張永 吳元赭（通訊作者）

（江蘇南京軍區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科 江蘇 南京 210000）

腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥（abdominal wall endometriosis， AWE）作為一種特殊形式的子宮內(nèi)膜異位癥逐漸受到臨床重視，國外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率在0.03%～0.4%，且主要原因就是剖宮產(chǎn)術(shù)[1]。因此，本文回顧了2011年至2015年收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE的病例，分析其臨床特點(diǎn)，診治方法，探討其預(yù)防措施，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本文回顧了我科2010年10月至2015年10月確診的36例剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE患者。34例患者我院行手術(shù)治療，術(shù)后隨訪5年一人復(fù)發(fā)。所有患者中，平均年齡31.78±4.96歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后平均發(fā)病時(shí)間為22.79±18.10月。

1.2 臨床表現(xiàn)與體征

36例患者中，多數(shù)都有周期性疼痛伴腹部瘢痕處包塊（31/36， 86.11%），非周期性疼痛（2/36， 5.56%），疼痛可能會(huì)放射至腰部或者大腿（2/36， 5.56%），隨著包塊的逐步增大，疼痛進(jìn)行性加重。無疼痛癥狀伴有瘢痕處包快（3/36， 8.33%）。

1.3 輔助檢查

21例患者在本院術(shù)前行B超檢查，檢查結(jié)果均為腹壁切口下方見低回聲區(qū)，界限欠情，內(nèi)部可見細(xì)密光點(diǎn)，B超下病灶的最大直徑平均值為 28.07±26.17mm。

1.4 治療手段

34例行手術(shù)治療，手術(shù)方法：3例患者采取局麻，余31例采取腰硬聯(lián)合麻醉。如切口缺損過大的，采用補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，部分患者考慮術(shù)后傷口缺損滲液多而放置引流條引流，術(shù)后1～2天引流液明顯減少后取出。

2.結(jié)果分析

2.1 病灶分布特點(diǎn)

34例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)：32例為單一病灶（32/34，94.12%），2例為多病灶（2/34，5.88%），18例病變有皮下脂肪累及（18/34，52.94%），5例病變有前鞘累及（5/34，14.71%），13例有肌肉累及（13/34，38.24%），5例有腹膜累及（5/34，14.71%）。剖宮產(chǎn)橫切口有29例，其中病變位于左側(cè)角的為13例（13/29，44.83%），右側(cè)角的12例子為13例（13/29，44.83%），中段的為3例（3/29，10.34%），多處累及1例（1/29，3.45%）。縱切口有7例，病變位于上角的為4例（4/7，57.14%），下角的為2例（2/7，28.57%），中段僅有1例（1/7，14.29%）。

2.2 病灶大小

手術(shù)中發(fā)現(xiàn)34例患者切除的病灶直徑平均為33.08±21.48mm，其中21例與術(shù)前B超測(cè)量相比，所示的體積普遍偏大。

3.討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后的AWE是一種醫(yī)源性的子宮內(nèi)膜異位癥，隨著國內(nèi)剖宮產(chǎn)率的增加，其發(fā)病越來越常見。本單位回顧了近5年來的剖宮產(chǎn)術(shù)后的AWE病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)相關(guān)的AWE的患者都為中青年育齡期女性，絕大多數(shù)的患者在剖宮產(chǎn)術(shù)后的2年左右發(fā)病，且表現(xiàn)為月經(jīng)期的剖宮產(chǎn)切口處的疼痛伴可觸及的包塊，這類病人根據(jù)臨床表現(xiàn)有助于診斷。在輔助檢查方面，B超由于其無創(chuàng)、方便、快捷等特點(diǎn)，成為這類病人的首選。CT，MRI等檢查無顯著的特異性，且費(fèi)用相對(duì)而言較高，因此其實(shí)用價(jià)值不高。在對(duì)術(shù)中病灶的位置特點(diǎn)進(jìn)行分析后，我們發(fā)現(xiàn)病灶最常累及的組織是皮下脂肪，最少累及腹膜，呈現(xiàn)一種外主內(nèi)次的累及特點(diǎn)[1]，我們認(rèn)為在剖宮產(chǎn)的切口上，脂肪層具有厚、表面不平易形成凹陷和腔隙、血供豐富的特點(diǎn)，有利于蛻膜的直接種植，這與目前認(rèn)識(shí)到的AWE的子宮內(nèi)膜直接種植的機(jī)制在根本上是一致的，這也說明，蛻膜在種植過程中，與種植部位和子宮的距離的遠(yuǎn)近并不呈理想中的正相關(guān)性，很可能取決于種植部位的組織特點(diǎn)。此外我們發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)橫切口兩側(cè)角AWE的發(fā)生率遠(yuǎn)高于切口的中段，縱切口上下角的發(fā)生率也遠(yuǎn)高于中段，我們猜測(cè)這可能與切口邊角的隱蔽性的特殊位置有關(guān)，清理污染時(shí)容易忽視。

在臨床工作中如何預(yù)防AWE，chen-chih[2]提出切口各層的細(xì)致沖洗可降低AWE的發(fā)生。當(dāng)然降低AWE的發(fā)生還要規(guī)范剖宮產(chǎn)技術(shù)；嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指證，降低剖宮產(chǎn)率。