劉西洋 梅浙川(通訊作者)

（1重慶市墊江縣中醫(yī)院 重慶 408300）

（2重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 重慶 408300）

肝硬化是一種常見(jiàn)的由不同病因引起的肝臟的慢性進(jìn)行性彌漫性病變[1]，臨床上可出現(xiàn)肝功損傷及門脈高壓癥，進(jìn)而導(dǎo)致三大并發(fā)癥出現(xiàn)。腹水是肝硬化三大并發(fā)癥中最常見(jiàn)一種，也是臨床住院治療常見(jiàn)原因。目前臨床上如何治療肝硬化腹水仍為臨床研究熱點(diǎn)及難點(diǎn)。同時(shí)隨著人們對(duì)肝硬化腹水認(rèn)識(shí)逐漸深入，新藥物、新技術(shù)在臨床使用經(jīng)驗(yàn)增加，目前對(duì)于肝硬化腹水治療多采用綜合個(gè)體化治療以提高療效。治療方案主要包括：一線方案（基礎(chǔ)治療、利尿）；二線方案（合理應(yīng)用縮血管活性藥物和利水劑；放腹水治療以及補(bǔ)充人血白蛋白；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）；三線方案（腹水濃縮回輸或腎臟替代療法；肝移植）等治療方案。現(xiàn)在筆者對(duì)于肝硬化腹水三線具體治療方案總結(jié)如下。

1.肝硬化腹水一線方案

1.1 基礎(chǔ)治療

1.1.1 病因治療 肝硬化是引起腹水的主要原因，因此針對(duì)肝硬化治療成為腹水治療的基礎(chǔ)。對(duì)于肝硬化治療的主要方案為去除病因。導(dǎo)致肝硬化常見(jiàn)原因包括：病毒、酒精、膽汁淤積、藥物等。酒精性肝硬化患者首先是戒酒；HBV和HCV等導(dǎo)致的肝硬化首先抗病毒治療；藥物引起的肝硬化應(yīng)避免使用肝臟毒性藥物等。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)針對(duì)病因治療可減降低門靜脈壓力，阻止或逆轉(zhuǎn)肝硬化進(jìn)展[2]。

1.1.2 營(yíng)養(yǎng)支持 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)80%～90%肝硬化患者合并不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。肝硬化腹水患者因并存高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)和大量放腹水導(dǎo)致蛋白丟失，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良概率更高。目前對(duì)于肝硬化腹水患者營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，以及肝硬化患者臨床如何補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)仍然比較薄弱。現(xiàn)在有學(xué)者建議肝硬化腹水患者，應(yīng)充分補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)[3]；同時(shí)現(xiàn)在也有研究發(fā)現(xiàn)復(fù)合蛋白營(yíng)養(yǎng)劑能改善乙肝后肝硬化患者的肝功能，減少患者并發(fā)癥發(fā)生[4]；但對(duì)于明顯肝性腦病患者蛋白質(zhì)攝入應(yīng)控制在0.5g/kg/d[5]。

1.1.3 合理限鹽 鈉水儲(chǔ)留是肝硬化腹水形成的病理生理基礎(chǔ)；但臨床上肝硬化腹水患者最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂是低鈉血癥；同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)[6]肝硬化患者發(fā)生低鈉血癥次數(shù)越多，低鈉的程度越重，預(yù)后越差，病死率越高；因此補(bǔ)鈉和限鈉一直存在爭(zhēng)議。我國(guó)2017年肝硬化腹水指南[5]指出應(yīng)當(dāng)適當(dāng)限鈉（80～120mmol/d鈉或4.6～6.9g/d食鹽）。對(duì)于腹水伴有嚴(yán)重低鈉血癥患者是否應(yīng)該補(bǔ)鈉，血鈉低于多少應(yīng)該補(bǔ)充，補(bǔ)鈉速度目前尚無(wú)明確推薦意見(jiàn)。李大軍[7]研究發(fā)現(xiàn)低鈉血癥是預(yù)測(cè)肝硬化腹水患者預(yù)后的重要指標(biāo)；適當(dāng)?shù)难a(bǔ)鈉有利于消除腹水及減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2 規(guī)范使用利尿劑

