陸麗

（上海市復旦大學附屬中山醫(yī)院閔行分院 上海 201199）

長期以來，臨床上護理人員關(guān)注對神經(jīng)外科昏迷患者神志瞳孔的觀察、壓瘡的預防、有效地吸痰等方面，對其眼部護理缺乏重視。因昏迷患者缺乏主訴，并且即使出現(xiàn)眼瞼閉合不全，臨床護理上缺乏統(tǒng)一規(guī)范標準，往往達不到預期效果。與此同時目前護理各項質(zhì)控檢查沒有提出以未出現(xiàn)眼部并發(fā)癥作為質(zhì)量考評依據(jù)。因此本文將探討神經(jīng)外科昏迷患者眼瞼閉合不全的護理，指導臨床應用。

1.國內(nèi)外對神外昏迷患者眼瞼閉合不全的護理規(guī)范

關(guān)于昏迷患者的眼部護理國內(nèi)《護理常規(guī)》[1]中僅在昏迷病人一章簡單提及：患者眼瞼不能閉合時，應涂抗生素眼膏加蓋紗布，經(jīng)常保持濕潤和清潔。臨床以常規(guī)中的方法為患者進行護理，發(fā)現(xiàn)根本無法預防眼部并發(fā)癥，甚至發(fā)生了結(jié)膜炎、角膜炎等。在尤振香[2]對ICU眼瞼閉合不全昏迷患者60例進行眼部護理的隨機對照試驗中看到參照組用了凡士林紗布及常規(guī)護理措施后發(fā)生感染例數(shù)為10例，總體護理有效率僅為66.67%。2002年JBI[3]系統(tǒng)評價概括了四個方面的護理干預策略：清潔眼部、防止眼部干燥、促使眼瞼閉合、眼部護理流程。對臨床眼瞼閉合不全的昏迷患者有一定的指導意義。夏敏[4]在對80例重型顱腦損傷患者的眼部護理時基本遵循了JBI護理干預策略，結(jié)果除5例因傷勢過重放棄救治，其余均未發(fā)生角膜感染、穿孔及失明等眼部損傷。但由于作者未采用隨機對照試驗，未進行假設檢驗概率分析，對于結(jié)論缺少可信度。簡靜[5]對眼瞼閉合不全的危重患者180例隨機分組進行對照試驗，實驗組采用眼部護理程序：評估、清潔、保濕、保護。結(jié)果試驗組的并發(fā)癥發(fā)病率（5.55%）低于對照組并發(fā)癥發(fā)病率（30.01%）（P＜0.05）。可見，在臨床可以廣泛運用這一護理程序。Marsden J等[17]文中詳細介紹了重癥患者眼部評估、日常眼部護理、眼部并發(fā)癥預防的各種可行性操作及證據(jù)來源。

2.眼瞼閉合不全的危害

郭偉玲等[6]收集了甲狀腺相關(guān)眼病引起眼瞼閉合不全的160例患者的眼部情況有刺痛、畏光、流淚、視物模糊等不適癥狀，有角膜上皮缺損、角膜潰瘍、視力減退等并發(fā)癥。尹文玲等[7]對腦干出血相關(guān)眼瞼閉合不全的患者38例（40只眼）經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有上瞼閉合不全、暴露性角膜炎：表現(xiàn)為混合性充血的改變；角膜損傷深度的改變；角膜潰瘍面積的改變。病變深度只限于淺層（角膜上皮層）炎性浸潤28例（30只眼），病變達深層（前彈力層、角膜基質(zhì)層）10例（10只眼）。高波等[8]對暴露性角膜炎進行了分類：輕度為角膜及結(jié)膜上皮干燥、粗糙，暴露部位的結(jié)膜充血、肥厚；中度為角膜上皮可出現(xiàn)點狀糜爛；重度為角膜融合成大片的上皮缺損，可伴有新生血管；最嚴重為角膜潰瘍?；杳曰颊哐鄄坎l(fā)癥的嚴重程度要遠遠高于清醒患者。

3.神經(jīng)外科昏迷患者眼瞼閉合不全原因

3.1 眼部機械屏障喪失

3.1.1 機械通氣[4-5]長期正壓通氣影響眼部靜脈回流引起結(jié)膜水腫。

3.1.2 氣管切開 固定帶太緊壓迫頸靜脈回流使眼周組織體液潴留。

3.1.3 鎮(zhèn)靜劑使用[2]干擾眼輪匝肌運動，影響眼瞼閉合。

3.1.4 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的影響 神經(jīng)損傷、面癱、昏迷、顱腦外傷、腫瘤等使眼瞼閉合不全。

3.2 淚液分泌缺乏

眼瞼閉合不全、昏迷患者瞬目運動減少造成淚液過度蒸發(fā)及淚膜的不完整，眼球表面干燥增加局部損傷和感染機會，導致暴露性角膜炎[8]。

3.3 其他

夏敏[4]認為眼部細菌感染大多來源于呼吸道。吸痰使氣道分泌物播散到眼角種植，使眼部感染。

4.護理對策

4.1 眼部評估

Marsden J等[17]提出首接患者和每次交接班時護士都應該進行眼部評估。如眼瞼有無水腫、潰瘍，結(jié)膜有無充血炎癥、裂傷異物，角膜是否渾濁，眼部分泌物的顏色及性狀等[4]。通過和眼科合作可采用角膜照影法[8](需要患者配合)或熒光素鈉染色后使用便攜式裂隙燈檢測角膜病變[13]。眼部評估可以為下一步處理提供信息和依據(jù)[4]。

