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偏頭痛為臨床常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛之一，表現(xiàn)為頭部單側(cè)或雙側(cè)周期性疼痛發(fā)作的疾患，在Lancet發(fā)布的致殘疾病中，偏頭痛以14.3%的發(fā)病率在所有疾病中排名第三[1].根據(jù)我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，偏頭痛在我國(guó)18歲～65 歲人口中發(fā)病率約為9.3%[2]。按我國(guó)13億人口基數(shù)計(jì)算，大約1億人發(fā)病。盡管偏頭痛是臨床常見(jiàn)疾病，但其并非簡(jiǎn)單的偏側(cè)頭痛，而是有嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病[3]。而中醫(yī)的描述尚顯不足，如《圣濟(jì)總錄·偏頭痛》[4]曰“偏頭痛之狀，由風(fēng)邪客于陽(yáng)經(jīng)，其經(jīng)偏虛者，邪氣湊于一邊，痛連額角，故謂之偏頭痛也”。其只是提出了疼痛的部位，沒(méi)有明確指出其他的癥狀，另外有很多古籍只描述治療缺乏理論分析，只能從其用藥反推其病因病機(jī)，如王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》[5]中記錄“查患頭痛者無(wú)表證，無(wú)里證，無(wú)氣虛，痰飲等證，忽犯忽好，百方不效，用此方(血府逐瘀湯)一劑而愈”。通過(guò)使用血府逐瘀湯反推其為頭痛血瘀證。故目前診治中，偏頭痛的中醫(yī)系統(tǒng)理論尚不完善，結(jié)合其診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床特點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，參考中醫(yī)古籍及文獻(xiàn)的論述，對(duì)偏頭痛的中醫(yī)辨證進(jìn)行以下剖析，以豐富偏頭痛的中醫(yī)辨治理論。

1 結(jié)合反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)從“風(fēng)”論治

偏頭痛中最常見(jiàn)的是無(wú)先兆偏頭痛，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[3]。A：至少有5次滿足標(biāo)準(zhǔn)B -D的頭痛發(fā)作。B：發(fā)作持續(xù)4 h～72 h( 未經(jīng)治療或治療無(wú)效)。C：頭痛至少具有下列4項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，①偏側(cè)分布；②搏動(dòng)性；③中度或重度疼痛程度；④日?；顒?dòng)導(dǎo)致頭痛加重或頭痛導(dǎo)致日常活動(dòng)受限(如走路或登樓)。D：頭痛發(fā)作時(shí)至少有下列1項(xiàng)，①惡心和(或)嘔吐；②畏光和畏聲。E：無(wú)法用另一種國(guó)際頭痛分類第3版(ICHD -3)的頭痛疾患診斷來(lái)更好地解釋。根據(jù)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，5次以上的中重度單側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性頭痛伴一定癥狀的才可以診斷偏頭痛。說(shuō)明偏頭痛主要特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作，在反復(fù)發(fā)作與“風(fēng)邪”致病相近，巢元方在《諸病源候論·頭面風(fēng)候》[6]云：“頭面風(fēng)者，是體虛，諸陽(yáng)經(jīng)脈為風(fēng)所乘也”。明《普濟(jì)方·頭門》[7]中載：“夫偏頭痛之狀，由風(fēng)邪客于陽(yáng)經(jīng)，其經(jīng)偏虛者，邪氣湊于一邊，痛連額角，故謂之偏頭痛也”。而《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“傷于風(fēng)者，上先受之”。盡管這里所說(shuō)為外感風(fēng)邪，而偏頭痛更多地為內(nèi)風(fēng)，至少可以理解風(fēng)邪易侵犯頭部。在治療上金李皋在《蘭室秘藏》[8]曰：“凡頭痛皆以風(fēng)藥治之者，總其大體而言之也。高巔之上，惟風(fēng)可到”。也體現(xiàn)了風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位之特性。反復(fù)發(fā)作是偏頭痛的主要特點(diǎn)，所以辨證時(shí)注意是頭痛還是頭風(fēng)，一般說(shuō)來(lái)，急性發(fā)作時(shí)是頭痛，而如果是體現(xiàn)疾病本身特點(diǎn)為頭風(fēng)，正如明王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》[9]中說(shuō)：“淺而近者名頭痛，其痛卒然而至，易于解散速安也。深而遠(yuǎn)者為頭風(fēng)，其痛作止不常，愈后遇觸復(fù)發(fā)也。皆當(dāng)驗(yàn)其邪所從來(lái)而治之。世俗治頭痛，不從風(fēng)則從寒，安知其有不一之邪乎”。 發(fā)作期應(yīng)以祛邪為主，而治療頭風(fēng)還應(yīng)配以補(bǔ)虛。如明代張介賓在《景岳全書(shū)》[10]中說(shuō)：“蓋暫痛者，必因邪氣，久病者，必兼元?dú)狻?。而根?jù)其反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)，這里的風(fēng)邪致病多為內(nèi)風(fēng)。金代李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》[11]中說(shuō)：“內(nèi)證頭痛，有時(shí)而作，有時(shí)而止”?？梢?jiàn)其反復(fù)發(fā)作屬于內(nèi)證頭痛。有研究表明在臨床上比較常用的中藥包括天麻、鉤藤等平肝熄風(fēng)藥物和僵蠶、蜈蚣等蟲(chóng)類藥，這些藥物多具搜風(fēng)通絡(luò)、解痙熄風(fēng)之功，從臨床治療角度也佐證了偏頭痛以內(nèi)風(fēng)為主[12 -13]。

