陳炳葉

（上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 201501）

壞疽穿孔性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥之一，由于其診斷相對比較容易，且治療方法日趨完善，病死率逐年下降，但切口感染仍是其術(shù)后最常見的併發(fā)癥。針對如何降低及預(yù)防術(shù)后切口的發(fā)生，報道甚少，這也是廣大外科醫(yī)生普遍關(guān)心的問題。我院自2008年9月至2017年12月共收治壞疽穿孔性闌尾炎639例，由于手術(shù)前后采用多種綜合性防治措施，術(shù)后34例發(fā)生切口感染，占5.3%，明顯低于文獻報道的發(fā)生率。現(xiàn)結(jié)合文獻及作者體會，就壞疽穿孔性闌尾炎切口原因及防治體會報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組639例，男407例，女232例；年齡7～83歲，平均36.5歲。發(fā)病至手術(shù)時間12～79小時，平均31.5小時。臨床表現(xiàn)及體征：本組均術(shù)中證實為壞疽穿孔性闌尾炎併發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎；584例術(shù)前合并中、高度發(fā)熱；539例合并嘔吐；15例入院時呈低血壓休克狀態(tài)；本組病例體檢均有下腹部局限性或全腹部壓痛、反跳痛及肌緊張。術(shù)前外周血白細胞計數(shù)在8.4～29.5×109/L之間。術(shù)中腹腔膿液量50～1600毫升不等。

1.2 治療及結(jié)果

本組均行手術(shù)治療。術(shù)前1小時經(jīng)靜脈滴注足量抗生素（一般應(yīng)用頭孢類抗生素和甲硝唑）。對15例中毒性休克病人，術(shù)前積極抗休可治療。切口選擇根據(jù)具體情況而定，一般采用麥氏切口或右下腹經(jīng)腹直肌切口。手術(shù)常規(guī)切除病變闌尾，吸盡腹腔膿液及炎性滲出物，對膿液局限于中下腹腔和（或）盆腔者吸盡膿液后，用紗布吸洗；對全腹腔膿液者吸盡膿液后，用生理鹽水、甲硝唑沖洗。所有病例均用生理鹽水100毫升加入慶大霉素8萬單位留置腹腔。本組265例術(shù)中放置負壓引流管，自切口右側(cè)另戳小口引出體外?？p合腹膜后，在腹膜與肌層、肌層與腱膜、腱膜與皮膚間，分別用生理鹽水及甲硝唑沖洗。術(shù)后選用有效抗生素及必要對癥支持治療。本組無死亡病例。術(shù)后切口感染34例，經(jīng)切開引流、換藥后治愈，無一例併發(fā)腹腔、盆腔膿腫。平均住院率8.6天。

2.討論

2.1 闌尾切除術(shù)是外科的一個小手術(shù)，一般基層醫(yī)院都能開展此類手術(shù)。如果處理不當，術(shù)后切口感染的機會將明顯增加，尤其是壞疽穿孔性闌尾炎，術(shù)后切口感染是最常見的併發(fā)癥，各家報道不一，一般為10-35%。張肇達報告Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口感染率分別為2.2%、14.7%、40%。近年來，筆者對壞疽穿孔性闌尾炎采用多種綜合防治措施，使切口感染率降低到5.3%，明顯低于文獻報道的發(fā)生率。

2.2 壞疽穿孔性闌尾炎術(shù)后切口感染的原因主要受病人自身因素及醫(yī)源性因素的影響。

2.2.1 病人自身因素 病人抵抗力下降（年老體弱、低蛋白血癥、糖尿病及長期接受激素治療者）；闌尾炎的病變程度（闌尾炎已發(fā)生壞疽穿孔者，其術(shù)后切口感染率較單純性闌尾炎明顯增加）；術(shù)前準備及術(shù)后處理不當（手術(shù)前后是否應(yīng)用有效足量抗生素、必要的對癥支持等）。

2.2.2 醫(yī)源性因素 手術(shù)室無菌條件差，器械敷料消毒不嚴，手術(shù)人員無菌觀念不強。

2.3 壞疽穿孔性闌尾炎術(shù)后切口感染的預(yù)防應(yīng)從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個環(huán)節(jié)著手。