4.2 眼部清潔

4.2.1 用無菌生理鹽水紗布輕輕擦拭眼瞼及周圍皮膚[9-10]。

4.2.2 簡靜[5]采用清除患者眼部分泌物后給予每4小時清洗眼睛一次。但文中未交代洗眼的方法。

4.2.3 任凌等[11]在他的研究中詳細介紹了眼部沖洗的方法：臥位：仰臥頭稍偏向患側(cè)；溶液：32～37℃的生理鹽水；方法：輕輕分開上下眼瞼，由內(nèi)而外沖洗結(jié)膜囊；時間：1分鐘；注意事項：不可直接沖洗至角膜上，壓力適中。此種方法通過對護士的培訓操作可運用于神外科昏迷患者眼瞼閉合不全的護理。

4.3 促使眼瞼閉合

4.3.1 被動閉眼 尹文玲等[7]將患眼擦干后采用透明敷料貼膜(舒可貼)，將貼膜從鼻上方向顳下方貼于患眼使其完全閉合。作者提出在眼部潰瘍，結(jié)膜充血消退后可改用條狀透明貼膜貼于上下眼瞼，到達被動閉合。李鵬等[16]對全麻術(shù)后患者分了A（3M透明通氣膠布粘貼）、B（NS無菌小紗布覆蓋）、C（人工液滴眼劑）、D（好視力護眼貼敷貼）、E（紅霉素眼膏涂眼+3M透明通氣膠布粘貼）五個干預組和一個對照組（不予任何護理干預）進行不同眼部護理的研究，結(jié)果患者術(shù)中眼瞼閉合不全發(fā)生率依次為：10%、44%、50%、4%、2%、70%（χ2=96.57，P＜0.05）。各組患者結(jié)膜紅腫發(fā)生率依次為：2%、4%、4%、2%、0、16%（χ2=18.58，P＜0.05）

由此可見臨床上對于昏迷伴眼瞼閉合不全的患者要幫助其被動閉合上下眼瞼，留置針薄膜敷貼及3M透明膠布的使用都可以使患者長久保持眼瞼閉合。

4.3.2 眼瞼皮下注氣 采用5ml無菌注射器給予閉合不全患者眼瞼皮下注氣，從近外眥部的上眼瞼皮下緩慢注入2～5ml消毒空氣，直至上眼瞼腫脹使眼裂完全閉合。高波等[8]大膽采用此種方法運用于聽神經(jīng)瘤術(shù)后眼瞼閉合不全的患者，結(jié)果暴露性角膜炎的發(fā)生率低于對照組采用的傳統(tǒng)方法（P＜0.05）。值得臨床探討嘗試。

4.4 防止眼部干燥

4.4.1 傳統(tǒng)的方法 紅霉素或金霉素眼膏涂眼，凡士林紗布覆蓋保護雙眼。高波等[8]根據(jù)奇偶數(shù)分觀察組和對照組對聽神經(jīng)瘤術(shù)后眼瞼閉合不全患者研究發(fā)現(xiàn)采用傳統(tǒng)方法的對照組暴露性角膜炎發(fā)生率為31.8%，觀察組11.36%（P＜0.05）。尤振香[2]在她的研究中也證實傳統(tǒng)的方法眼部并發(fā)癥發(fā)生率高。值得我們思考：將來護理上是否要選擇或?qū)ふ腋踩行У姆椒ā?/p>

4.4.2 貼敷保鮮膜 沈鵬遠等[12]、黃苑玲等[13]在研究中都采用了眼部貼敷保鮮膜法，目的是為患者提供密閉濕潤的環(huán)境，結(jié)果都能有效預防和減少眼部并發(fā)癥的發(fā)生。黃苑玲等[13]認為保鮮膜法操作簡便、價格低廉，無需醫(yī)囑，不影響重癥病人瞳孔的觀察。而沈鵬遠等[12]認為保鮮膜法對眼部觀察不方便，增加了護理工作量，觀察組兩例眼部感染患者是護士在觀察瞳孔后沒有及時更換保鮮膜引起。但沈鵬遠等[12]認為氧氟沙星凝膠無色透明，粘稠度低，使用后不妨礙對眼部觀察，對于經(jīng)常觀察瞳孔情況的腦部疾患較為適用。氧氟沙星凝膠是目前眼科用來治療角膜上皮脫落，角膜炎癥的常用藥物之一[14]。

4.4.3 自制眼罩 劉愛輝等[15]發(fā)揮集體智慧選用食用果凍外包裝、廢棄儲氧面罩松緊帶等材料自制一次性眼罩罩于NS濕潤過的無菌方紗上，使昏迷患者眼部長期保持濕潤。

4.4.4 貼水凝膠敷料 譚東等[9]介紹的水凝膠敷料具有吸濕性聚氨脂凝膠，敷料有低致敏粘貼薄膜，在眼周圍形成密閉濕房，并防止眼淚蒸發(fā)，還起到機械屏障作用。譚東等[9]認為水凝膠敷料可減少顱腦損傷患者眼部并發(fā)癥（P＜0.05），便于瞳孔觀察，應用后無過敏現(xiàn)象，增加患者舒適度，值得臨床推廣運用。

5.小結(jié)

神經(jīng)外科昏迷患者中存在多種削弱眼保護機制的影響因素導致眼瞼閉合不全進而產(chǎn)生眼部并發(fā)癥的可能。因此，此類人群眼部護理的重點在于保護、預防。臨床上要加強觀察評估，認真執(zhí)行眼部護理程序，從而提高此類患者眼部護理質(zhì)量。對于已經(jīng)發(fā)生眼瞼閉合不全的患者護理工作的核心要確保形成眼周“濕房”，同時眼瞼處于閉合狀態(tài)。