利尿是肝硬化腹水的重要治療措施，規(guī)范使用利尿劑有助于肝硬化患者預(yù)后。我國(guó)2017年肝硬化腹水診治指南中[5]推薦利尿劑使用為：推薦螺內(nèi)酯起始劑量40～80mg/d，以3～5d遞增40mg，常規(guī)用量上限為100mg/d，最大劑量不超過(guò)400mg/d；呋塞米推薦起始劑量20～40mg/d，3～5d可遞增20～40mg/d，呋塞米常規(guī)用量上限為80mg/d，每日最大劑量為160mg；同時(shí)指出兩藥聯(lián)合使用優(yōu)于單獨(dú)使用。

2.肝硬化腹水二線治療方案

2.1 穿刺放腹水與補(bǔ)充白蛋白

對(duì)于藥物治療反應(yīng)差和頑固性腹水，治療性穿刺放腹水是公認(rèn)的首選方案，也是快速有效的緩解患者腹脹的方法。現(xiàn)在學(xué)者經(jīng)研究證實(shí)穿刺放腹水配合口服利尿劑治療在消除腹水、較少并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間、防治腹水回聚等方面的作用明顯優(yōu)于單獨(dú)利尿劑[8]。但腹腔穿刺大量放液容易出現(xiàn)并發(fā)癥，常見(jiàn)并發(fā)癥為低血容量、腎損傷和腹腔穿刺術(shù)后循環(huán)功能衰竭（PPCD）。因此在臨床上大量放腹水后需要補(bǔ)充膠體擴(kuò)容以降低并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)上述報(bào)道筆者認(rèn)為大量放腹水聯(lián)合輸注白蛋白療效高于其他擴(kuò)容劑，也是治療頑固性腹水有效的方法。在筆者臨床中發(fā)現(xiàn)在肝硬化腹水、特別是頑固型腹水、HRS患者治療中補(bǔ)充人血白蛋白對(duì)于改善肝硬化患者預(yù)后及提高利尿藥物、抗菌藥物治療效果都非常重要。對(duì)于補(bǔ)充白蛋白的量目前存在爭(zhēng)議，國(guó)外指南建議每放1000ml腹水，建議補(bǔ)充6～8g白蛋白[9]；但在我國(guó)肝硬化住院患者多數(shù)病情較重，對(duì)于一次性放腹水不超過(guò)5l或伴有SBP患者，補(bǔ)充人血白蛋白劑量缺乏臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

2.2 合理應(yīng)用縮血管活性藥物和利水劑

2.2.1 利水劑應(yīng)用 利水劑成為肝硬化腹水治療新的希望。因?yàn)楝F(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)利水劑可以促進(jìn)水排泄，而不影響尿鈉排泄；有利于改善肝硬化腹水、稀釋性低鈉血癥以及周圍組織水腫，而不影響腎功能及心功能[10]。常用利水劑藥物為托伐普坦及沙他普坦。有研究發(fā)現(xiàn)短期（30內(nèi)）應(yīng)用托伐普坦治療肝硬化腹水和（或）伴低鈉血癥患者安全有效，且血鈉糾正患者生存率顯著提高[11]。因利水劑有肝損傷副作用，故目前建議在肝硬化腹水合并有嚴(yán)重低鈉血癥時(shí)在監(jiān)測(cè)肝功能基礎(chǔ)上短期使用。

2.2.2 收縮血管活性藥物 難治性腹水的發(fā)生是因?yàn)檠h(huán)功能的進(jìn)行性惡化;同時(shí)內(nèi)臟血管擴(kuò)張是是頑固型腹水或大量放腹水后發(fā)生循環(huán)功能障礙的關(guān)鍵因素。故使用血管收縮藥治療內(nèi)臟血管過(guò)度擴(kuò)張成為肝硬化腹水治療的熱點(diǎn)。如有研究發(fā)現(xiàn)在大量腹腔放液后給予特利加壓素（6～12mg/d）聯(lián)合人血白蛋白（1g.kg-1.d-1）可以有效預(yù)防大量放腹水后循環(huán)功能障礙及肝腎綜合征（HRS）[12]。