2.3.1 術(shù)前 （1）早期診斷及時手術(shù)，是預(yù)防和降低切口感染的關(guān)鍵，闌尾炎的病理改變程度往往與病程呈正比。因此，凡單純性闌尾炎經(jīng)短期治療后，腹痛不減輕，體溫上升，血WBC升高者，必需果斷手術(shù)，以防闌尾化膿穿孔，增加切口感染率。（2）術(shù)前抗生素應(yīng)用，對于預(yù)防和降低切口感染有不可低估的作用，而且研究證明這種方法是合理可靠的⑴。本組病例，均在術(shù)前和（或）術(shù)中給予甲硝唑及二代或三代頭孢菌素靜脈滴注。給藥時間可在術(shù)前1小時，對手術(shù)時間超過1小時者，術(shù)中追加用藥一次，使抗生素在血漿及組織中的濃度迅速達到峰值，對預(yù)防和減少術(shù)后切口感染效果顯著。（3）年老體弱、低蛋白血癥、糖尿病及長期接受激素治療者，術(shù)前應(yīng)進行正確積極治療，增加抵抗力并早期手術(shù)。中毒性休克者，應(yīng)積極抗休克治療。（4）手術(shù)人員思想上要重視，不能把闌尾切除術(shù)看作一種簡單手術(shù)而掉以輕心，同時要加強術(shù)中無菌無創(chuàng)操作意識。

2.3.2 術(shù)中 （1）切口位置選擇恰當，大小合適，要充分暴露術(shù)野。對病程短，腹膜炎體癥輕且局限、消瘦者，采用麥氏切口都能順利完成闌尾切除。（2）切口皮層不游離（腱膜與皮層之間），否則一旦分離面被污染，將是增加感染彌散的因素，操作時盡量不用手指接觸闌尾等組織，以防膿液污染切口。（3）針對不同類型闌尾，選擇不同術(shù)式（順行或逆行闌尾切除）。（4）選擇性應(yīng)用腹腔沖洗。對壞疽穿孔性闌尾炎繼發(fā)腹膜炎病人，術(shù)中是否進行腹腔沖洗，目前仍然存在不少爭議。（5）酌情放置腹腔引流管。術(shù)畢，是否放置引流管，仍有不同看法，因為放置引流管本身有利有弊。有利的一面，可使腹腔殘留膿液、滲出液、壞死組織及時排出體外，從而控制感染擴散。不利的是引流管作為異物引起排異反應(yīng)，且置管后使腹腔與外界相通，易引起逆行感染的缺點。

2.3.3 術(shù)后 （1）抗生素應(yīng)用：對于本組病人，手術(shù)固然重要，但術(shù)后合理應(yīng)用抗生素，直接關(guān)系到病人康復(fù)。我們根據(jù)病人感染輕重及全身狀況，選用氨基糖甙類或頭孢菌素類抗生素加甲硝唑，靜滴3～5天，效果滿意。（2）營養(yǎng)復(fù)蘇：據(jù)報道，在外科術(shù)后病人中營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達35%～50%[2]。（3）另外，術(shù)后注意電解質(zhì)補充、切口局部理療、換藥，鼓勵病人早期下床活動。

2.4 治療

一旦發(fā)現(xiàn)切口感染，應(yīng)積極治療，姑息遷就則延長切口愈合時間，甚至造成經(jīng)久不愈的腹壁竇道。（1）術(shù)后2～3天，發(fā)現(xiàn)切口紅腫，觸痛明顯，則用75%酒精紗布濕敷，6小時更換一次，有望獲得一期愈合。（2）切口感染明顯，則早期拆除部分或全部縫線，徹底清創(chuàng)，清除異物，保證引流通暢，可用3%H2O2沖洗后，放置0.1%～0.2%利凡諾紗條引流。（3）創(chuàng)面肉芽組織水腫，長時間不愈的傷口，常是異物（線結(jié)等）存留所致，應(yīng)盡早清創(chuàng)，高滲鹽水外敷。對肉芽生長較差的創(chuàng)面，局部加用a-糜蛋白酶，對肉芽生長起促進作用。（4）切口感染時應(yīng)給予全身抗生素治療，必要時作血或切口膿液細菌培養(yǎng)加藥敏，選用最敏感抗生素。

總之，壞疽穿孔性闌尾炎術(shù)后切口感染是最常見併發(fā)癥，但預(yù)防是關(guān)鍵，治療要及時，往往能有效降低切口感染率的發(fā)生。