2 結(jié)合癥狀多端特點(diǎn)從“痰”論治

臨床中診治偏頭痛多集中到痛，以緩解頭痛為主要臨床目的，殊不知偏頭痛的癥狀是復(fù)雜的，可以不伴有頭痛，也有只發(fā)生先兆?？捎卸虝盒缘?、反復(fù)發(fā)作的偏癱、眩暈、耳鳴、視覺(jué)癥狀、嗜睡等諸多癥狀[14]。正如宋代竇材在《扁鵲心書(shū)》[15]中說(shuō)：“頭風(fēng)之病，證候多端，治得其法者殊少，致為終身痼疾”。《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》記載：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，而腸胃為津液運(yùn)行之通路，其有病者所生者痰飲也。痰病則變化多端，偏頭痛中不同的先兆及伴隨癥狀均可以用痰解釋。如《諸病源候論·痰候》[6]中說(shuō)：“痰者，由水飲停積在胸隔所成。人皆有痰，少者不能為害，多則成患。但胸隔飲漬于五臟，則變令眼痛，亦令目眩頭痛也”。 歷代醫(yī)家對(duì)痰在偏頭痛的治療中也頗為重視，如元朱震亨著《丹溪治法心要》[16]中說(shuō)：“(頭風(fēng))有痰、有熱、有風(fēng)、有血虛。諸家止言偏頭風(fēng)，而不知所屬，故治之多不效”及“(頭痛)多主於痰”，明代醫(yī)家張景岳、劉純、李梴都對(duì)此持有相同看法。明龔?fù)①t在《萬(wàn)病回春》載：“肥人頭痛者，多是氣虛痰濕也……瘦人頭痛者，多是血虛痰火也”[17]。在治療上明代虞摶更有“凡治頭風(fēng)，必以二陳湯加川芎，白芷為主”的觀點(diǎn)，依賴二陳湯以燥濕化痰，理氣和中[18]。這些都體現(xiàn)了“痰”在對(duì)偏頭痛辨治中的重要性。