2.3 肝硬化腹水避免和慎用藥物

美國(guó)2012年肝硬化腹水新版指南明確建議肝硬化腹水患者慎用作用于RAAS的藥物。因?yàn)橛醒芯堪l(fā)現(xiàn)[13]，動(dòng)脈血壓可評(píng)估肝硬化患者的生存率；抑制血管收縮的藥物可降低血壓，從而導(dǎo)致生存率下降。B-受體阻滯劑一直是預(yù)防靜脈曲張破裂出血最有效藥物之一。然而，此藥物在肝硬化難治性腹水患者中的使用安全性問(wèn)題存在爭(zhēng)議。肝硬化難治性腹水臨床表現(xiàn)為低體循環(huán)血壓，腎灌注減少伴腎小球?yàn)V過(guò)率降低，并逐漸進(jìn)展為II型肝腎綜合征，據(jù)此認(rèn)為使用B-受體阻滯劑可能對(duì)難治性腹水和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者有害；但據(jù)筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)此藥物在不同肝硬化階段治療的風(fēng)險(xiǎn)及獲益比率不同，因此臨床應(yīng)該在肝硬化進(jìn)展不同階段合理使用B-受體阻滯劑。

2.4 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPs）可通過(guò)降低肝竇壓力，增加肝中央靜脈血容量，從而降低門靜脈壓力，達(dá)到長(zhǎng)期控制腹水的作用，避免了反復(fù)腹腔穿刺放腹水引起的低血容量及腎功損害；成為頑固型腹水治療的有效方法之一。但是TIPS后肝性腦病發(fā)生率25%～50%，60歲以上者風(fēng)險(xiǎn)更高。因此行TIPS治療關(guān)鍵在于要嚴(yán)格掌握其禁忌癥及適應(yīng)癥。

3.肝硬化腹水治療三線方案

3.1 自身腹水濃縮腹腔回輸

腹水濃縮回輸綜合了清除腹水及擴(kuò)容兩大治療原則，通?？蓪⒏顾疂饪s至2～6倍，鈉鹽大量被清除，是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)、縮短療程、提高患者生存率的方法、值得臨床推廣和應(yīng)用。

3.2 肝移植

對(duì)于Child C級(jí)肝硬化合并頑固型腹水患者應(yīng)優(yōu)先考慮肝移植。但是由于供體難尋、手術(shù)創(chuàng)傷較大、移植后存在免疫排斥反應(yīng)、治療費(fèi)用高等問(wèn)題，原位肝移植在臨床不能成為常規(guī)治療手段。

總之隨著肝硬化腹水治療研究深入，臨床上越來(lái)越強(qiáng)調(diào)綜合性治療；如一線治療方案與二線治療方案的聯(lián)合治療肝硬化腹水。同時(shí)我們?cè)趶?qiáng)調(diào)綜合性治療時(shí)更應(yīng)該注意規(guī)范性治療；如規(guī)范性補(bǔ)充蛋白，規(guī)范性限鈉及補(bǔ)鈉，規(guī)范性使用利尿劑、血管收縮藥物及利尿藥等。但是腹水作為嚴(yán)重影響肝硬化患者生存及生活質(zhì)量的并發(fā)癥，其處理仍有許多問(wèn)題尚未明確，甚至存在爭(zhēng)議，均亟待進(jìn)一步研究。運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)手段，解決其中的難點(diǎn)和爭(zhēng)議性問(wèn)題，科學(xué)評(píng)價(jià)現(xiàn)有治療方法，建立規(guī)范化、個(gè)體化診療體系，有助于提高肝硬化腹水的診療水平，改善患者預(yù)后。