莊勤

（上海市同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科 上海 200065）

橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RM）是由化學(xué)、物理、毒物等多重要素所致骨骼肌破壞產(chǎn)生肌肉毒性物質(zhì)（肌紅蛋白、肌酸激酶等），引發(fā)器官功能障礙及代謝紊亂臨床綜合征[1]。由高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)所致的橫紋肌受損溶解稱為運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥，以神經(jīng)肌肉缺血為局部表現(xiàn)，深色尿及血中肌細(xì)胞內(nèi)容物含量增高為臨床表征，嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)致橫紋肌溶解癥33～50%并發(fā)急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI）、易出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血及多器官功能障礙癥，進(jìn)而危及生命[2]。AKI為多種病因引起腎功能快速下降臨床綜合征，患者腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然減退，7天內(nèi)血肌酐增至≥1.5倍基礎(chǔ)值，血肌酐絕對(duì)值升高≥0.3mg/dl（26.5umol/l），或尿量＜0.5ml/（kg·h）持續(xù)時(shí)間≥6小時(shí)?；颊咚劳雎矢?，預(yù)后較差[3]。

收集2015年6月—2018年6月我院腎內(nèi)科收治的11例因高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)致橫紋肌溶解并發(fā)急性腎損傷的患者通過(guò)其臨床分析、系統(tǒng)治療和綜合護(hù)理干預(yù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

11例患者，男9例，女2例，年齡15～38歲，平均年齡21.5歲。

1.1 患者均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)

近期有明確高強(qiáng)度劇烈運(yùn)動(dòng)史；無(wú)腎臟基礎(chǔ)疾?。挥袡M紋肌溶解的臨床特點(diǎn)；肌酸激酶（CK）為正常值5倍以上或血（或尿）肌紅蛋白（Mb）升高；排除其他疾病引起CK和Mb升高[4]；診斷AKI；排除其他原因所致AKI。

1.2 發(fā)病特點(diǎn)

青年男性多見(jiàn)；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度大，為長(zhǎng)跑6例、連續(xù)深蹲2例、動(dòng)感單車極速2例、爬山1例等高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后；易在高溫及夏季誘發(fā)。

1.3 臨床表現(xiàn)

開(kāi)始常有惡心嘔吐、胸悶、發(fā)熱等癥狀，并伴隨肌肉酸痛腫脹以雙下肢及腹部多見(jiàn)，多有醬油色尿。也有早期癥狀不典型，誤覺(jué)運(yùn)動(dòng)后疲乏、中暑、胃腸炎等情況；當(dāng)患者病情進(jìn)展為AKI時(shí)，會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、代謝性酸中毒水電解質(zhì)紊亂、少尿或無(wú)尿、血尿素肌酐升高、血容量降低等一系列表現(xiàn)。

2.治療

臥床休息，水化擴(kuò)容，堿化尿液，改善微循環(huán)等。2例因不能糾正的嚴(yán)重高鉀血癥接受血液透析治療，血鉀小于6.0mmol/L停止血透[5]。

3.結(jié)果

9例治愈（治愈標(biāo)準(zhǔn)為尿常規(guī)和腎小球?yàn)V過(guò)率均正常水平），2例接受血液凈化治療，隨訪半年。均未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。

4.護(hù)理干預(yù)內(nèi)容

4.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)評(píng)估病情

密切有效評(píng)估患者神志、呼吸、脈搏、血壓、心率、營(yíng)養(yǎng)、靜脈血栓等情況，記錄24小時(shí)出入量及尿液質(zhì)量變化。了解各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及采取措施落實(shí)情況。橫紋肌溶解損傷會(huì)分解大量代謝產(chǎn)物進(jìn)入細(xì)胞外液，引起酸堿平衡紊亂及高血鉀致心律失?；蛐呐K驟停等危急癥狀。觀察患肢腫脹情況、皮膚張力，有無(wú)瘀斑等，謹(jǐn)防發(fā)生DIC，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。

4.2 疼痛管理

評(píng)估疼痛評(píng)分，疼痛為第五大生命體征需觀察患者疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及能承受范圍。觀察伴隨癥狀有無(wú)惡心嘔吐等。遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，觀察用藥效果，減輕患者疼痛。指導(dǎo)減輕疼痛方法如雙肢脹痛麻木，為減輕體位不適造成疼痛，應(yīng)使肢體處于功能位；疼痛時(shí)深呼吸放松轉(zhuǎn)移注意力；保持環(huán)境安靜舒適；給予安慰減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高痛閾。