3 結(jié)合女性多見(jiàn)特點(diǎn)從“肝”論治

無(wú)論是風(fēng)和痰邪致病的偏頭痛，不容忽視的一個(gè)偏頭痛臨床特征是女性多見(jiàn)，資料統(tǒng)計(jì)男女比例為1∶3[19]，特別是在育齡婦女中其發(fā)病率更高，可以發(fā)生在女性月經(jīng)期和非月經(jīng)期，那么女性的生理特點(diǎn)及經(jīng)期的生理特點(diǎn)也是在偏頭痛辨證中需要注意的。清代葉天士提出“女子以肝為先天”理論，強(qiáng)調(diào)了肝在女子中的重要性，《素問(wèn)·上古天真論》中也說(shuō)：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”。這里的太沖脈即為肝脈，因肝藏血，對(duì)女子月經(jīng)有直接影響。宋代許叔微在《普濟(jì)本事方》[20]曰：“婦人患頭風(fēng)者，十居其半，每發(fā)必掉眩，如在車船上，蓋有血虛，肝有風(fēng)邪襲之爾”?！端貑?wèn)·金匱真言論》載：“東風(fēng)生于春，病在肝，俞在頸項(xiàng)……故春氣者，病在頭”，說(shuō)明肝與頸部腧穴及頭疾之間的關(guān)系。民國(guó)張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[21]云：“肝主疏泄，中藏相火(相火生于命門寄于肝膽)，肝虛不能疏泄，相火即不能逍遙流行于周身，以致郁于經(jīng)絡(luò)之間，與氣血凝滯，而作熱作疼”?？梢?jiàn)疼痛與肝之相火有關(guān)，明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》中說(shuō)：“偏頭風(fēng)相火也”[22]。肝不僅藏血，還主疏泄，其對(duì)氣機(jī)的影響，也可導(dǎo)致偏頭痛。而肝藏血和主疏泄又從氣血角度理解偏頭痛，此外從經(jīng)絡(luò)角度看，肝與膽經(jīng)相表里，而在經(jīng)絡(luò)辨證中偏頭痛正屬于少陽(yáng)頭痛。清懷遠(yuǎn)在《古今醫(yī)徹》[23]中說(shuō)：“頭風(fēng)之疾，乃本肝經(jīng)而作”，就是從經(jīng)絡(luò)角度論述的。

4 結(jié)合誘因發(fā)病從“伏邪”論治

伏邪致病理論見(jiàn)于《靈樞·賊風(fēng)》中，其云“此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去。若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去，卒然喜怒不節(jié)，飲食不適，寒溫不時(shí)，腠理閉而不通。其開(kāi)而遇風(fēng)寒，則血?dú)饽Y(jié)，與故邪相襲，則為寒痹。其有熱則汗出，汗出則受風(fēng)，雖不遇賊風(fēng)邪氣，必有因加而發(fā)焉……此亦有故邪留而未發(fā)，因而志有所惡，及有所慕，血?dú)鈨?nèi)亂，兩氣相搏。其所從來(lái)者微，視之不見(jiàn)，聽(tīng)而不聞，故似鬼神”。盡管言賊風(fēng)，但符合偏頭痛的誘發(fā)因素，如情志、飲食等均為偏頭痛的誘發(fā)因素。一些醫(yī)家也提出了中醫(yī)“伏邪”致病理論對(duì)偏頭痛的影響[24]，這為進(jìn)一步研究提供了理論基礎(chǔ)。

盡管目前偏頭痛有多種辨證思路，如經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證、癥狀辨證、致病因素辨證、氣血津液、伏邪致病等辨證都對(duì)偏頭痛的治療有一定指導(dǎo)作用，但是還沒(méi)有比較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，如馬壯壯等[25]統(tǒng)計(jì)近20年偏頭痛相關(guān)辨證文獻(xiàn)135篇，整理辨證情況中醫(yī)證候共計(jì)30證。辨證的不統(tǒng)一嚴(yán)重制約了中醫(yī)治療偏頭痛的應(yīng)用和療效。在閱讀古籍文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)對(duì)偏頭痛的疾病沒(méi)有系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，主要表現(xiàn)為描述不準(zhǔn)確或者只談治療，描述中只能敘述疼痛的部位，對(duì)疼痛性質(zhì)和伴隨癥狀缺乏描述，更多的文獻(xiàn)只談及治療，很多記載很難從描述中認(rèn)識(shí)偏頭痛這種疾??；而辨證是中醫(yī)治療的靈魂，只有結(jié)合偏頭痛的臨床特點(diǎn)進(jìn)行中醫(yī)辨證治療才能更準(zhǔn)確地識(shí)病和治病。