，定位準(zhǔn)確，具有中醫(yī)傳統(tǒng)療法中指針、束悗、整骨與推拿的特色和西方關(guān)節(jié)松動術(shù)的特點，體現(xiàn)陰陽互易、剛?cè)嵯酀?jì)、調(diào)和筋骨與練治皆備的中醫(yī)手法特色[2-4]，且易學(xué)易懂，經(jīng)應(yīng)用療效確切，具有較好的推廣應(yīng)用價值。

6.2 基層衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣問題探討

長期以來我國經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展呈現(xiàn)二元化結(jié)構(gòu)。當(dāng)前，我國的社會主要矛盾發(fā)生轉(zhuǎn)變，但區(qū)域間、城鄉(xiāng)間的發(fā)展仍處于不平衡不協(xié)調(diào)狀態(tài)，衛(wèi)生資源主要集中在城市及發(fā)達(dá)地區(qū)；因此，如何切實合理配置衛(wèi)生資源，選擇一批因地因時制宜的適宜技術(shù)向基層推廣應(yīng)用以保障基層群眾健康，對全面建成小康社會、實現(xiàn)“兩個一百年”奮斗目標(biāo)具有十分重要的現(xiàn)實意義。

技術(shù)推廣工作離不開衛(wèi)生行政管理部門、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及科技企業(yè)等多個部門的協(xié)作。對基層醫(yī)務(wù)人員而言，選擇一個有效、適合具體情況的培訓(xùn)方式直接關(guān)系到推廣效果。一項關(guān)于浙江省4個地區(qū)118家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對衛(wèi)生適宜技術(shù)的培訓(xùn)需求的調(diào)查顯示[5]，基層醫(yī)生最期望的培訓(xùn)地點是縣內(nèi)（59.4%），最期望的培訓(xùn)方式是集中面授（41.6%），而最能接受的培訓(xùn)費用是免費（53.5%）。湖南省自1988年開始推廣衛(wèi)生適宜技術(shù)，得出了要加強各部門協(xié)調(diào)工作、將推廣計劃納入國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目、建立健全網(wǎng)絡(luò)等推廣經(jīng)驗。

影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)引進(jìn)和應(yīng)用適宜技術(shù)的因素是多方面的。任建萍等對浙江省余杭區(qū)及諸暨市共1957名縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員推廣適宜技術(shù)情況開展的隨訪調(diào)查顯示，學(xué)歷高的醫(yī)務(wù)人員推廣情況好于學(xué)歷低的，西醫(yī)醫(yī)師技術(shù)推廣情況好于中醫(yī)醫(yī)師。而現(xiàn)行的科技體制和管理機制問題、農(nóng)村衛(wèi)生人才缺乏、信息不靈、宣傳力度不足、醫(yī)院設(shè)備條件差、不同級別醫(yī)院間交流合作機制不健全、資金投入不足、成果轉(zhuǎn)化意識不強等因素也客觀上影響了醫(yī)患雙方對適宜技術(shù)的接受能力和推廣程度[6-7]。目前我國的基層衛(wèi)生適宜技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化研究工作還未成熟，長期以來基層衛(wèi)生適宜技術(shù)的發(fā)展缺乏一個統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)體系的指引，因而適宜技術(shù)發(fā)展還具有一定的盲目性及不規(guī)范性，受到了一定程度的限制。

6.3 基層衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣應(yīng)用展望

由于各個時期、各個地區(qū)的衛(wèi)生狀況差異大，每個地區(qū)都有其特殊性，因此適宜技術(shù)的推廣工作應(yīng)該因時、因地制宜，在充分調(diào)研基礎(chǔ)上征求當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)工作者和群眾的意見選擇合適技術(shù)推廣應(yīng)用。在技術(shù)篩選時，參考不同適宜技術(shù)特點，運用衛(wèi)生技術(shù)評估方法進(jìn)行評估分析后全面考慮領(lǐng)導(dǎo)的重視程度、醫(yī)生的技術(shù)水平、群眾的接受程度、醫(yī)保政策、收費價格等現(xiàn)實因素，選擇合適的適宜技術(shù)。還應(yīng)在政府的支持和引導(dǎo)下，多部門聯(lián)合，確保技術(shù)傳播渠道暢通無阻。政府層面應(yīng)加大宣傳普及力度，制定相應(yīng)的優(yōu)惠政策和激勵配套措施，提升基層衛(wèi)生技術(shù)人員的積極性，提高業(yè)務(wù)能力，促進(jìn)基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展；同時將成熟的適宜技術(shù)納入新型基層醫(yī)療保障制度，切實解決基層群眾“看病難、看病貴”的問題，提升群眾對適宜技術(shù)的接受度和認(rèn)可度。此外，為使我國基層衛(wèi)生適宜技術(shù)獲得長足、全面發(fā)展并造福基層群眾，建立健全一個全面規(guī)范、科學(xué)合理、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)體系并指導(dǎo)推廣應(yīng)用具有十分重大的現(xiàn)實意義。