4.3 心理干預(yù)

起病突然，患者和家屬對(duì)發(fā)病原因、治療及預(yù)后均缺認(rèn)知，伴肌肉疼痛，尿色發(fā)暗，有的需急行透析，患者會(huì)感到無(wú)助害怕。護(hù)士應(yīng)與患者及家屬溝通，講解本病的疾病治療護(hù)理預(yù)后等知識(shí)，消除恐懼情緒，穩(wěn)定心態(tài)，積極配合。

4.4 輸液護(hù)理

（1）水化擴(kuò)容治療，能快速清除Mb，預(yù)防疾病惡化，尿量保持在200300ml/h，補(bǔ)液過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情，出現(xiàn)胸悶心悸，面色蒼白，呼吸困難等癥狀，立即通知醫(yī)生緊急處理。（2）堿化尿液，強(qiáng)化利尿，迅速改善組織缺氧，防止急性腎衰，有助于糾正酸中毒和高血鉀，監(jiān)測(cè)血和尿PH值。5%碳酸氫鈉劑量偏大時(shí)，會(huì)出現(xiàn)代謝性堿中毒癥狀如水腫、精神癥狀、肌肉疼痛、呼吸減慢、異常疲倦等，需注意觀察。

4.5 預(yù)控感染

需感染可加重RM，延長(zhǎng)腎功能恢復(fù)時(shí)間。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，注意休息充足睡眠，注意保暖預(yù)防感冒，做好飲食衛(wèi)生防腸道感染，加強(qiáng)口腔及皮膚、會(huì)陰護(hù)理。室內(nèi)定期紫外線消毒，加強(qiáng)空氣流通，病室清潔。預(yù)防血流感染。

4.6 血液凈化護(hù)理

有學(xué)者提出，早期腎功能未出現(xiàn)衰竭前行血液凈化是搶救RM成功關(guān)鍵[6]。密切觀察患者血壓心率、心電圖、濾過(guò)量、中心靜脈壓等，監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力不穩(wěn)定的情況。確保體液電解質(zhì)平衡，確保置換液量正確，每小時(shí)準(zhǔn)確量取濾出量。確保血液管路系統(tǒng)通暢。需預(yù)防病人體溫過(guò)低可調(diào)慢過(guò)濾液量等。

4.7 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

以高熱量、優(yōu)質(zhì)高蛋白、低磷高鈣低鉀低鹽、低脂易消化食物為主。少尿或無(wú)尿患者注意控制水分。血鉀增高限制含鉀食物攝入。RM合并AKI使人體呈高分解狀態(tài)，其中脂肪與碳水化合物與比例為1∶2，蛋白質(zhì)為優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚(yú)等。

4.8 預(yù)防宣教

避免突然高強(qiáng)度大運(yùn)動(dòng)量鍛練，在鍛練時(shí)間、強(qiáng)度等方面要循序漸進(jìn)，采取適應(yīng)性訓(xùn)練；避免高溫潮濕、陽(yáng)光直射環(huán)境中行高強(qiáng)度鍛練，如必須執(zhí)行應(yīng)注意在鍛練前中后補(bǔ)充水、電解質(zhì)及維生素，少量多次飲水；加強(qiáng)宣教，如在不利環(huán)境下高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可能對(duì)人體產(chǎn)生不利作用，如出現(xiàn)胸悶惡心嘔吐、肌肉疼痛、異常尿色等癥狀應(yīng)及時(shí)就診，及早治療，以防急性腎損傷發(fā)生[7]。出院后定期門診隨診，每月1次復(fù)查血常規(guī)肝腎功能，隨訪半年。提倡科學(xué)運(yùn)動(dòng)健身，循序漸進(jìn)，適量適度。

5.小結(jié)

總之，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)致橫紋肌溶解依靠典型發(fā)病特點(diǎn)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室確診，能早診斷早治療，一般預(yù)后良好。但嚴(yán)重高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥并發(fā)AKI、DIC及MOD，危及生命。經(jīng)過(guò)入院后積極系統(tǒng)治療及綜合護(hù)理干預(yù)，通過(guò)嚴(yán)密評(píng)估、疼痛及心理和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、輸液及血液凈化護(hù)理、預(yù)控感染及宣教等綜合護(hù)理干預(yù)。9例患者治愈，2例接受血液凈化治療，隨訪期半年，均未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥，且有效提高患者自我疾病認(rèn)知及管理能力，更好體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量。